韋潤澤，張喜成*

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；2.蘇北人民醫(yī)院血管外科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)也稱May-Thurner綜合征。1957年，May和Thurner觀察430具尸體，發(fā)現(xiàn)22%的尸體右髂動(dòng)脈和L5共同擠壓左髂靜脈，并認(rèn)為由于長期機(jī)械性壓迫及髂動(dòng)脈搏動(dòng)的刺激，最終導(dǎo)致左髂靜脈管腔狹窄。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，IVCS的腔內(nèi)治療已成為目前的研究熱點(diǎn)，而血管內(nèi)支架植入技術(shù)則是治療此類疾病的關(guān)鍵[1]。準(zhǔn)確診斷IVCS、評(píng)估髂靜脈狹窄程度具有重要意義。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)、CTA及MRA等可從不同角度描述左髂靜脈狹窄程度，評(píng)估病情嚴(yán)重情況。本文就IVCS的病因?qū)W及影像學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

IVCS是由于左髂靜脈與右髂動(dòng)脈、腰骶椎的特殊解剖關(guān)系，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙等一系列綜合征。正常人的左髂靜脈沿盆腔側(cè)壁上行，向前橫行跨過腰骶椎前緣，以接近直角匯入下腔靜脈，而右髂總動(dòng)脈亦在腰椎前方向骨盆右側(cè)下行，故左髂靜脈受右髂動(dòng)脈和第五腰椎的“前壓后推”作用。長期動(dòng)脈搏動(dòng)和腰骶椎擠壓刺激可導(dǎo)致部分患者靜脈內(nèi)膜損傷，包括彈性蛋白、膠原蛋白減少及內(nèi)膜纖維化，從而造成腔內(nèi)粘連、內(nèi)膜增生以及“棘狀物”，甚至動(dòng)靜脈間發(fā)生粘連等病理改變，最終影響下肢靜脈回流，導(dǎo)致慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)及下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)等疾病。

Baron等[2]發(fā)現(xiàn)20%正常人存在左髂靜脈受壓，Liu等[3]發(fā)現(xiàn)IVCS的發(fā)病率約為14.8%。Wolpert等[4]對(duì)24例孤立性左下肢水腫患者行MRA，發(fā)現(xiàn)其中9例伴IVCS。Kibbe等[5]觀察55名無明顯靜脈疾病的志愿者，發(fā)現(xiàn)36名髂靜脈受壓程度超過25%，13名髂靜脈受壓程度超過50%。而Wu等[6]觀察500名不伴明顯靜脈疾病的志愿者，發(fā)現(xiàn)其中37.8%髂靜脈受壓程度超過25%，8.8%髂靜脈受壓程度超過50%。雖然IVCS發(fā)病率較高，且女性發(fā)病率高于男性，但多數(shù)無相關(guān)臨床癥狀[7]。臨床癥狀和病史特點(diǎn)對(duì)診斷IVCS非常重要。此外，左髂動(dòng)脈壓迫下腔靜脈(尤其當(dāng)髂動(dòng)脈分叉點(diǎn)處于較高的位置時(shí))、腫大的淋巴結(jié)、腫瘤及膨大的膀胱等因素均可導(dǎo)致髂靜脈受壓[8]。

魏爾紹描述DVT的3個(gè)因素為內(nèi)膜損傷、血流緩慢及血液的高凝狀態(tài)。IVCS可導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，而其腔內(nèi)粘連狹窄病理改變又會(huì)致下肢血流緩慢，故IVCS為DVT的危險(xiǎn)因素[9]。左髂靜脈受壓程度超過50%、尤其血液處于高凝狀態(tài)時(shí)(如制動(dòng)、懷孕及惡性腫瘤等)，發(fā)生DVT等下肢靜脈疾病的可能性大幅增加[7]。盡早明確診斷IVCS，及時(shí)采取適當(dāng)治療措施，有利于減輕患者痛苦和節(jié)約診療費(fèi)用。

2 影像學(xué)診斷

2.1 超聲檢查 彩色多普勒超聲可見IVCS患者左髂靜脈受壓處血流變細(xì)、流速減緩，呈雜色血流信號(hào)或無血流信號(hào)，同時(shí)遠(yuǎn)端髂內(nèi)、髂外靜脈以及股靜脈不同程度擴(kuò)張、管壁光滑或回聲均勻度改變。超聲還能觀察血管周圍情況，但髂血管解剖位置較深，易受盆腔氣體、腹部脂肪以及靜脈內(nèi)隔膜結(jié)構(gòu)干擾而影響觀察結(jié)果。為減少盆腔臟器對(duì)觀察結(jié)果的影響，有學(xué)者[10]提出對(duì)女性患者可采取經(jīng)陰道超聲觀察髂靜脈血流，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲并不能很好地對(duì)髂靜脈進(jìn)行成像?？傊?，初診超聲檢查疑診IVCS時(shí)，建議同時(shí)行CTA或MRA，以更加準(zhǔn)確了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)及血流情況[11]。

IVUS可在腔內(nèi)評(píng)估左髂靜脈受壓情況，直接觀察靜脈壁的“棘狀物”、粘連情況及靜脈內(nèi)網(wǎng)眼狀改變[12]。與CT和靜脈造影相比，IVUS可更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地顯示腔內(nèi)粘連情況和嚴(yán)重程度。但I(xiàn)VUS為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，常用于觀察疑難病例或同期接受腔內(nèi)治療者。有研究者[13-14]應(yīng)用IVUS觀察左髂靜脈受壓患者，未見腔內(nèi)粘連及“棘狀物”，原因可能是用于探查血管的換能器分辨率較低，較難顯示管腔內(nèi)病變。

