薛 雯，楊柳茵，范 麗，馮思儀，林珍珍，彭雄強(qiáng)，張建興

(廣東省中醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510120)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1-2]，且其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。超聲檢查是鑒別診斷乳腺良惡性病變的首選檢查方法之一[3]，主要根據(jù)乳腺病變的形態(tài)學(xué)特征鑒別其良惡性，但二者聲像圖特征存在較多重疊，故鑒別困難。研究[4-6]表明，乳腺病變的血流特征對(duì)鑒別良惡性病變有一定價(jià)值。乳腺腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移均與血管生成密切相關(guān)[7]。惡性腫瘤的新生血管發(fā)育不成熟，存在結(jié)構(gòu)缺陷，如管壁薄、基底膜不完整、缺乏平滑肌、血管擴(kuò)張及空間分布不規(guī)則等[8]，且血管豐富程度明顯高于良性腫瘤。超微血管成像(superb microvascular imaging, SMI)通過(guò)自適應(yīng)計(jì)算方法區(qū)分低速血流多普勒信號(hào)與組織移動(dòng)產(chǎn)生的信號(hào)，能夠顯示低速血流[9]。本文觀察并比較CDFI和SMI顯示乳腺病變的血管形態(tài)分布特征，旨在探討SMI技術(shù)鑒別乳腺良惡性病變的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—7月于我院就診的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2天內(nèi)接受常規(guī)二維超聲、CDFI及SMI檢查；②乳腺病灶經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢，取得病理結(jié)果；③檢查前均未經(jīng)放化療；④病灶最大徑<50 mm。最終納入281例患者，均為女性。其中良性組195例，年齡17～67歲，中位年齡38歲；病灶單發(fā)177例，多發(fā)18例；惡性組86例，年齡28～87歲，中位年齡52歲，病灶單發(fā)85例，多發(fā)1例。多發(fā)同質(zhì)病灶以其中最大者入組。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，14L5高頻線陣探頭，頻率14 MHz，配備SMI軟件。由2名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的乳腺超聲醫(yī)師對(duì)病灶的超聲圖像進(jìn)行評(píng)估，記錄乳腺病灶的位置、大小、形態(tài)、方位、邊緣、回聲模式、后方回聲特征及有無(wú)鈣化等，并根據(jù)病灶二維超聲特征進(jìn)行乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system， BI-RADS)分類。觀察乳腺病灶的CDFI和SMI圖像，分析乳腺病灶的血供及血管形態(tài)分布特征。采用Adler半定量分級(jí)法[10]對(duì)病灶血管進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，病灶內(nèi)及邊緣無(wú)血流信號(hào)；1級(jí)，少量血流，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流或短棒狀血流信號(hào)；2級(jí)，中量血流，即3～4個(gè)點(diǎn)狀或1條長(zhǎng)條血流，其長(zhǎng)度接近或超過(guò)病灶半徑；3級(jí)，多量血流，5個(gè)及以上點(diǎn)狀或2條重要血管。參考Xiao等[4]的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分血管形態(tài)特征：乏血管型，病灶內(nèi)未探及血流信號(hào)，或僅為星點(diǎn)狀血流信號(hào)；線性或曲線型，病變內(nèi)可見單條或數(shù)條無(wú)交叉的直或微彎血管，血管走行自然，管徑粗細(xì)均勻，部分呈環(huán)繞的受壓血管；樹枝狀，病灶內(nèi)血管呈樹枝狀分支，管徑粗細(xì)均勻，分支清晰且分布均勻；血管粗大扭曲，病變內(nèi)可見小于2支粗大扭曲的血管，血管管徑粗細(xì)不均，分布不均勻；蟹足狀，病變血管呈蟹足狀或放射狀分布，增粗扭曲的血管≥2條，或病灶邊緣可見毛刺狀小血管。若同一病灶出現(xiàn)2種或以上表現(xiàn)，以血流最豐富切面的血管形態(tài)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Wilcoxon檢驗(yàn)比較乳腺病灶的Adler分級(jí)，χ2檢驗(yàn)比較CDFI及SMI模式下血流檢出率及乳腺病灶的血管形態(tài)分布。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入300個(gè)乳腺病灶。其中惡性病灶87個(gè)，包括浸潤(rùn)性癌70個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌6個(gè)，實(shí)性乳頭狀癌4個(gè)，富于細(xì)胞性黏液癌3個(gè)，小灶包裹型乳頭狀癌2個(gè)，小葉原位癌1個(gè)，混合癌1個(gè)；良性病灶213個(gè)，含纖維腺瘤137個(gè)，纖維囊性乳腺病52個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)，良性葉狀腫瘤4個(gè)，肉芽腫性乳腺炎3個(gè)，幼年型纖維腺瘤2個(gè)，硬化性腺病、不典型增生、錯(cuò)構(gòu)瘤各1個(gè)。BI-RADS分類3類175個(gè)(良性173個(gè)，惡性2個(gè))，4a類45個(gè)(良性34個(gè)，惡性11個(gè))，4b類22個(gè)(良性5個(gè)，惡性17個(gè))，4c類26個(gè)(良性1個(gè)，惡性25個(gè))，5類31個(gè)(均為惡性)，6類1個(gè)(惡性)。

