廖生武，譚碧慧，李文源，陳保安

人口老齡化是世界性的發(fā)展趨勢(shì)，老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)問(wèn)題是一個(gè)世界性的難題。人口老齡化以及老年人的醫(yī)療和養(yǎng)老問(wèn)題在我國(guó)日益突出［1］。我國(guó)作為一個(gè)人口大國(guó)，人口老齡化不僅是一個(gè)重大的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而且是一個(gè)長(zhǎng)期的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。黨的“十九大”報(bào)告指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”［2］。廣州市人口老齡化問(wèn)題的嚴(yán)重性，與全國(guó)總體趨勢(shì)相比較，有過(guò)之而無(wú)不及?，F(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)的主要矛盾是人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾［2］。老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、安度晚年，無(wú)疑是人民美好生活需要的重要內(nèi)容，而我國(guó)在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方面的不平衡、不充分的發(fā)展，不能適應(yīng)老年人美好生活的需要。為了改變這種局面，本文針對(duì)性地對(duì)廣州市城鄉(xiāng)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式進(jìn)行研究，通過(guò)探索構(gòu)建新的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式及其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為提高城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平提供參考依據(jù)。

1 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的背景因素

截至2017年底，中國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.41億，65歲及以上人口達(dá)1.58億，分別占總?cè)丝诘?7.3%和11.4%。2017年，全國(guó)新增老年人口首次超過(guò)1 000萬(wàn)，根據(jù)國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^(guò)7%或60歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^(guò)10%，則意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化［3］。中國(guó)早已超越國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入老齡化社會(huì)并逐步加深。截至2016年底，廣州市60歲及以上人口數(shù)量為147.53萬(wàn)人，65歲及以上人口數(shù)量為98.77萬(wàn)人，分別占戶籍人口總數(shù)的17.76%和11.88%，均高于全國(guó)平均水平，預(yù)計(jì)今后一段時(shí)期還將以每年5%的速度快速增長(zhǎng)，部分老城區(qū)甚至高達(dá)20%［4］。廣州市2016年被國(guó)家確定為國(guó)家級(jí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)單位［5］，廣州市已步入中度老齡化社會(huì)，呈現(xiàn)出家庭小型化、老齡化、高齡化、空巢化“四化疊加”的態(tài)勢(shì)，老年人的生活、養(yǎng)老、醫(yī)療成為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，形勢(shì)不容樂(lè)觀。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式的現(xiàn)狀分析

由于歷史發(fā)展進(jìn)程和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等方面的不同，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家早在半個(gè)世紀(jì)前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，并根據(jù)各國(guó)具體國(guó)情出臺(tái)了相關(guān)政策、制定了相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)而整合各種社會(huì)資源，建立了多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式為老年人提供全面而持續(xù)的服務(wù)。美國(guó)全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目（program of all inclusive care for the elderly，PACE）旨在為達(dá)到入住護(hù)理院標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)老年人提供全面的疾病康復(fù)、急性病和慢性病治療、社會(huì)支持服務(wù)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)［6］。由于老年人對(duì)居家養(yǎng)老的需求遠(yuǎn)大于專業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，因此英國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家探索出了居家養(yǎng)老模式。日本針對(duì)不同需求的人群增設(shè)了夜間應(yīng)對(duì)型上門(mén)護(hù)理、癡呆癥應(yīng)對(duì)型日托護(hù)理、小規(guī)模多功能型居家護(hù)理等社區(qū)服務(wù)［7］。德國(guó)有居家護(hù)理、專家護(hù)理院、老年護(hù)理院，其中居家護(hù)理占62.6%，其服務(wù)內(nèi)容主要包括居家上門(mén)護(hù)理、日間照料中心和短期托老所［8］。

我國(guó)關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)體系及模式方面的研究較豐富，但對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)證研究主要集中在地方試點(diǎn)上。尤其是在我國(guó)老齡人口規(guī)模增大，失能、失智及慢性病患者數(shù)量增加，“4-2-1”傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化的情況下，社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等模式成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為趨勢(shì)，青島、成都、北京、上海等地區(qū)均對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行了初步實(shí)踐，并形成了符合當(dāng)?shù)貙?shí)際特色的模式［9］。近年來(lái)，中央、國(guó)務(wù)院面對(duì)日益嚴(yán)重的人口老齡化，為解決老有所養(yǎng)、老有所依的問(wèn)題，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，先后下發(fā)了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》［10］《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》［11］等文件，要求各地在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面開(kāi)展試點(diǎn)工作，而且要為落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)而努力，支持各個(gè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的合作，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是落實(shí)國(guó)家戰(zhàn)略、積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題的重要舉措。

