張瑾 ，李鐵男 ，劉文力 ，金春琳 ，程欣 ，劉奕 ，王溢飛 ，吳善東

（1.沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧沈陽110003；2.杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司，浙江杭州310052）

白癜風(fēng)是一種常見的色素形成障礙性皮膚病，自身免疫在其發(fā)病機(jī)制起到重要作用，其中患者體內(nèi)存在高滴度抗酪氨酸酶IgG抗體（Anti-tyrosinase IgG antibody，TYR IgG）和抗酪氨酸酶相關(guān)蛋白-1 IgG 抗體（Anti-tyrosinase-related protein-1 IgG antibody，TRP-1 IgG）[1]是自身免疫性抗體的主要代表。為了探討白癜風(fēng)患者血清TYR IgG和TRP-1 IgG水平與療效的關(guān)系，筆者選擇口服復(fù)方中藥、激素注射及外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療快速進(jìn)展期白癜風(fēng)，探討TYR IgG和TRP-1 IgG治療前后的變化與臨床資料及治療效果的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1～6月，在沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科就診并符合《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）》[2]快速進(jìn)展期白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的68例患者。病程3個(gè)月～6年，均在6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大，白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分積分均≥4分（4分51例，5分7例，6分5例）。白斑面積：1級(jí)49例（體表面積＜1%），2級(jí)13例（體表面積1%～5%），3級(jí)6例（體表面積6%～50%）。分型為非節(jié)段型散發(fā)型39例，混合型25例，未定類型4例。男38例，女30例，平均26.8歲（3～55歲）；根據(jù)小兒生理年齡分期[3]，分為兒童組（≤14歲）14例，平均 10.4歲，青成年組54例，平均31.1歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月內(nèi)接受過皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、紫外線及光感應(yīng)性藥物治療或外用藥；②對(duì)他克莫司過敏者；③伴有肝、腎及血液系統(tǒng)疾病等；④妊娠及哺乳期患者；⑤穩(wěn)定期白癜風(fēng)。

1.2 TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)

1.2.1 試劑和儀器 TYR IgG和TRP-1 IgG試劑盒由杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司提供。PW-960型全自動(dòng)96孔洗板機(jī)為深圳市匯松科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品，infinite F50型酶標(biāo)儀為瑞士TECAN公司產(chǎn)品，HPX-9082 MBE型電熱恒溫培養(yǎng)箱為上海博迅實(shí)業(yè)有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 檢測(cè)方法 68例患者治療前和治療3個(gè)月后分別抽取外周血3 mL進(jìn)行血清TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)。標(biāo)本分離血清置-70℃冰箱保存。檢測(cè)采用ELISA法，按照試劑盒說明書操作。血清50倍稀釋作為樣品，設(shè)立校準(zhǔn)品，按常規(guī)ELISA操作顯色后于450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度（A值），以校準(zhǔn)品濃度為X軸，對(duì)應(yīng)的A值為Y軸。根據(jù)校準(zhǔn)曲線求得樣品測(cè)定濃度，乘以稀釋倍數(shù)即為待測(cè)血清的TYR IgG或TRP-1 IgG濃度。所有標(biāo)本均檢測(cè)3孔，數(shù)值取3孔均值。

1.3 治療 應(yīng)用沈陽市第七人民醫(yī)院快速進(jìn)展期白癜風(fēng)治療方案：①?gòu)?fù)方倍他米松注射液1 mL，含二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg和倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg，深部肌肉注射，30 d 1次，連續(xù)注射3次；②0.1%他克莫司軟膏外用，2次/d，持續(xù)2～3個(gè)月；③我院復(fù)方中藥?kù)畎最w粒，祛白顆粒的主要成分為：當(dāng)歸顆粒12 g、炒白芍顆粒12 g、赤芍顆粒12 g、生地顆粒12 g、川芎顆粒12 g、黃芪顆粒15 g、制何首烏顆粒12 g、枸杞子顆粒12 g、白芷顆粒12 g、桂枝顆粒9 g、炒蒺藜顆粒15 g、紅花顆粒6 g。成人2劑/d，一劑藥250 mL開水沖服，分早晚2次服用?！?4歲兒童早晚各0.5劑，125 mL開水沖服。30 d為1個(gè)療程，口服3～6個(gè)療程。