2.1 血流分級(jí) 300個(gè)乳腺病灶中，CDFI于235個(gè)病灶檢出血流，檢出率為78.33%(235/300)，其中良性病變?yōu)?2.30%(154/213)，惡性病變93.10%(81/87)。SMI血流檢出率為90.33%(271/300)，良性病變87.32%(186/213)，惡性病變97.70%(85/87)。CDFI與SMI總血流檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=116.066，P<0.001)。

CDFI對(duì)良性與惡性病變之間血流Adler分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.901，P<0.001，表1)，良性病變各級(jí)血流分布較均衡，惡性病變以2～3級(jí)血流信號(hào)為主。SMI對(duì)良性與惡性病變之間血流Adler的分級(jí)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.972，P<0.001，表1)，良惡性病變均以3級(jí)血流信號(hào)多見。

CDFI與SMI對(duì)乳腺病灶血流Adler分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.722，P<0.001，表1、圖1)。SMI對(duì)乳腺病灶3級(jí)血流信號(hào)的檢出率為58.00%(174/300)，CDFI為40.33%(121/300)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=146.850，P<0.001)。

2.2 血管形態(tài) CDFI顯示良惡性乳腺病變之間血管形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=122.810，P<0.001，表2)。SMI顯示良惡性乳腺病變間血管形態(tài)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=189.857，P<0.001，表3)。良性病灶多表現(xiàn)為乏血管型、線性或曲線型以及樹枝狀(圖2、3)，惡性病變則多表現(xiàn)為血管粗大扭曲和蟹足狀血管形態(tài)(圖4、5)。

3 討論

乳腺腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移均離不開腫瘤血管。CDFI作為常用的血供評(píng)估方法，只能顯示流速相對(duì)較高、管徑>200 μm的血管[11]。SMI能夠顯示管徑>100 μm的微細(xì)血管，理論上可彌補(bǔ)CDFI對(duì)微細(xì)血管的檢測(cè)不足，但目前對(duì)于SMI模式下Adler半定量分級(jí)評(píng)估乳腺腫塊良惡性的價(jià)值存在爭(zhēng)議。Ma等[12]比較SMI與CDFI模式下乳腺腫塊的Adler分級(jí)，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其在惡性腫塊中差異明顯，而在良性腫塊中不明顯，因此認(rèn)為SMI檢測(cè)腫塊微血管更為敏感，SMI與BI-RADS聯(lián)合可以提高超聲對(duì)乳腺惡性腫塊的診斷效能。相反，王希等[6]則認(rèn)為SMI模式下行傳統(tǒng)Adler半定量分級(jí)對(duì)于評(píng)估腫塊的良惡性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，無(wú)論CDFI還是SMI，良惡性乳腺病灶間Adler半定量分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示二者對(duì)診斷良惡性乳腺病變均有一定臨床意義；SMI與CDFI模式下，乳腺病變Adler分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.722，P<0.001)，且SMI模式下對(duì)血流的總檢出率和對(duì)3級(jí)血流的檢出率均高于CDFI(P<0.001)，提示SMI對(duì)血流檢出更敏感，可檢出更細(xì)小的血管。

表1 良惡性乳腺病灶CDFI及SMI血流Adler分級(jí)[個(gè)(%)]