3 廣州市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式策略的探索

在老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中，“醫(yī)”和“養(yǎng)”是各有不同含義又緊密相連不可分割的兩個(gè)方面。老年人的生活離不開(kāi)“醫(yī)”，養(yǎng)老更是與“醫(yī)”息息相關(guān)。大部分老年人有不同程度的疾病，“醫(yī)”是“養(yǎng)”的保證，“養(yǎng)”是“醫(yī)”的繼續(xù)。在研究分析廣州市城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)策略時(shí)，必須首先考慮醫(yī)療服務(wù)。

經(jīng)過(guò)多年的努力，廣州市初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)格局［12］，其實(shí)際上也是一種分級(jí)養(yǎng)老，是指老年人根據(jù)自身的意愿，結(jié)合家庭、社區(qū)和當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體情況等各方面的條件，按照不同層次和自身需求選擇或聽(tīng)從安排在家庭、社區(qū)或相關(guān)機(jī)構(gòu)接受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的養(yǎng)老模式，包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

廣州市城鄉(xiāng)老年人存在“看病難”“養(yǎng)老難”的問(wèn)題，并不完全是結(jié)構(gòu)性的矛盾，很大程度上是醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求與衛(wèi)生養(yǎng)老資源配置不合理、分配不平衡的矛盾。實(shí)施分級(jí)養(yǎng)老，正是針對(duì)這種不合理、不平衡的資源配置而用以解決老年人“看病難”“養(yǎng)老難”的重要舉措，是符合當(dāng)前廣州市城鄉(xiāng)老年人實(shí)際情況和醫(yī)養(yǎng)規(guī)律的基本原則。針對(duì)人口老齡化帶來(lái)的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，廣州市政府、職能部門(mén)和社會(huì)各界在深入調(diào)查論證的基礎(chǔ)上，采取綜合措施，取得了顯著成效。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè) 截至2018年，廣州市已建成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)183個(gè)，其中公辦63個(gè)，民辦120個(gè)（含非營(yíng)利性民辦機(jī)構(gòu)59個(gè)、營(yíng)利性民辦機(jī)構(gòu)61個(gè)），床位52 203張，每1 000名老年人擁有養(yǎng)老床位29張［13］（見(jiàn)表1）。

3.2 改善老年人健康管理 廣州市于2009年啟動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民提供同等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)［12］。截至2015年，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括老年人健康管理、慢性病預(yù)防控制等12個(gè)項(xiàng)目，政府財(cái)政對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)達(dá)到每年每人50元，為75萬(wàn)多老年人建立健康檔案［14］。

3.3 完善醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目 根據(jù)當(dāng)前廣州市城鄉(xiāng)老年人以居家養(yǎng)老為主的實(shí)際情況，通過(guò)連接社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立居家養(yǎng)老服務(wù)部，為社區(qū)老年人提供生活照料、家政服務(wù)、日間托老、心理疏導(dǎo)、配餐、文娛活動(dòng)等服務(wù)［15］，滿足老年人物質(zhì)和精神等方面需要，注重人文關(guān)懷，將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作做細(xì)做實(shí)，提高老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量。

3.4 關(guān)注老年人中的特殊群體 針對(duì)老年人中的特殊群體如獨(dú)居、空巢、失能老年人，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方面出臺(tái)特殊措施，建立“關(guān)愛(ài)地圖”，密切社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與特殊群體老年人的聯(lián)系，形成平時(shí)定期上門(mén)、有需要時(shí)隨時(shí)上門(mén)服務(wù)的規(guī)則，開(kāi)辟特殊老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綠色通道，實(shí)現(xiàn)社區(qū)特殊居家養(yǎng)老人員服務(wù)時(shí)間和空間上的全覆蓋等。

廣州市近年來(lái)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)的加強(qiáng)，為城鄉(xiāng)老年人提供了較好的服務(wù)條件，但是對(duì)于日益增長(zhǎng)的巨大的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求來(lái)說(shuō)，仍然存在著發(fā)展不平衡、不充分的巨大差距。在廣州市“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)格局中，作為支撐條件的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，還是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)不足；（2）現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)建設(shè)不完善，功能相對(duì)單一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少醫(yī)護(hù)人員和相應(yīng)設(shè)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不設(shè)養(yǎng)老病床，無(wú)法實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)。廣州市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目，更多地圍繞著以居家養(yǎng)老為主的模式和實(shí)際開(kāi)展，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)中“能醫(yī)不能養(yǎng)、能養(yǎng)不能醫(yī)”的“醫(yī)養(yǎng)分離”狀況并未得到根本改善。

