許雪，裴丹

（湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰442000）

恙蟲病（Tsutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒（Scrub typhus），是由恙蟲病立克次體（Rickettsia tsutsugamushi，RT）引起的急性傳染病，系一種自然疫源性疾病，嚙齒類為主要傳染源，傳播媒介為恙螨幼蟲。本病起病急，有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結大等臨床表現(xiàn)[1]。臨床表現(xiàn)多樣、復雜，并發(fā)癥多，臨床誤診率高達47%[2]，錯失最佳治療時機，病程進展常可導致多器官衰竭甚至死亡。恙蟲病在我國南方呈全年型或夏季型流行，近年來疫區(qū)逐漸向北擴大，新的疫源地不斷出現(xiàn)。為近年來在鄂西北周邊新發(fā)的自然疫源性疾病[3]。而臨床醫(yī)師對本病缺乏足夠認識，加之一般醫(yī)院缺乏相應的實驗室檢查，容易導致誤診誤治。本文就我科收治的6例恙蟲病患者臨床資料進行分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 6例恙蟲病患者為2016年我科收治的患者，其中女5例，男1例；發(fā)病年齡33～69歲，平均55.1歲；職業(yè)：農(nóng)民5例退休人員1例；就診時間：分布于4～8月份，其中6月份3例。診斷標準參照全國高等學校教材《傳染病學》第7版（2008北京人民衛(wèi)生出版社）擬定的診斷標準。

1．2 臨床表現(xiàn) 6例患者均有野外活動史，其中1例患者有明確蟲咬史?；颊呔毙云鸩。ň?周內(nèi)起病）。6例患者均有典型焦痂，見圖1，2例患者2個焦痂，焦痂分布于臀部、背部、右大腿、腰部、上臂。4例患者全身（3例）或軀干（1例）皮膚見散在或密集分布紅斑、丘疹、斑丘疹，見圖2。伴淋巴結腫大患者2例?；颊呔邪l(fā)熱，呈中高熱，其中伴肌肉酸痛患者3例，頭痛2例。

圖1 恙蟲病患者典型焦痂

圖2 恙蟲病患者皮疹

1．3 實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：白細胞計數(shù)降低患者2例；中性粒細胞比值升高2例，降低1例；單核細胞升高患者3例；淋巴細胞比值降低2例，升高1例；血紅蛋白濃度降低2例；血小板計數(shù)降低1例。3例查超敏C反應蛋白，均升高。肝功能損害4例，腎功能異常2例，電解質(zhì)異常5例，凝血功能異常1例，白蛋白降低1例，心肌酶異常1例，抗“O”、血沉均未見異常。心電圖異常2例，B超提示脾大1例。頭顱或胸部CT、胸部X線均未見異常。

1．4 治療及預后 病原治療：6例患者均予左氧氟沙星0.3 g/次，靜脈滴注7～10 d，3例患者加用多西環(huán)素0.2 g/次，口服7 d。對癥治療：發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂患者予退熱、糾正電解質(zhì)紊亂，肝功能損害者加用甘草酸苷護肝等對癥治療。其中1例患者入院第2天突發(fā)惡心、干嘔，完善相關檢查考慮為下肢深靜脈血栓脫落所致肺栓塞，行抗凝、溶栓、擴管對癥治療，并繼續(xù)予左氧氟沙星病原治療。6例患者均治愈出院。5例患者均于1～3 d體溫恢復正常，1例5 d體溫恢復正常（合并肺栓塞患者）。

2 討論

近年來，恙蟲病的疫區(qū)有所擴大，我院所在十堰周邊地區(qū)出現(xiàn)較多恙蟲病感染病例。本組6例患者，均有發(fā)熱、焦痂，伴不同程度的系統(tǒng)及臟器功能損害。確診主要靠患者病史特點、臨床表現(xiàn)、及詳細的體格檢查發(fā)現(xiàn)焦痂及特異性潰瘍初步診斷，予多西環(huán)素及左氧氟沙星治療，均取得了良好的治療效果。

恙蟲病表現(xiàn)復雜，常發(fā)生多器官功能損害，而以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，就診于某一?？?，誤診率高，如果延遲診斷易致多臟器功能衰竭，并導致死亡。焦痂是診斷恙蟲病的重要線索，有報道指出男女焦痂分布亦有差異，體格檢查時男性患者注意會陰和腹股溝區(qū)，女性患者注意乳房和腋窩區(qū)，以減少誤漏診[4]。外-斐試驗對本病診斷有一定價值，但并不能作為恙蟲病診斷的“金標準”，有文獻指出使用過抗生素的患者外-斐試驗可表現(xiàn)為陰性，該因素也是造成誤診的重要原因[5]。隨著分子生物學技術發(fā)展，基于PCR技術，恙蟲病的診斷取得很大的進步，我院曾以巢式PCR檢測焦痂恙蟲病東方體確診神經(jīng)型重癥恙蟲1例[6]，但受設備和技術的限制難以在基層醫(yī)療機構推廣應用。因此，詳細地詢問病史及體格檢查在本病診斷中極為重要，遇到發(fā)熱并出現(xiàn)皮疹的患者，尤其是農(nóng)村患者及農(nóng)忙季節(jié)，要警惕本病[7]。

通過加強流行地區(qū)人口的衛(wèi)生宣教工作、提高醫(yī)師對該病的認識、重視病史詢問和仔細體格檢查、注意鑒別診斷等可減少發(fā)病和防止誤漏診的發(fā)生，高度懷疑者可行試驗性治療。以減少誤診及漏診率。