羅柳春 黃春蘭 梁輝蒼 徐秋紅 韋文飛 覃仁利

(柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，柳州 545006)

無(wú)綠藻是廣泛存在于自然界的條件致病性真菌，可存在于污水、土壤、生牛奶、動(dòng)植物身上及人類(lèi)皮膚、指甲、糞便等處[1-3]。小型無(wú)綠藻 (Protothecawickerhamii)是無(wú)綠藻屬的一個(gè)種，我實(shí)驗(yàn)室于2018年3月從一患者手背腫塊中分離出一株小型無(wú)綠藻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女，54歲，因“右手背腫塊待查”入院。患者4個(gè)多月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右手背觸及一個(gè)花生大小質(zhì)韌腫物并逐漸增大，于外院行“小針刀”治療，具體不詳，無(wú)明顯外傷史。入院時(shí)右手背可觸及一大小約3 cm×3 cm×1 cm類(lèi)橢圓形質(zhì)韌腫物，Tinel征 (+)，腫塊邊界欠清，活動(dòng)度較差。實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV-ab (-),TRUST (-)，白細(xì)胞10.62×109/L，中性粒細(xì)胞74%，淋巴細(xì)胞16.1%，單核細(xì)胞7.2%，嗜酸性粒細(xì)胞2.5%。血沉54.0 mm/h，C-反應(yīng)蛋白14.45 mg/L, 降鈣素原0.075 ng/mL。

在臂叢麻醉下行右手腫物切除活檢術(shù)，術(shù)中組織標(biāo)本送細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)和病理檢查，病理檢查顯示肉芽腫性炎，可見(jiàn)壞死，不除外結(jié)核。病理組織切片HE染色未見(jiàn)真菌，見(jiàn)圖1。PAS染色陽(yáng)性，可見(jiàn)無(wú)綠藻孢子囊，考慮為真菌感染，見(jiàn)圖2。術(shù)后手部見(jiàn)圖3。

圖1HE染色×400圖2PAS染色×1 000圖3手部活檢術(shù)后圖4血平板35℃培養(yǎng)24 h圖5SDA 28℃培養(yǎng)24 h圖6鏡下形態(tài)，革蘭染色×1 000

Fig.1HE staining×400Fig.2PAS staining×1 000Fig.3After hand detectionFig.4SBA 35℃ 24 hFig.5SDA 28℃ 24 hFig.6Gram staining×1 000

圖7 血平板35℃培養(yǎng)72 h 圖8 SDA 28℃培養(yǎng)72 h

2 微生物學(xué)培養(yǎng)、鑒定及藥敏

組織標(biāo)本直接鏡檢為陰性，細(xì)菌及真菌培養(yǎng)第2天可見(jiàn)生長(zhǎng)針尖樣細(xì)小，白色干燥菌落，見(jiàn)圖4～5，涂片鏡下可見(jiàn)大小不一的圓形酵母樣真菌孢子，孢子著色不均，厚壁，孢子囊內(nèi)含數(shù)量不等的內(nèi)生孢子，呈桑葚樣，無(wú)芽生孢子及菌絲，見(jiàn)圖6。

平板繼續(xù)孵育至72 h，可見(jiàn)血平板上大小不一干燥樣菌落，菌落中心凹陷，邊緣有皺褶，見(jiàn)圖7。SDA平板上為乳白色，圓形，表面光滑，邊緣不齊的菌落形態(tài)，菌落較第1天濕潤(rùn)，見(jiàn)圖8。

使用法國(guó)梅里埃VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定分析系統(tǒng)及其配套YST真菌鑒定卡進(jìn)行鑒定，顯示為Protothecawickerhamii(小型無(wú)綠藻菌)，菌落形態(tài)及涂片鏡下檢查、同化試驗(yàn)均符合小型無(wú)綠藻菌的生物學(xué)特性。使用法國(guó)梅里埃酵母樣真菌藥敏試劑盒 (微量稀釋法)ATB FUNGUS 3進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，顯示常用藥物最低抑菌濃度 (MIC)分別為兩性霉素B≤0.5 mg/L,伊曲康唑2 mg/L，氟康唑>128 mg/L,5-氟胞嘧啶>16 mg/L，伏立康唑0.5 mg/L，提示兩性霉素B及伏立康唑?qū)υ摼昃吡己玫目咕钚浴?/p>

3 討 論

無(wú)綠藻普遍存在于我們生活的環(huán)境中，一般情況下不致病，但是當(dāng)遭受外傷或者機(jī)體免疫力低下時(shí)可引起人類(lèi)疾病,對(duì)于無(wú)綠藻病的確診多依靠于標(biāo)本的組織病理學(xué)和病原菌培養(yǎng)檢查[4]。對(duì)于無(wú)綠藻的藥敏試驗(yàn)，有研究報(bào)道學(xué)者采用E-test、瓊脂稀釋法以及微量肉湯稀釋法測(cè)定無(wú)綠藻的最小抑制濃度 (MICs)，盡管這些方法對(duì)于酵母樣真菌藥敏的測(cè)定是成熟且具標(biāo)準(zhǔn)化的，但是它們用于評(píng)估藻類(lèi)的藥物敏感性可靠程度尚不清楚，無(wú)綠藻常表現(xiàn)出與體外藥敏結(jié)果不一致的特性[5]。從目前對(duì)無(wú)綠藻的體外研究來(lái)看，其對(duì)兩性霉素B和某些唑類(lèi)如氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑敏感，由于細(xì)胞膜中性脂質(zhì)部分中存在麥角甾醇，伏立康唑?qū)π⌒蜔o(wú)綠藻菌表現(xiàn)出優(yōu)異的活性，本分離株體外實(shí)驗(yàn)顯示，兩性霉素B和伏立康唑?qū)ζ渚吡己玫囊志钚?，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[6-7]。對(duì)于無(wú)綠藻病的治療，目前國(guó)際上還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外推薦的治療藥物為兩性霉素 B 或其脂質(zhì)體、伏立康唑、伊曲康唑[5,7-9]。目前人類(lèi)無(wú)綠藻病并不多見(jiàn)，臨床標(biāo)本分離到無(wú)綠藻菌也較為罕見(jiàn)，中國(guó)少見(jiàn)報(bào)道，但近幾年無(wú)綠藻病感染發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)。本例患者首次發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)不明誘因，入院前診療過(guò)程不詳，故無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估病原菌的入侵途徑，但通過(guò)組織病理及培養(yǎng)檢查可明確病原學(xué)診斷。案例也提示我們?cè)谂R床微生物檢驗(yàn)工作中應(yīng)加強(qiáng)組織標(biāo)本的涂片鏡檢，通過(guò)組織研磨后離心涂片可提高陽(yáng)性率，須加深對(duì)無(wú)綠藻的菌落及鏡下形態(tài)認(rèn)識(shí)，重視無(wú)綠藻的感染，避免漏診及誤診，為臨床診治提供有力依據(jù)。