查競春 段振楠

關(guān)鍵字：古巴；巴西；阿根廷；醫(yī)療；改革

一、古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制情況

（一）古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制的成就

古巴政府把醫(yī)療衛(wèi)生作為國家發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域，建立了全民免費(fèi)醫(yī)療制度，逐步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療資源匱乏、分布極不平衡、缺醫(yī)少藥嚴(yán)重等局面，取得了舉世矚目的成就。根據(jù)《2016年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，古巴以人均衛(wèi)生總支出558美元的低投入，實(shí)現(xiàn)了發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)，如古巴人出生期望壽命男性達(dá)77歲、女性達(dá)81歲，新生兒死亡率為0.23%，5歲以下兒童死亡率為0.55%，結(jié)核病發(fā)病率每十萬人9.4名等，這些數(shù)據(jù)均接近或超過美國等高收入國家水平。2015年世界衛(wèi)生組織宣布，古巴成為世界上首個(gè)消除艾滋病毒和梅毒母嬰傳播的國家。

（二）古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制的優(yōu)勢

1.完備的醫(yī)療服務(wù)體系和家庭醫(yī)生制度。古巴醫(yī)療衛(wèi)生保健體系包括三級(jí)：由社區(qū)綜合診所和家庭醫(yī)生診所組成的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由省、市級(jí)醫(yī)院組成的提供專科醫(yī)療服務(wù)的二級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由國家級(jí)醫(yī)院組成的提供疑難和重癥服務(wù)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。建立“家庭醫(yī)生”制度，每位家庭醫(yī)生有一個(gè)診所，所內(nèi)配備一名護(hù)士，共同負(fù)責(zé)120戶或600-700位居民醫(yī)療保健工作。家庭醫(yī)生為其負(fù)責(zé)的家庭和居民建立衛(wèi)生檔案，負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健知識(shí)宣教，協(xié)助解決環(huán)境衛(wèi)生和飲水衛(wèi)生問題。古巴醫(yī)療衛(wèi)生單位達(dá)1.3萬個(gè)，其中包括150余所醫(yī)院和約1.15萬個(gè)家庭醫(yī)生診所。

2.高質(zhì)量的藥品研發(fā)和生產(chǎn)。在藥品供應(yīng)嚴(yán)重短缺的情況下，古巴政府下決心大力發(fā)展草藥產(chǎn)業(yè)和生物制藥行業(yè)，倡導(dǎo)使用從中國引入的中草藥、針灸等傳統(tǒng)療法，在全國建立了169個(gè)“草藥治療中心”，種植常用藥材，減少對(duì)化學(xué)藥品的依賴。通過自主創(chuàng)新，古巴在疫苗、干擾素、降血脂藥物、癌癥化療藥物等方面達(dá)到世界領(lǐng)先地位，已申請(qǐng)1200項(xiàng)世界專利，有能力生產(chǎn)研發(fā)世界領(lǐng)先的新型藥品，如治療肺癌的疫苗、治療糖尿病的新藥等。

3.高水平的醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)和配置。古巴建有14所醫(yī)科大學(xué)，分布在首都和各個(gè)省會(huì)城市，各個(gè)地市都有自己的醫(yī)學(xué)院。政府通過對(duì)入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科設(shè)置、課程設(shè)計(jì)、畢業(yè)分配等事務(wù)的安排，掌控醫(yī)務(wù)人員的結(jié)構(gòu)與分布。醫(yī)科學(xué)生免費(fèi)入學(xué)，畢業(yè)后服從國家安排，到缺醫(yī)少藥的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)服務(wù)兩年。這一政策擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，既促進(jìn)了醫(yī)療資源的地區(qū)間公平，也提高了資源配置的效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年古巴醫(yī)務(wù)工作者已達(dá)26萬余名，其中包括約8萬名醫(yī)生和1.3名家庭醫(yī)生，平均每位醫(yī)生服務(wù)的人口僅為137人，是世界上人均擁有醫(yī)生最多的國家之一。

4.政府包攬的醫(yī)療衛(wèi)生融資體系。古巴將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)劃分為國家、省、市三級(jí)，政府負(fù)責(zé)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，醫(yī)院、診所、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)研究中心等機(jī)構(gòu)的建立，藥品和儀器的采購，以及醫(yī)務(wù)人員、教師和研究人員的工資。從1961年起古巴政府不允許開設(shè)私人診所，將全國的衛(wèi)生資源與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收歸國有，隨后建立了一大批公立醫(yī)院。2012年古巴政府衛(wèi)生支出占全社會(huì)衛(wèi)生總支出的比重高達(dá)94.2%（世界平均水平為57.6%），以政府預(yù)算作為醫(yī)療衛(wèi)生基本融資渠道，保證資金來源，降低了醫(yī)務(wù)人員廉政風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的無序上漲。

