童 芳 龔 璇 劉小亮 解傳濱 黃玉榮* 曲寶林

腹膜后淋巴結(jié)是中晚期消化道及盆腔惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，此時腫瘤已侵入周圍組織器官，其治療難度大，手術(shù)切除成功率低[1]。射波刀(美國ACCURAY公司)是首個獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food Drug Administration，F(xiàn)DA)認(rèn)證的可以治療全身各部位動態(tài)腫瘤的放射外科治療設(shè)備[2]。對于腹膜后淋巴結(jié)這種軟組織需要預(yù)先在腫瘤內(nèi)植入金標(biāo)作為射波刀治療時的靶區(qū)定位引導(dǎo)標(biāo)記，是保證體部腫瘤射波刀治療高度精確的一個關(guān)鍵性技術(shù)操作，CT定位加數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀引導(dǎo)下金標(biāo)植入雖然定位準(zhǔn)確、安全可靠、操作簡便，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥[3-5]。本研究對52例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者施行CT引導(dǎo)下氟尿嘧啶植入劑瘤內(nèi)、瘤旁植入控制術(shù)中的出血率、金標(biāo)失用率以及針道種植轉(zhuǎn)移率的可行性、方法與近期療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2018年10月原解放軍總醫(yī)院收治的52例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者資料，其中男性31例(占59.6%)，女性21例(占40.4%)；年齡36～81歲，中位年齡56歲。52例患者中肝癌術(shù)后24例，宮頸癌術(shù)后7例，結(jié)腸癌術(shù)后4例，胃癌術(shù)后4例，膽囊癌術(shù)后3例，其余腫瘤10例。在52例患者體內(nèi)共植入74顆金標(biāo)，每例患者最少植入1顆，最多植入4顆。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①MRI、增強CT或PET/CT顯示腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，病灶為多發(fā)或單發(fā)；②原發(fā)腫瘤經(jīng)病理證實或符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為惡性腫瘤，且原發(fā)灶經(jīng)過手術(shù)切除或放化療后，控制良好；③凝血功能正常，白細胞≥3×109/L，血小板≥100×109/L，血紅蛋白≥90 g/L；④無重要臟器功能障礙。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肝腎肺功能不全者；②大量胸腔積液或腹腔積液；③一般情況極差或惡液質(zhì)；④腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.3 儀器與材料

采用大孔徑CT模擬定位機(德國Siemens公司)；3D數(shù)控立體定位儀[元亨同基醫(yī)療器械(北京)有限公司]；1815、1810PTC—DT型引流套管穿刺針(日本八光公司)。金屬追蹤示物(金標(biāo)，美國CIVIC公司)由純度為99.9%的黃金制成，圓柱體，直徑0.8 mm，長度5 mm。氟尿嘧啶植入劑(中人氟安)批號:20010826，

10 0 mg/瓶(蕪湖中人科技有限公司)。

1.4 手術(shù)植入方法

患者在入院確定擬行射波刀治療后，完成常規(guī)術(shù)前檢查，包括體檢、生化、出凝血功能及心肺腎功能等檢查。所有病例均采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT引導(dǎo)定位、數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀引導(dǎo)下進行穿刺操作。按需要擺體位，根據(jù)腫瘤大小、數(shù)量及部位，選定皮膚進針點并標(biāo)記。通過數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀確定進針方向、角度及進針深度后，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因4～8 ml進行局部浸潤麻醉，金標(biāo)置于氟尿嘧啶植入劑管腔內(nèi)備用，于預(yù)定皮膚穿刺點以18 G穿刺針穿刺，經(jīng)CT證實穿刺針達到瘤體或瘤體附近預(yù)定部位后，拔出針芯，觀察確定無血液或體液從套管針內(nèi)腔溢出后，將氟尿嘧啶植入劑與金標(biāo)一同從套管針尾端送入套管針內(nèi)腔，并用針芯將金標(biāo)、氟尿嘧啶植入劑沿套管針內(nèi)腔向前推出至套管針前端的預(yù)定部位組織內(nèi)。金標(biāo)植入完后，拔出PTC穿刺針，再經(jīng)CT掃描證實金標(biāo)位于預(yù)定部位，且無出血或無氣胸等并發(fā)癥后，用無菌敷料包扎皮膚穿刺針口，術(shù)畢。

術(shù)后予止血、預(yù)防感染、對癥及必要時使用心電監(jiān)護等處理。由高年資主任醫(yī)師完成植入手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

金標(biāo)植入術(shù)結(jié)束后，觀察沿針道的出血情況，統(tǒng)計出血率。治療過程中，統(tǒng)計金標(biāo)的使用數(shù)量，計算出金標(biāo)的失用率。金標(biāo)棄用是指追蹤時由于金標(biāo)位置發(fā)生偏移等原因無法使用這些金標(biāo)。治療后1個月復(fù)查，通過影像學(xué)檢查腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移(NTS)率。