每月復(fù)診，首診、3、6個(gè)月復(fù)診時(shí)均對(duì)皮損處拍照，對(duì)皮損范圍、色度進(jìn)行記錄判斷。詢問評(píng)估用藥不良反應(yīng)，查肝腎功能、離子，如無嚴(yán)重不良反應(yīng)繼續(xù)用藥。全部患者均簽署病情知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部病例均治療后6個(gè)月復(fù)診判定療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《白癜風(fēng)療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）》[4]，痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮??；無效：白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Excel2010存儲(chǔ)數(shù)據(jù)。TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，治療有效率比較用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例快速進(jìn)展期白癜風(fēng)治療有效率為89.71%（61/68）。68例白癜風(fēng)年齡、性別與TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)及治療效果比較見表1。根據(jù)參考文獻(xiàn)[1]，TYR IgG 陽性閾值為 30.811 U/mL，TRP-1 IgG陽性閾值為32.767 U/mL。筆者取2種抗體＞陽性閾值2倍為高滴度抗體組，1～2倍為低滴度抗體組，＜陽性閾值為陰性組。68例快速進(jìn)展期白癜風(fēng)TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)結(jié)果與治療效果比較見表2，白癜風(fēng)治療效果與皮損部位及TYR IgG、TRP-1 IgG檢測(cè)結(jié)果比較見表3，皮損部位與TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)結(jié)果及治療效果比較見表4。復(fù)診發(fā)現(xiàn)用藥不良反應(yīng)有面部腫脹1例，體質(zhì)量增加2例，痤瘡樣藥疹2例，食欲增加3例，多毛癥3例，頭暈1例，腹瀉4例，皮膚膨脹紋2例，均不嚴(yán)重，未影響治療過程。7例治療無效中未發(fā)現(xiàn)治療后白斑繼續(xù)擴(kuò)大病例。

表1 68例快速進(jìn)展期白癜風(fēng)年齡、性別與TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)及治療效果比較

表2 68例快速進(jìn)展期白癜風(fēng)TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)結(jié)果與治療效果比較 例（%）

表3 68例快速進(jìn)展期白癜風(fēng)療效與皮損部位及TYR IgG和TRP-1 IgG檢測(cè)結(jié)果比較 例（%）

表4 68例快速進(jìn)展期白癜風(fēng)皮損部位與TYR IgG和TRP-1 IgG的檢測(cè)結(jié)果及療效的比較 例

3 討論

許多文獻(xiàn)通過白癜風(fēng)患者的TYR IgG和TRP-1 IgG或黑素細(xì)胞抗體的定性檢測(cè)的陽性率，或TYR IgG的定量檢測(cè)結(jié)果高于健康對(duì)照組[5]，說明白癜風(fēng)發(fā)病與自身免疫功能密切相關(guān)。但TYR IgG和TRP-1 IgG的檢測(cè)結(jié)果與白癜風(fēng)的臨床一般資料及治療效果有什么關(guān)系，尚未見報(bào)道。

本文白癜風(fēng)≤14歲組和＞14歲組除治療前TYR IgG比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，治療前TRP-1 IgG、治療后TYR IgG及TRP-1 IgG的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示兒童免疫功能尚未健全[3]，治療前后2項(xiàng)抗體均低于成人白癜風(fēng)，這是《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）》指出“兒童療效優(yōu)于成人”[2]的檢測(cè)依據(jù)或重要原因。所以，治療總有效率與成人白癜風(fēng)相比雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兒童組療效仍稍高于成人。本文男女組治療總有效率比較（92.11%和86.67%）及治療前和治療后男女組2項(xiàng)檢測(cè)的各自比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），從自身抗體水平的比較證實(shí)了快速進(jìn)展期白癜風(fēng)治療無性別差異，與報(bào)道[6-7]一致。本文總體治療后TYR IgG和TRP-1 IgG含量明顯低于治療前水平（均P＜0.05），證實(shí)自身免疫與白癜風(fēng)療效密切相關(guān)，提示2種抗體檢測(cè)可作為白癜風(fēng)療效的觀測(cè)指標(biāo)之一，與報(bào)道白癜風(fēng)治療后隨病情好轉(zhuǎn)抗黑素細(xì)胞抗體下降[7]或黑素生成酶水平上升[8]的結(jié)果一致。這樣，筆者可從白癜風(fēng)患者TYR IgG和TRP-1 IgG含量的變化闡明白癜風(fēng)患者一般臨床結(jié)果。