（三）古巴醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題與挑戰(zhàn)

一是影響了國家對(duì)經(jīng)濟(jì)等其他部門的建設(shè)投入，正在進(jìn)行的改革也缺乏資金支持。盡管醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人力資源豐富，但是古巴的醫(yī)療設(shè)備、藥品并不充足。古巴的醫(yī)療體系發(fā)展是建立在國家財(cái)政的巨大投入比例之上的，2012年全國衛(wèi)生總支出占GDP的 8.6%,政府衛(wèi)生支出占政府總支出的11.5%（2008年高達(dá)15.5%）。二是由于古巴在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下以統(tǒng)包統(tǒng)攬模式，向醫(yī)療過度傾斜配置資源，缺乏私營經(jīng)濟(jì)的競爭，且醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量遠(yuǎn)超過國民的正常需要，導(dǎo)致醫(yī)院、社區(qū)綜合診所和家庭醫(yī)生診所，普遍存在效率偏低、人浮于事的問題，給國家經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

二、巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制情況

（一）巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制的成就

巴西推行全民統(tǒng)一的醫(yī)療體系，把保障公民健康權(quán)作為各級(jí)政府的重要責(zé)任。全民統(tǒng)一醫(yī)療體系的主要特征是“免費(fèi)、平等、普遍享有”，由政府為全體公民提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。2016年巴西有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)，如巴西出生期望壽命男性達(dá)71歲、女性達(dá)79歲，新生兒死亡率0.89%，5歲以下兒童死亡率1.6%，結(jié)核病發(fā)病率每十萬人44名，均優(yōu)于中高收入國家平均水平（71歲、1.9%、2.3%、110名）。

（二）巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制的優(yōu)勢

1.統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生體系。巴西建立了集醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)合一”的衛(wèi)生行政管理體制，將醫(yī)療保障制度的建立、醫(yī)療服務(wù)體系的完善、醫(yī)藥生產(chǎn)提供和監(jiān)督體系的改革作為一個(gè)整體，同步推進(jìn)。根據(jù)聯(lián)邦憲法，聯(lián)邦、州和市三級(jí)政府共同承擔(dān)保障公民健康的責(zé)任。衛(wèi)生部將其管理的5000多所醫(yī)院移交給地方管理，通過分權(quán)，將權(quán)力與責(zé)任在三級(jí)政府之間重新分配；通過權(quán)力下放，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，確保公民能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。

2.完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。巴西的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)包括初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、急救點(diǎn)四級(jí)。初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)主要提供首診、轉(zhuǎn)診和預(yù)防保健等服務(wù)。巴西實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，家庭醫(yī)生在上述機(jī)構(gòu)中向轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，病人轉(zhuǎn)診必須經(jīng)過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)介。公立醫(yī)院是巴西統(tǒng)一醫(yī)療體系的支柱，占所有醫(yī)院的53%，主要承擔(dān)接受轉(zhuǎn)診病人、國家醫(yī)學(xué)科研任務(wù)和教育等職責(zé)。私立醫(yī)院占所有醫(yī)院的47%，主要分為兩類：一類是承擔(dān)一定公共醫(yī)療服務(wù)的“半公立醫(yī)院”，另一類是不向公眾免費(fèi)提供服務(wù)，也不享受政府有關(guān)優(yōu)惠政策的“純私立醫(yī)院”。急救點(diǎn)由聯(lián)邦政府按照人口規(guī)模設(shè)定，由市醫(yī)療協(xié)調(diào)中心負(fù)責(zé)急救點(diǎn)的日常管理和協(xié)調(diào)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生體系的籌資管理。巴西實(shí)行以稅收為基礎(chǔ)的衛(wèi)生籌資機(jī)制，籌資來源包括企業(yè)所得稅、消費(fèi)稅、營業(yè)稅以及部分人群交納的社會(huì)保險(xiǎn)稅等。巴西《預(yù)算指導(dǎo)法》規(guī)定，衛(wèi)生預(yù)算增長速度不得低于GDP的增長速度，聯(lián)邦、州和市級(jí)政府財(cái)政預(yù)算中，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分別不少于15%、12%和15%。為承擔(dān)好各級(jí)政府衛(wèi)生職責(zé)，聯(lián)邦政府和州政府主要通過三種方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付：一是按照一定標(biāo)準(zhǔn)，定期通過國家健康基金向州和市健康基金撥款；二是直接付款給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，包括公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和簽訂特殊合同的私立機(jī)構(gòu)；三是就某些特殊項(xiàng)目與州、市屬機(jī)構(gòu)或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等訂立特別合同，按合同支付款項(xiàng)。根據(jù)《2016年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》，2014年巴西衛(wèi)生總支出占GDP的比重高達(dá)8.3%，政府衛(wèi)生支出占全社會(huì)衛(wèi)生支出的47.5%，政府衛(wèi)生支出占政府總支出約7.9%，人均衛(wèi)生總支出1318美元。