表2 CDFI模式下乳腺病灶的血管形態(tài)特征[個(gè)(%)]

表3 SMI模式下乳腺病灶血管形態(tài)特征[個(gè)(%)]

圖1 患者24歲，乳腺纖維腺瘤 A.CDFI圖，Adler分級(jí)為2級(jí)； B.SMI圖，Adler分級(jí)為3級(jí) 圖2 患者37歲，乳腺纖維腺瘤 SMI示血管呈曲線型，管徑粗細(xì)一致 圖3 患者18歲，乳腺纖維腺瘤 SMI示血管呈樹枝狀及曲線型，管徑粗細(xì)一致 圖4 患者74歲，浸潤(rùn)性乳腺癌 SMI示血管粗大扭曲 圖5 患者61歲，浸潤(rùn)性乳腺癌 SMI示血管呈蟹足狀

研究[4,13]表明SMI檢測(cè)腫瘤血管不僅較彩色多普勒以及能量多普勒更敏感，而且能夠提供更多的腫瘤血管形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CDFI及SMI下乳腺良性病變血管多表現(xiàn)為乏血管型、線性或曲線型以及樹枝狀，而惡性病變多表現(xiàn)為血管粗大扭曲和蟹足狀；惡性病變出現(xiàn)上述血管形態(tài)分布特征的原因可能為惡性腫瘤的新生血管管壁薄、基底膜不完整，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，致血管分支粗細(xì)不均、走行紆曲，以及存在動(dòng)靜脈瘺。本研究SMI檢出的78個(gè)表現(xiàn)為乏血管型的病灶中，8個(gè)為惡性病變，其中小葉原位癌1個(gè)，浸潤(rùn)性癌3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)，混合癌(70%黏液癌，30%浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌)1個(gè)，實(shí)性乳頭狀癌2個(gè)；91個(gè)表現(xiàn)為線性或曲線型血流信號(hào)的病灶中，5個(gè)為惡性病變，其中浸潤(rùn)性癌4個(gè)和小灶包裹型乳頭狀癌1例；55個(gè)表現(xiàn)為樹枝狀血流信號(hào)的病灶中，5個(gè)為惡性病變，其中導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)，小灶包裹型乳頭狀癌1個(gè)，浸潤(rùn)性癌3個(gè)；49個(gè)表現(xiàn)為血管粗大扭曲的病灶中，6個(gè)為良性病變，其中1個(gè)為不典型增生(病灶直徑約0.7 mm)，合并纖維腺瘤及纖維囊性乳腺病，2個(gè)纖維腺瘤，1個(gè)良性葉狀腫瘤，1個(gè)纖維囊性乳腺病，1個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；27個(gè)表現(xiàn)為蟹足狀血流信號(hào)的病灶中，僅1個(gè)為良性病變(導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，局灶可見導(dǎo)管上皮不典型增生)。分析惡性病灶未出現(xiàn)典型的惡性血流征象的原因可能：①病灶較小，其中2個(gè)實(shí)性乳頭狀癌術(shù)后病理病灶均小于5 mm；②病灶位置深，SMI對(duì)病灶血管顯示欠佳；③某些特殊病理類型，如乏血供黏液癌等；④導(dǎo)管原位癌可由周邊正常血管提供營(yíng)養(yǎng)，腫瘤內(nèi)尚未形成新生血管[11]。良性病灶出現(xiàn)惡性血流征象的原因可能為：①周圍血管的容積效應(yīng)；②硬化性腺病、不典型增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤等為癌前病變，可出現(xiàn)惡性血流征象。

本研究的不足：①未分析SMI的血管形態(tài)分型與微血管密度之間的相關(guān)性；②對(duì)乳腺病灶血流分級(jí)和血管形態(tài)特征存在主觀性；③未對(duì)BI-RADS分類不能確定的乳腺腫塊進(jìn)行SMI與BI-RADS分類綜合分析判斷。

總之，SMI能較CDFI更敏感地檢測(cè)乳腺病灶內(nèi)的血流信號(hào)。采用SMI及CDFI進(jìn)行Adler血流分級(jí)對(duì)乳腺良惡性病變具有一定診斷價(jià)值，初步分析乳腺病灶的血管形態(tài)特征有助于鑒別診斷良惡性病變。