2.2 CTA 與IVUS相比，CTA為微創(chuàng)檢查方法，對(duì)靜脈成像更清晰，檢查時(shí)間更短，可方便、有效地為制定治療方案及術(shù)后復(fù)查提供信息，目前已廣泛用于檢查IVCS及其并發(fā)癥。IVCS的CTA表現(xiàn)為左髂總靜脈前后徑受壓變窄，橫徑相應(yīng)增寬，同時(shí)盆腔內(nèi)可見大量側(cè)支循環(huán)形成；繼發(fā)血栓時(shí)，管腔內(nèi)可見充盈缺損。CTA不僅可精確測(cè)量左髂靜脈受壓處的前后徑，還可觀察髂靜脈與周圍組織的關(guān)系以及相關(guān)并發(fā)癥(如下肢腫脹、靜脈阻塞及血管周圍炎癥等)[15-16]。目前，MSCT三維重建技術(shù)及薄層掃描成像立體感更強(qiáng)、成像時(shí)間更短，能更直觀地顯示病變特點(diǎn)，且在保證圖像質(zhì)量的前提下對(duì)比劑用量更少、輻射劑量更低，尤其適用于對(duì)比劑過敏及腎功能不全患者。

檢查時(shí)需注意以下各點(diǎn)：①圖像采集時(shí)間應(yīng)在靜脈期稍晚階段，可使偽影最小，從而獲得更清晰的靜脈圖像；②圖像采集和重建過程中，采用不同層厚掃描將影響MPR和三維重建效果，薄層掃描可使空間分辨率最大化；③發(fā)現(xiàn)髂股靜脈血栓時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮髂靜脈受壓可能，可借助二維斷層掃描更好地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)或“棘狀物”[17]。

CTA的不足：雖然目前非離子型對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)明顯減少，但CTA仍應(yīng)慎用于腎功能不全患者和孕婦；此外，CTA不能很好地顯示髂靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)，且難以判斷深靜脈瓣膜的功能情況[17]。

2.3 MRA MRA為微創(chuàng)性檢查，無需使用腎毒性對(duì)比劑，無輻射風(fēng)險(xiǎn)，且單次信號(hào)采集可獲得血管腔的全部投射圖像。MRA能有效評(píng)估左髂靜脈受壓處的血流動(dòng)力學(xué)變化，可直接量化反映狹窄處的流速及髂內(nèi)靜脈和側(cè)支的逆流情況，還可通過量化血栓的狀態(tài)區(qū)別其他增生組織，也較易測(cè)量狹窄兩端的壓力梯度。但與超聲及CTA相比，MRA檢查費(fèi)用昂貴、耗時(shí)長；雖可有效克服對(duì)比劑分布不均的情況，但易受周圍環(huán)境尤其是金屬的影響，患者伴有血栓、炎癥或有支架植入時(shí)，測(cè)量誤差明顯增大[9，17-18]。McDermott等[19]發(fā)現(xiàn)MRA對(duì)同一患者的測(cè)量結(jié)果存在差異，認(rèn)為患者的水化狀態(tài)可能影響MRA測(cè)量結(jié)果，尤其髂靜脈受壓程度較大時(shí)，MRA?？浯笃涫軌撼潭?。由于新鮮血栓形成時(shí)的高鐵血紅蛋白具有較強(qiáng)的順磁性，可致T1縮短，故MR直接血栓成像技術(shù)(MR direct thrombus imaging, MRDTI)可用于診斷急性期髂靜脈血栓[20-21]。有研究[20]發(fā)現(xiàn)MRDTI診斷DVT的敏感度為97%～100%，特異度為100%，且觀察者間一致性良好(Kendall系數(shù)0.89～0.98)。

2.4 血管造影 目前靜脈造影被認(rèn)為是診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是可全面顯示下肢深靜脈圖像，判斷瓣膜功能，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)情況。左髂靜脈受壓的靜脈造影表現(xiàn)如下：①受壓靜脈處扭曲、增寬，呈喇叭口樣改變；②受壓靜脈內(nèi)見不同程度的點(diǎn)狀或多處充盈缺損；③受壓髂靜脈完全閉塞；④腰升靜脈或盆腔大量側(cè)支循環(huán)顯影；⑤對(duì)比劑排空延遲或潴留。

經(jīng)股靜脈插管造影能提供準(zhǔn)確、客觀的高質(zhì)量圖像，并可定量測(cè)定髂靜脈狹窄處的壓力，而且較經(jīng)足背靜脈造影更好地顯示髂靜脈受壓情況。通常認(rèn)為髂靜脈狹窄處壓力梯度超過2 mmHg提示存在血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，但多數(shù)患者處于仰臥位時(shí)壓力梯度無明顯變化，故多項(xiàng)研究[22-23]認(rèn)為髂靜脈狹窄處壓力梯度小于4 mmHg不足以診斷IVCS。但血管造影屬有創(chuàng)檢查，且腎功能不全患者有發(fā)生對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選用[24]。

綜上所述，IVCS在下肢靜脈疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，其如何準(zhǔn)確評(píng)估髂靜脈備受重視。目前各種影像學(xué)檢查技術(shù)各有利弊，CTA、MRA不僅可顯示髂靜脈受壓程度，同時(shí)還能觀察周圍組織情況，明確髂靜脈受壓原因，必要時(shí)可采取最大密度投影、容積再現(xiàn)及多平面重建等技術(shù)。對(duì)于需接受治療的患者，術(shù)中可采用血管造影檢查，也可配合腔內(nèi)超聲檢查，不僅能獲得更清晰的圖像，還能準(zhǔn)確評(píng)估病變狹窄程度，指導(dǎo)支架釋放。對(duì)于腎功能不良、對(duì)比劑過敏、孕婦及兒童等患者，可采用無輻射的超聲或MRA檢查，以避免對(duì)比劑或輻射造成的不良后果。