4.基本藥物供應(yīng)。巴西確定了189種基本藥物向民眾免費(fèi)提供，主要包括高血壓、糖尿病、哮喘等常見疾病所需藥品，年人均所需經(jīng)費(fèi)約10雷亞爾（約5美元），其中聯(lián)邦政府承擔(dān)5.1雷亞爾，其余部分由州、市政府負(fù)責(zé)。藥品采購由各市負(fù)責(zé)。同時(shí)，巴西確定罕見病藥物79種，經(jīng)過集中采購后價(jià)格下降到市場價(jià)格的一半左右。近年來，巴西推出“公民藥店計(jì)劃”，對(duì)于一些規(guī)定范圍內(nèi)的藥品由全國8萬個(gè)藥店供應(yīng)，所需費(fèi)用的10%由個(gè)人支付，政府承擔(dān)90%，高血壓、糖尿病和哮喘所需藥品則免費(fèi)供應(yīng)。

（三）巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題與挑戰(zhàn)

一是資源不平等狀況依然嚴(yán)峻，如在里約熱內(nèi)盧州每1萬人中有40.9位醫(yī)生，東北部馬蘭豪州只有7.1位，約700座城市在2013年連一位醫(yī)生都沒有，居民就醫(yī)困難。二是全民免費(fèi)醫(yī)療造成醫(yī)療支出巨大，加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，由于對(duì)部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助不足，已導(dǎo)致其運(yùn)作困難。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍人滿為患，就診等待時(shí)間很長，手術(shù)則需要更長時(shí)間的預(yù)約。三是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)營效率亦有待進(jìn)一步提升。

三、阿根廷醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制情況

（一）阿根廷醫(yī)療衛(wèi)生體制的成就

阿根廷自20世紀(jì)90年代開始推行醫(yī)療制度改革，改革的主要目標(biāo)是人人能公平享受高質(zhì)量、高效率的衛(wèi)生服務(wù)，重點(diǎn)是提高衛(wèi)生保健的普及率、質(zhì)量和效率，特別是關(guān)注貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)公平性問題；發(fā)展私立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，促進(jìn)公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部競爭，和與私立醫(yī)療服務(wù)之間的競爭；重新梳理聯(lián)邦政府職責(zé)，將中央的部分職責(zé)下放到23個(gè)省市，給予其高度的自治權(quán)利。阿根廷醫(yī)療改革成效顯著，其人口期望壽命男性為74歲、女性為80歲，5歲以下兒童死亡率1.04 %，新生兒死亡率0.59%，結(jié)核病發(fā)病率每十萬人24名，均優(yōu)于巴西。

（二）阿根廷醫(yī)療衛(wèi)生體制的優(yōu)勢

1.建立相對(duì)完善的醫(yī)療保障制度。阿根廷的醫(yī)療保障制度分成三個(gè)部分：全民免費(fèi)醫(yī)療制度、行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。全民免費(fèi)醫(yī)療制度主要由公立醫(yī)院向全民提供免費(fèi)服務(wù)，經(jīng)常獲得免費(fèi)服務(wù)的貧困和極貧困、無工作等人員約占全國總?cè)丝诘?8%。行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度類似于我國的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，帶有一定的強(qiáng)制性，覆蓋約45%的人口，所需資金主要來源于雇主和個(gè)人。目前執(zhí)行的總稅率為7.5%，其中工人3%，雇主4.5%。行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照行業(yè)和部門設(shè)置，并實(shí)行單獨(dú)管理。以行業(yè)協(xié)會(huì)與公立醫(yī)院或私立醫(yī)院簽訂合同的方式，向參保人員提供近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要面向中高收入階層，覆蓋全國約7%的人口，所需保險(xiǎn)費(fèi)用主要來源于個(gè)人。政府鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展，給予其稅收政策優(yōu)惠，雇主和個(gè)人購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用均可從稅前列支。