4 構(gòu)建廣州市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式的思路路徑

把矛盾的形成和解決問(wèn)題的方法升華到理論高度就是模式。當(dāng)一個(gè)領(lǐng)域經(jīng)過(guò)一定的發(fā)展過(guò)程并逐漸成熟時(shí)，就能形成一定的模式。模式反映了事物之間的相互聯(lián)系，標(biāo)志了物件之間的內(nèi)部規(guī)律。對(duì)模式進(jìn)行研究歸納、總結(jié)完善，就能形成相應(yīng)的定式和程序，便于操作和掌握。因此，模式是一種參照性的指導(dǎo)方略，用于指導(dǎo)工作，有助于按照既定思路優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，尋求最佳辦法，高效完成任務(wù)。

城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)應(yīng)同時(shí)考慮“醫(yī)”和“養(yǎng)”的問(wèn)題，并且把兩者緊密地結(jié)合起來(lái)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)和養(yǎng)相結(jié)合的新型護(hù)理模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)力求達(dá)到使老年人能夠在同一機(jī)構(gòu)中得到良好的生活照顧、健康監(jiān)護(hù)、疾病治療、甚至臨終關(guān)懷［16］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是廣州市城鄉(xiāng)老年人安度晚年、享受生活、順利走完人生歷程的基本需求。尋求優(yōu)化廣州市城鄉(xiāng)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的基本策略，應(yīng)該在確立“分級(jí)養(yǎng)老”原則的基礎(chǔ)上，探尋規(guī)律，建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的基本模式。

表1 2018年廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分布情況Table 1 The distribution of nursing homes of Guangzhou in 2018

4.1 以養(yǎng)促醫(yī)模式 老年人的“醫(yī)”和“養(yǎng)”是密不可分的兩個(gè)方面，“醫(yī)”是排除故障、更換零部件，“養(yǎng)”是故障排除后的維護(hù)和保養(yǎng)，兩者是相輔相成、密不可分的。老年人的“醫(yī)”和“養(yǎng)”沒(méi)有主次之分，但除急癥和長(zhǎng)期嚴(yán)重慢性病患者外，大部分老年人“養(yǎng)”的時(shí)間長(zhǎng)于“醫(yī)”。健康且生活能自理的老年人，絕大部分選擇居家養(yǎng)老或社區(qū)養(yǎng)老，這些老年人的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)是基于常見(jiàn)病、慢性病、老年病的長(zhǎng)期性、經(jīng)常性需求。這種需求促使建立以養(yǎng)促醫(yī)模式：一是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，鼓勵(lì)有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，開(kāi)展各種老年服務(wù)項(xiàng)目；二是在社區(qū)建立醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，如社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療站、衛(wèi)生室等；三是為居家養(yǎng)老人員設(shè)立家庭病床，建立固定的經(jīng)常性的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)老年人提供老年專門(mén)服務(wù)，簽約醫(yī)生定期出診、查房，送醫(yī)上門(mén)，提供專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)。

4.2 以醫(yī)帶養(yǎng)模式 根據(jù)廣州市醫(yī)療資源分布特點(diǎn)和城鄉(xiāng)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求特點(diǎn)，以醫(yī)帶養(yǎng)模式的基本內(nèi)容是：要求大中型綜合醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，根據(jù)本地區(qū)老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，開(kāi)設(shè)老年病?？啤⑴R終關(guān)懷科、老年康復(fù)醫(yī)學(xué)科等具有醫(yī)養(yǎng)服務(wù)性質(zhì)的醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目。鼓勵(lì)有條件的綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如二級(jí)醫(yī)院，依托現(xiàn)有的醫(yī)療資源，興辦養(yǎng)老服務(wù)病區(qū)，轉(zhuǎn)變主體業(yè)務(wù)為康復(fù)護(hù)理，建立護(hù)理型醫(yī)院或醫(yī)療型護(hù)理院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用效益優(yōu)化，探索構(gòu)建以醫(yī)帶養(yǎng)模式［17］。

4.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式包括3個(gè)方面的形式和內(nèi)容。一是將提供基層衛(wèi)生服務(wù)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與相應(yīng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合并，成為一個(gè)整體，構(gòu)建一個(gè)新的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，繼續(xù)保留對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療、對(duì)慢性病的管理及恢復(fù)期的康復(fù)治療等服務(wù)內(nèi)容，增加養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年護(hù)理院，融合資源，充分發(fā)揮整體優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持合作和共同發(fā)展的道路。二是促使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立固定的長(zhǎng)久的合作關(guān)系。在這種合作關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)除了提供醫(yī)療服務(wù)外，還賦有幫扶義務(wù)，給予人員培訓(xùn)和技術(shù)設(shè)備方面的支持。三是構(gòu)建“醫(yī)-健-養(yǎng)”一體多元化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式（見(jiàn)圖1），基于“互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)”，探索醫(yī)療和養(yǎng)老完美融合的新模式［18］，有效整合醫(yī)院、社區(qū)和保險(xiǎn)部門(mén)資源，拓展醫(yī)院、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、保險(xiǎn)公司的健康服務(wù)內(nèi)涵，形成“醫(yī)療”+“健康”+“養(yǎng)老”一體化的服務(wù)模式。

