閆玉璽，劉慶華，劉小芳，張新村，苗莉莉，龐煥平，張愛英，呂宗燁

(山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250022)

腸套疊是小兒常見急腹癥之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者易復(fù)發(fā)，手術(shù)為根治方法。腸套疊病因多樣，早發(fā)現(xiàn)、早治療原發(fā)病可降低因反復(fù)腸套疊及空氣灌腸帶來的痛苦及放射線傷害。本研究回顧性分析125例繼發(fā)性腸套疊患兒的原發(fā)病灶聲像圖特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年12月我院經(jīng)病理證實的125例繼發(fā)性腸套疊患兒，男75例，女50例，年齡1天～12歲8個月，中位年齡3歲1個月；臨床表現(xiàn)有陣發(fā)性腹痛、哭鬧、嘔吐、血便，腹部觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊。50例患兒反復(fù)腸套疊2次以上，其中1例腸套疊次數(shù)達11次；75例腸套疊1次。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22及iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，凸陣探頭頻率1～5 MHz。囑患兒平臥，對于不能配合者予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。以線陣探頭結(jié)合凸陣探頭連續(xù)性掃查全腹，發(fā)現(xiàn)“同心圓征”或“套筒征”后，應(yīng)用高頻探頭多切面、多方位、多角度重點掃查病變區(qū)域。由2名超聲醫(yī)師觀察圖像，意見不一時請上級醫(yī)師會診。觀察腸套疊套入部及其周圍有無異常腫塊回聲、腸套疊周圍是否存在腸管擴張等情況。

2 結(jié)果

125例中，28例幼年性息肉，2例幼年性息肉病，19例Peutz-Jeghers綜合征，18例腸重復(fù)畸形，17例梅克爾憩室，11例過敏性紫癜，6例闌尾炎，5例淋巴瘤，2例回腸腺肌瘤，2例脂肪血管瘤，十二指腸Brunner腺錯構(gòu)瘤、腸系膜海綿狀淋巴管瘤、多發(fā)性息肉型海綿狀血管瘤、腸壁及系膜血管發(fā)育畸形、低度惡性血管源性腫瘤各1例，10例出血性壞死性小腸結(jié)腸炎。

超聲檢查均于橫切面見“同心圓征”，縱切面見“套筒征”；腸套疊套環(huán)內(nèi)見異常腫塊回聲。28例幼年性息肉及2例幼年性息肉病見中低回聲腫塊伴小片狀或類圓形無回聲區(qū)(圖1)；19例Peutz-Jeghers綜合征見“車輪樣”、“放射狀”分布或高低回聲相間的腫塊回聲(圖2)；18例腸重復(fù)畸形見囊性腫塊，壁厚呈“雙環(huán)”或“三環(huán)”征(圖3)；17例梅克爾憩室見結(jié)節(jié)樣改變或異常形態(tài)的腸襻樣回聲(圖4)；11例過敏性紫癜見腸壁明顯增厚、層次較清晰，其內(nèi)血流信號豐富；6例闌尾炎見管狀低回聲；5例腸道淋巴瘤見腫塊樣極低回聲，血供豐富；2例回腸腺肌瘤見橢圓形混合回聲腫塊，低回聲區(qū)內(nèi)呈多囊腔樣表現(xiàn)(圖5)；2例脂肪血管瘤見腫塊回聲(圖6)；1例十二指腸Brunner腺錯構(gòu)瘤見高回聲腫塊伴片狀低回聲區(qū)及無回聲區(qū)；1例腸系膜海綿狀淋巴管瘤腸系膜根部見不規(guī)則中等回聲腫塊，邊緣見蜂窩狀小囊腔；1例多發(fā)性息肉型海綿狀血管瘤見不均質(zhì)低回聲腫塊；1例腸壁及系膜血管發(fā)育畸形見囊性腫塊，其內(nèi)有分隔；1例低度惡性血管源性腫瘤見類圓形不均質(zhì)低回聲腫塊；10例出血性壞死性小腸結(jié)腸炎腸管壁增厚，血供減少或缺失。

術(shù)前超聲明確診斷99例；7例梅克爾憩室及3例闌尾炎僅提示腸套疊，3例梅克爾憩室及1例多發(fā)性息肉型海綿狀血管瘤診斷為腸息肉，1例梅克爾憩室超聲提示結(jié)節(jié)樣低回聲，1例回腸腺肌瘤診斷為梅克爾憩室，1例十二指腸Brunner腺錯構(gòu)瘤診斷為Peutz-Jeghers綜合征，6例過敏性紫癜提示腸壁明顯增厚，1例脂肪血管瘤提示腸脂膜炎，1例腸壁及系膜血管發(fā)育畸形提示為套環(huán)內(nèi)囊性包塊，1例出血性壞死性小腸結(jié)腸炎診斷為腸重復(fù)畸形。術(shù)前超聲診斷符合率79.20%(99/125)。