2.建立公私并重的醫(yī)療服務(wù)體系。阿根廷的醫(yī)療服務(wù)體系主要由公立和私立兩部分組成，全國范圍內(nèi)約有58萬名醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員。公立醫(yī)療體系：阿根廷共有1萬余所公立醫(yī)院，其中約2000所提供住院服務(wù)，約8000所只提供門診服務(wù)。公立醫(yī)院面向全體國民開放，運(yùn)營管理費(fèi)用主要來源于省政府撥款。私立醫(yī)療體系：阿根廷支持和鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)療體系，向全民提供多樣化、高端式的醫(yī)療服務(wù)。總體而言，私立醫(yī)院服務(wù)態(tài)度更好，病人選擇自主性大，等候時(shí)間短。行業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司與私立醫(yī)院簽訂合同，向參保人提供服務(wù)。全國已有1萬余所私立醫(yī)院，其中約3000所提供住院服務(wù)，約7000所主要提供門診服務(wù)。

3.通過公立醫(yī)療系統(tǒng)向民眾提供免費(fèi)藥品。政府按照“中央采購門診藥品、省級(jí)采購住院藥品”的原則要求，通過公立醫(yī)療系統(tǒng)向民眾提供免費(fèi)藥品。免費(fèi)門診藥品：衛(wèi)生部和省衛(wèi)生部門共同確定約100種門診常用藥品清單，由衛(wèi)生部采取公開招標(biāo)的方式集中采購。這些藥品大體滿足公民約80%的門診用藥需求，其余門診用藥由省級(jí)采購或由患者自行采購補(bǔ)齊。免費(fèi)住院藥品：由各省自行采購住院藥品向公民免費(fèi)提供，其范圍平均涵蓋350種左右?？偟陌l(fā)展趨勢是，由各省聯(lián)合集中采購這些藥品，一些采購不到的藥品，則可由醫(yī)院自行采購。

4.醫(yī)療衛(wèi)生籌資情況。阿根廷的財(cái)政體制分為中央政府、省政府和市政府三級(jí)財(cái)政，各級(jí)財(cái)政相對(duì)獨(dú)立，都有各自的收入來源和支出項(xiàng)目。中央、省和市級(jí)政府均舉辦衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但衛(wèi)生支出責(zé)任主要集中在中央和省級(jí)政府，中央和省級(jí)政府除了為自身舉辦的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供經(jīng)費(fèi)保障外，還通過轉(zhuǎn)移支付制度支持市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。如2006年阿根廷中央財(cái)政衛(wèi)生支出約占整個(gè)政府衛(wèi)生支出的50%，布宜諾斯艾利斯自治市和省政府的衛(wèi)生支出約占整個(gè)政府衛(wèi)生支出的45%，其他市政府約占5%。

（三）阿根廷醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題與挑戰(zhàn)

阿根廷的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障制度較好地發(fā)揮了政府作用，但仍普遍存在效率較低、醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量不高等問題。此外，由于政府衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)過重，近年來阿根廷政府已通過各種方式削減衛(wèi)生支出，2012年全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為6.8%（2004年為9.6%），人均衛(wèi)生總費(fèi)用994美元（2004年為1274美元）。地區(qū)間醫(yī)生收入差別較大，矛盾突出，如2016年布宜諾斯艾利斯自治市的公立醫(yī)院和健康專家開展了十次抗議罷工行動(dòng)，要求政府為其提供更好的工作條件并增長40%的工資。

四、對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示

近年來，我國加大力度推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不斷增加政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但看病難、看病貴的情況依然存在，古巴等三個(gè)拉丁美洲國家的醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制，對(duì)我國有三方面啟示：

（一）促進(jìn)政府進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)職能

無論是實(shí)行社會(huì)主義制度的古巴，還是實(shí)行資本主義制度的阿根廷、巴西，在衛(wèi)生服務(wù)方面，都強(qiáng)調(diào)要惠及全體國民，盡量實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)全覆蓋、均等化。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生成就與其醫(yī)療體制的全民性密不可分。該國全部衛(wèi)生資源與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都為國有，所有醫(yī)療衛(wèi)生人員都是政府雇員。聯(lián)合診所和家庭醫(yī)生制度，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠普遍獲得。14個(gè)省都建有醫(yī)科大學(xué)，確保了醫(yī)療教學(xué)資源地域分配平等和醫(yī)療衛(wèi)生人員供應(yīng)充足。阿根廷、巴西經(jīng)過改革，私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比有所上升，更好地滿足了國民多樣化、個(gè)性化醫(yī)療需求，主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)多方參與提供服務(wù)，政府在基本醫(yī)療體系中依舊占據(jù)主導(dǎo)地位。