根據(jù)表2，提示初檢2種抗體的滴度越高治療效果越好，滴度越低治療效果越差?？赡苁?種高滴度抗體者經(jīng)過治療后，抗體滴度下降幅度較大，所以治療效果較好，治療有效率也高；而2種抗體水平較低者，治療后抗體滴度下降幅度也較低，所以治療效果較差，治療有效率也低。提示2種抗體檢測(cè)水平是白癜風(fēng)自身免疫異常的反映和依據(jù)。本研究病例數(shù)較少，尚需更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

根據(jù)表3，在治療效果與皮損部位及TYR IgG和TRP-1 IgG治療前后變化的關(guān)系中，治愈者2項(xiàng)下降，均為面部白癜風(fēng)，顯效者大部分2項(xiàng)下降，好轉(zhuǎn)者1項(xiàng)下降另1項(xiàng)上升居多，無效者2項(xiàng)均上升。且顯效在面頸部較多，占64.86%（24/37），好轉(zhuǎn)在軀干和四肢較多，占90.48%（19/21）。上述結(jié)果提示治療后如2項(xiàng)或1項(xiàng)下降，可繼續(xù)治療，如2項(xiàng)均上升，再治療1個(gè)月后再?gòu)?fù)查，如2項(xiàng)仍上升，皮損無變化，應(yīng)停止原治療方案，進(jìn)一步查詢病因及新的治療方案。

從表3，包含面頸部的白癜風(fēng)治療有效率均為100%（34/34），治療前后2項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.74，5.25，均P＜0.05），3 例痊愈均為單純面頸部白癜風(fēng)，說明面頸部白癜風(fēng)療效最好見圖1、2。含軀干部的白癜風(fēng)有效率為92.68%（38/41），2種抗體（軀干+四肢除外）治療前后各自比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.86，3.49，均P＜0.05），說明軀干部白癜風(fēng)療效較好見圖3。不含面頸部的四肢白癜風(fēng)（四肢和四肢+軀干）治療有效率僅為71.43%（15/21），6例無效，占治療無效的85.71%（6/7），且2項(xiàng)抗體治療前后各自比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明四肢部白癜風(fēng)療效很差見圖4、5。《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）》指出：“白癜風(fēng)療效面部復(fù)色療效較好，……手足部位復(fù)色療效較差”和“復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部”[2]，本文檢測(cè)結(jié)果證實(shí)了上述共識(shí)，為白癜風(fēng)的療效提供了免疫學(xué)證據(jù)。這樣便于與患者溝通，通過臨床經(jīng)驗(yàn)和免疫學(xué)結(jié)果告知白癜風(fēng)治療的難度和對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)。

許多文獻(xiàn)[2，6，8-10]指出進(jìn)展期白癜風(fēng)首選用藥是激素或免疫調(diào)節(jié)劑。有報(bào)道單用他克莫司總有效率為 51.7%～73.2%[7，11-12]，僅口服強(qiáng)的松為 64.71%[8]和70.4%[13]，但單用激素治療仍有病變進(jìn)展的病例[8]。許多文獻(xiàn)報(bào)道中藥治療白癜風(fēng)取得較好療效，單用復(fù)方中藥有效率為70%[14-15]，但單用中藥治療也仍有病變進(jìn)展的病例[14-15]。劉亞玲等[16]報(bào)道應(yīng)用中藥和外用他克莫司治療進(jìn)展期白癜風(fēng)總有效率100%，且未發(fā)現(xiàn)病變繼續(xù)進(jìn)展的病例。筆者應(yīng)用的復(fù)方中藥?kù)畎最w粒的主要成分可對(duì)黑素生成的多個(gè)環(huán)節(jié)起到促進(jìn)作用，治療總有效率高于上述單種療法的有效率，與劉亞玲等[16]報(bào)道相符，且也未發(fā)現(xiàn)病變繼續(xù)進(jìn)展的病例，說明應(yīng)用激素、免疫調(diào)節(jié)劑和復(fù)方中藥治療進(jìn)展期白癜風(fēng)可取得更好的療效。