3 討論

腸套疊是嬰幼兒常見急腹癥，患兒多為2歲以下，主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊等，但10%～15%患兒就診時可缺乏典型臨床表現(xiàn)[1]。目前對于原發(fā)性腸套疊常首選空氣加壓灌腸及超聲引導(dǎo)下水灌腸整復(fù)治療，而對繼發(fā)性腸套疊常選手術(shù)根治。約10%腸套疊為繼發(fā)性腸套疊[2]，原因常見有腸息肉、梅克爾憩室及腸重復(fù)畸形等，少見者有回腸腺肌瘤、十二指腸Brunner腺錯構(gòu)瘤、腸系膜海綿狀淋巴管瘤、血管瘤及血管發(fā)育畸形等。

圖1 患兒男，5歲8個月，幼年性息肉 超聲可見腸套疊套環(huán)內(nèi)中低回聲腫塊，血供豐富 圖2 患兒男，10歲8個月，Peutz-Jeghers綜合征 超聲可見腸套疊套環(huán)內(nèi)高低回聲相間的腫塊回聲 圖3 患兒男，3個月14天，腸重復(fù)畸形 超聲可見腸套疊套環(huán)內(nèi)類圓形囊性腫塊 圖4 患兒男，9個月5天，梅克爾憩室 超聲可見腸套疊套環(huán)內(nèi)異常腸襻樣回聲 圖5 患兒男，2天，回腸腺肌瘤 超聲可見腸套疊套環(huán)內(nèi)腫塊呈多囊腔樣 圖6 患兒男，12歲，脂肪血管瘤 超聲可見腸套疊套環(huán)內(nèi)條帶狀增強回聲區(qū)

腸息肉是繼發(fā)性腸套疊的常見原因，包括幼年性息肉及Peutz-Jeghers綜合征。幼年性息肉好發(fā)于結(jié)腸，多單發(fā)，多于5枚者為幼年性息肉病[3]；超聲表現(xiàn)為腸套疊套入部頭端腸腔內(nèi)形成不均勻腫塊回聲，呈球形、橢圓形或分葉狀，內(nèi)部可見散在或豐富小片狀或類圓形無回聲區(qū)，血供豐富，部分可顯示蒂結(jié)構(gòu)。Peutz-Jeghers綜合征好發(fā)于小腸，是一種常染色體顯性遺傳病，具有多器官發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險[4]；超聲于腸套疊部位可見有“車輪樣”、“放射狀”分布或高低回聲相間的腫塊回聲。腸息肉聲像圖表現(xiàn)具有特征性，結(jié)合臨床表現(xiàn)多可明確診斷。

腸重復(fù)畸形是原腸發(fā)育過程中腸管重復(fù)、永存胚胎性憩室或迷走腸管再通障礙所致[5]。本組18例腸重復(fù)畸形，包括17例囊腫型、1例憩室型，術(shù)前超聲表現(xiàn)為套環(huán)內(nèi)類圓形囊性腫塊，形態(tài)規(guī)則，張力較高，囊壁同腸管壁回聲，橫切面呈“雙環(huán)”或“三環(huán)”征。囊腫形態(tài)不規(guī)則、囊腔萎癟時，需注意與梅克爾憩室鑒別。

梅克爾憩室為卵黃管腸端未閉所致，是腸梗阻的第二常見原因[6]，典型超聲表現(xiàn)為腸套疊套入部頭端可見異常腸管，呈盲管狀、包塊狀或囊腫樣，黏膜呈波浪狀或乳頭狀向腔內(nèi)凸起，腔內(nèi)小片狀或囊狀無回聲區(qū)，壁內(nèi)血供增多[7-8]。本組17例梅克爾憩室中，3例于腸套疊狀態(tài)下獲得超聲檢查明確診斷；3例超聲診斷為息肉；1例超聲提示套環(huán)內(nèi)結(jié)節(jié)樣低回聲；3例超聲開始僅提示腸套疊，后于空氣灌腸后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)梅克爾憩室；7例超聲僅提示腸套疊。

兒童腸壁腫瘤以淋巴瘤最為常見，好發(fā)于遠端回腸，其次為盲腸、闌尾及升結(jié)腸[9]。本組5例腸道腫瘤，病理結(jié)果均為非霍奇金淋巴瘤，超聲表現(xiàn)為套疊部頭端腸壁增厚、層次不清，呈極低且均勻的腫塊樣回聲，血供豐富。

回腸腺肌瘤為非常罕見的良性病變，超聲表現(xiàn)為腸套疊套環(huán)內(nèi)橢圓形混合回聲腫塊、邊界清晰，腫塊內(nèi)部回聲不均，低回聲區(qū)內(nèi)多發(fā)囊腔，部分囊腔相通、可見不全分隔，血供豐富[10]。本組2例回腸腺肌瘤，1例超聲誤診為梅克爾憩室，術(shù)中診斷為小腸息肉，最終病理明確診斷；1例超聲明確診斷。