黨的十九大報(bào)告提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。我國在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面的短板還比較明顯，如看病難、看病貴等現(xiàn)象還普遍存在，這和政府的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)“缺位”有關(guān)。我們應(yīng)當(dāng)以人民為中心、以問題為導(dǎo)向，深刻分析醫(yī)療體制存在的問題，將政府的醫(yī)療衛(wèi)生職能重心轉(zhuǎn)移到研究和建立科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生體系上來，通過科學(xué)合理地調(diào)整機(jī)構(gòu)職能，完善醫(yī)療衛(wèi)生方面的職能配置，推動(dòng)政府履行好為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等職責(zé)。

（二）促進(jìn)市場和社會(huì)力量參與提供公共服務(wù)

政府過于包攬醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)會(huì)帶來不良后果，如財(cái)政支出占比過高、人才資源效益發(fā)揮不充分、市場和社會(huì)活力不足等。巴西、阿根廷實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，不僅醫(yī)療支出巨大，還存在機(jī)構(gòu)管理運(yùn)營效率不高，服務(wù)水平不佳等缺陷。實(shí)行政府統(tǒng)包統(tǒng)攬模式的古巴這方面問題更為突出。在醫(yī)療方面古巴國家投入過大，根據(jù)《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2012年古巴政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的94.2%，2013年每萬人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生人員173.5名，配置病床多達(dá)66.8張，人浮于事、效率偏低的問題也就難以避免。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向看，引入競爭機(jī)制，實(shí)現(xiàn)適度社會(huì)化是一種必然趨勢，但要分清政府應(yīng)該包攬的和放開的領(lǐng)域，實(shí)行部分而不是全部公共服務(wù)職能的社會(huì)轉(zhuǎn)移。對(duì)公立醫(yī)院，政府應(yīng)該花力氣辦好，保持其非營利性；在政府直接舉辦公立醫(yī)院的同時(shí)，可支持社會(huì)力量通過舉辦非營利機(jī)構(gòu)等方式，參與提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)療資源過于集中的地域，可以選擇部分公立醫(yī)院改制為高端或特色醫(yī)院。

（三）促進(jìn)政府改進(jìn)公共服務(wù)管理方式

古巴等三個(gè)國家對(duì)中央、省、市三級(jí)政府在衛(wèi)生服務(wù)權(quán)責(zé)上界定比較清晰。在服務(wù)提供方面，三個(gè)國家都偏重由基層政府作為提供者，國家和省不直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。巴西、阿根廷分別將管理的5000多所和300余所醫(yī)院移交給地方管理。另外，三個(gè)國家的初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都立足于解決民眾大多數(shù)常見病問題，大中型公立醫(yī)院和?？漆t(yī)院解決少部分的醫(yī)療需求，并且在實(shí)踐中都嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療的做法。在初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，家庭醫(yī)生“守門”以及基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，是引導(dǎo)群眾有序理性就醫(yī)，集約衛(wèi)生資源的有效途徑。

我們的政府職能部門在不該管、管不好的事情上插手太多，而在事中事后監(jiān)管和評(píng)估上又著力不夠。應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理方式，通過編制并細(xì)化權(quán)責(zé)清單，明晰每個(gè)職能部門、每個(gè)崗位的權(quán)責(zé)，給權(quán)力劃定邊界，有效解決政府“越位”問題，避免權(quán)力濫用和自由裁量權(quán)過大。此外，應(yīng)著力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“放管服”改革，持續(xù)簡政放權(quán)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)；強(qiáng)化事中事后監(jiān)管，探索監(jiān)管方式創(chuàng)新，完善對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)估。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制機(jī)制在全面建設(shè)小康社會(huì)的歷史進(jìn)程中起著重要的“調(diào)節(jié)器”作用。近年來，古巴等三國政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革中注意從社會(huì)整體利益出發(fā)，在促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治發(fā)展方面取得了明顯的進(jìn)展和成功的經(jīng)驗(yàn)，值得我們學(xué)習(xí)。我們更應(yīng)該取長補(bǔ)短，以成功避開“拉美陷阱”，使我們國家的公共服務(wù)管理體制機(jī)制與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有效適應(yīng)，為實(shí)現(xiàn)人民對(duì)美好生活的向往提供支持保障。