2 結(jié)果

2.1 出血率

氟尿嘧啶植入劑藥粒從穿刺針中推入到針道中，從物理角度避免了術(shù)畢拔針過程中的虹吸力。通過觀察，52例患者植入金標(biāo)后均未發(fā)生出血現(xiàn)象，出血率為零，提示氟尿嘧啶植入劑藥粒防止出血有顯著作用。

2.2 金標(biāo)失用率

在射波刀治療中52例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者分別使用1顆、2顆金標(biāo)追蹤的數(shù)量。52例患者共用74顆金標(biāo)，其中4顆金標(biāo)因移位導(dǎo)致棄用，棄用率為5.4%。氟尿嘧啶植入劑藥粒將金標(biāo)和穿刺針芯阻隔開，從物理角度避免了術(shù)畢拔針過程中的虹吸力將金標(biāo)拉回針道，從而降低了金標(biāo)移位的概率。

2.3 腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移率

放射治療結(jié)束后1月復(fù)查，52例患者經(jīng)MRI復(fù)查，影像學(xué)檢查顯示未見腫瘤針道轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著腫瘤治療水平的提高，患者生存期延長，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率有相對增高的趨勢。增大的淋巴結(jié)可以壓迫、侵犯椎旁神經(jīng)叢或神經(jīng)根引起相應(yīng)的臨床癥狀，尤其是劇烈的腰背疼痛發(fā)生率較高。腹膜后淋巴結(jié)通過射波刀治療，可以在很小范圍內(nèi)給予腫瘤大劑量照射，同時實現(xiàn)腫瘤邊緣劑量的迅速跌落，從而保證了對危及器官的保護[6]。射波刀系統(tǒng)配備了獨特的金標(biāo)追蹤系統(tǒng)，通過對金標(biāo)的追蹤實現(xiàn)對腫瘤的追蹤[7]。治療前需要在腫瘤內(nèi)或腫瘤旁植入金屬標(biāo)記物，金標(biāo)植入是射波刀治療的先導(dǎo)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，決定著治療的精確度和安全系數(shù)[8]。金標(biāo)植入通常在CT引導(dǎo)下，通過18 G活檢穿刺針植入，因此金標(biāo)植入也存在與活檢穿刺一樣的出血風(fēng)險。本研究是把氟尿嘧啶植入劑藥粒和金標(biāo)一同植入，目的是降低出血風(fēng)險、降低金標(biāo)移位概率和發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

腹部出血主要與穿刺針道少量出血、術(shù)后患者情緒激動以及活動量過大有關(guān)。穿刺均由高年資主任醫(yī)師操作保證了穿刺的高水平，同時在患者整個住院期間予以護理干預(yù)，包括術(shù)前、術(shù)中心理護理，術(shù)后健康宣教等。在操作時，按照金標(biāo)位于針前面針尖位置，氟尿嘧啶植入劑在后的順序放置。通過觀察發(fā)現(xiàn)，氟尿嘧啶植入劑可以對針道有阻塞作用，避免了因針道負壓和虹吸作用引起的出血，具有顯著的控制作用。

種植轉(zhuǎn)移是各類穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而動物和離體標(biāo)本的實驗研究證實了腫瘤穿刺確實可引起局部惡性細胞的種植。一定要選擇合適的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免反復(fù)穿刺。氟尿嘧啶植入劑屬于一種緩釋劑，主要通過高分子骨痂及膜層技術(shù)進行控制，氟尿嘧啶植入劑被植入體內(nèi)后將藥粒逐層滲透入體液中，微囊中的藥物可以在短時間內(nèi)釋放較高的藥物濃度，并在藥物濃度梯度的作用下，藥物形成穩(wěn)定的釋放速度逐層向膜外擴散[9]。羅云明等[10]報道，氟尿嘧啶植入劑已被用于包括胃癌在內(nèi)的其他腹部腫瘤術(shù)中，目的是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險。同時，氟尿嘧啶植入劑藥粒將金標(biāo)和穿刺針芯阻隔開，從物理角度避免了術(shù)畢拔針過程中的虹吸力將金標(biāo)拉回針道，從而防止金標(biāo)移位。適量轉(zhuǎn)移的氟尿嘧啶血藥濃度也有利于控制針道種植幾率。徐慧軍等[12]統(tǒng)計肝臟腫瘤射波刀治療中金標(biāo)的棄用率為8.3%，氟尿嘧啶植入劑有效地降低了金標(biāo)失用率。

通過對52例腹膜后轉(zhuǎn)移瘤射波刀治療中金標(biāo)聯(lián)合氟尿嘧啶植入術(shù)臨床效果觀察，按照金標(biāo)在前、氟尿嘧啶植入劑在后的順序，可以很好地控制針道引起的出血，金標(biāo)失用率較低。同時，可以發(fā)揮氟尿嘧啶植入劑的作用，降低種植轉(zhuǎn)移的概率。