十二指腸Brunner腺錯構(gòu)瘤是一種非常罕見的良性腫瘤，發(fā)病率約為0.008%[11]。本組1例超聲表現(xiàn)為套頭端腸腔內(nèi)可見高回聲腫塊，內(nèi)見片狀低回聲區(qū)及無回聲區(qū)，術(shù)前超聲誤診為Peutz-Jeghers綜合征。

本組1例低度惡性血管源性腫瘤超聲表現(xiàn)為套頭端類圓形低回聲腫塊，邊界清，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，CDFI顯示斑片狀血流信號，超聲提示為實性占位并腸套疊。腸壁腫瘤需與回腸炎性肌纖維母細胞瘤和類癌等鑒別，準(zhǔn)確定性仍需病理檢查[12]。

過敏性紫癜好發(fā)于學(xué)齡兒童，并易反復(fù)引發(fā)腸套疊；超聲表現(xiàn)為套環(huán)內(nèi)腸壁明顯水腫增厚、回聲減低，層次結(jié)構(gòu)較清晰，部分腸壁內(nèi)可見蜂窩狀細小囊性無回聲區(qū)，腸壁血供較正常腸壁增多，合并腸壁出血性壞死時，血供減少或缺失。本組6例術(shù)前超聲提示腸套疊套環(huán)內(nèi)腸壁明顯增厚，未明確提示過敏性紫癜。過敏性紫癜需與克羅恩病相鑒別，前者好發(fā)于小腸，后者超聲顯示腸壁呈節(jié)段性不規(guī)則增厚，發(fā)病部位主要位于回盲部[13-14]。

闌尾炎致繼發(fā)性腸套疊超聲表現(xiàn)為腸套疊套環(huán)內(nèi)低回聲盲管結(jié)構(gòu)，管壁較厚、毛糙，管腔內(nèi)積液，周圍系膜回聲增強，腸系膜淋巴結(jié)腫大；化膿性炎癥時盲管結(jié)構(gòu)腫大明顯，管壁結(jié)構(gòu)層次欠清晰，黏膜多處中斷，周圍可見網(wǎng)膜包裹。本組3例闌尾炎僅提示腸套疊，考慮與掃查切面及腸套疊套環(huán)內(nèi)的闌尾回聲與腸壁不易區(qū)分有關(guān)。

腸系膜海綿狀淋巴管瘤極少見，本組1例超聲表現(xiàn)為腸系膜根部不規(guī)則中等回聲腫塊，邊界不清、無包膜，腸系膜血管包繞其中，腫塊邊緣可見蜂窩狀小囊腔，腫塊內(nèi)穿行血管內(nèi)見動靜脈血流信號。

本組1例多發(fā)性息肉型海綿狀血管瘤超聲表現(xiàn)為腸套疊套環(huán)遠端腸管內(nèi)低回聲腫塊、邊界清，腫塊內(nèi)回聲不均質(zhì)，未探及明顯血流信號，腸套疊套環(huán)內(nèi)腸壁增厚，套環(huán)內(nèi)及低回聲腫塊外周腸管壁內(nèi)血供較豐富；另于乙狀結(jié)腸遠端探及2個低回聲腫塊，邊界清晰、內(nèi)部回聲不均勻，可見散在類圓形無回聲區(qū)，考慮腸息肉繼發(fā)腸套疊，病理診斷為多發(fā)性息肉型海綿狀血管瘤伴廣泛出血壞死。本組2例脂肪血管瘤超聲表現(xiàn)為套環(huán)內(nèi)偏心性增強回聲區(qū)，內(nèi)有條狀血流信號，其中1例術(shù)前超聲考慮腸脂膜炎合并急性腸套疊可能，另1例超聲給予明確提示。1例腸壁及系膜血管發(fā)育畸形，超聲于套環(huán)內(nèi)探及囊性腫塊，邊界清晰，內(nèi)有分隔。腸道血管源性病變組織學(xué)診斷困難，需結(jié)合臨床及動脈造影結(jié)果。

繼發(fā)性腸套疊因器質(zhì)性病灶套入腸管壓迫腸壁系膜血管，易致腸壞死[15]；超聲表現(xiàn)為腸壁增厚、層次不清，部分腸壁內(nèi)可見散在點狀氣體強回聲，腸壁內(nèi)未見明顯血流信號，伴有腸管擴張及腹腔積液。本組1例出血性壞死性小腸結(jié)腸炎超聲診斷為腸重復(fù)畸形并腸套疊，考慮為腸管出血性梗死后腸腔內(nèi)含有少許壞死物，在套疊狀態(tài)下使腸管呈囊狀擴張，與腸重復(fù)畸形不易區(qū)分。

綜上所述，小兒繼發(fā)腸套疊病因多樣，需要及時明確診斷并盡早去除原發(fā)病灶，以免延誤病情。超聲檢查能準(zhǔn)確、及時診斷腸套疊和明確病因，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。