4.4 民辦公助模式 廣州市老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的巨大需求和政府投入的不足，會(huì)引發(fā)民間資源的踴躍介入，是研究并采取民辦公助模式的前提和基礎(chǔ)。民間資金的投入者缺少知識(shí)、技術(shù)、人才，缺少醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，需要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和幫助，讓民間資金這種重要資源在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中最大限度地發(fā)揮作用。

圖1 “醫(yī)-健-養(yǎng)”一體多元化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式Figure 1 Diversified health care service mode of “medical care-healthnursing”

5 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式形成的策略

廣州市城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)是一項(xiàng)重大社會(huì)問(wèn)題，涉及政府和社會(huì)的方方面面，千頭萬(wàn)緒，紛繁復(fù)雜。認(rèn)識(shí)、協(xié)調(diào)和處理好其中各個(gè)方面的關(guān)系，對(duì)于動(dòng)員和依靠一切社會(huì)力量，融合和利用一切社會(huì)資源，發(fā)展廣州市老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，至關(guān)重要。

5.1 國(guó)營(yíng)與民營(yíng)的關(guān)系 廣州市有相對(duì)豐厚的國(guó)營(yíng)醫(yī)療資源和雄厚的實(shí)力，但是與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的巨大需求相比還有很大的差距。廣州市有較多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是一種重要的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源。處理好國(guó)營(yíng)與民營(yíng)之間的關(guān)系，發(fā)揮國(guó)營(yíng)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，根據(jù)廣州市城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)實(shí)際和不同需求，讓“官辦官營(yíng)”“官辦民營(yíng)”“民辦民營(yíng)”等各種類型的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)各得其所，實(shí)現(xiàn)國(guó)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合，是彌補(bǔ)不足、縮小差距的必要措施。國(guó)營(yíng)與民營(yíng)結(jié)合，是今后醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)［19］。

5.2 集體與個(gè)體的關(guān)系 就廣州市的實(shí)際情況來(lái)看，大部分老年人還是居家養(yǎng)老［20］，為使這些老年人的醫(yī)養(yǎng)需求得到滿足，需要處理好家庭個(gè)體與社區(qū)集體的關(guān)系，實(shí)行家庭、社區(qū)和醫(yī)院相結(jié)合，以居家養(yǎng)老為主，社區(qū)支持，醫(yī)院指導(dǎo)。廣州市城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)的終端部分為社區(qū)、醫(yī)院，均是居家老年人的可靠依托。作為醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的主體，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)居家老年人提供具體的支持和服務(wù)，如為老年人建立健康檔案、與老年人建立醫(yī)療契約式的服務(wù)關(guān)系及為老年人提供上門(mén)診視、健康查體、保健咨詢等服務(wù)；醫(yī)院定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)與幫扶，并隨時(shí)提供應(yīng)急的支持和服務(wù)，從而使家庭、社區(qū)和醫(yī)院的關(guān)系暢通和諧、有效運(yùn)作，應(yīng)成為廣州市城鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的常態(tài)。

5.3 頂層與基層的關(guān)系 頂層是指當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如衛(wèi)生職能部門(mén)和三級(jí)甲等醫(yī)院；基層是指街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生資源失衡，應(yīng)處理好頂層與基層的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)兩者的結(jié)合，糾正醫(yī)療資源失衡的狀況。除了要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入之外，還要讓頂層醫(yī)療資源下沉為基層所用。三級(jí)甲等醫(yī)院要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作幫扶關(guān)系，提高基層衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平，接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的診療救治，形成“上對(duì)下有支持，下對(duì)上有依靠”的良好協(xié)作局面。這種結(jié)合將醫(yī)養(yǎng)資源的服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行有效整合，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出分支機(jī)構(gòu)進(jìn)駐養(yǎng)老院，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸和加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)，均有助于打破部門(mén)壁壘，顯著提高頂層和基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效益。

6 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式構(gòu)建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

在構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵的5個(gè)基本元素即服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和管理機(jī)制中［21］，管理機(jī)制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)和方面。

城鄉(xiāng)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的常態(tài)性工作，也是政府職能的重要組成部分，必須做到有章可循，有法可依，有相應(yīng)的政策制度機(jī)制來(lái)保證其標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化運(yùn)作。管理機(jī)制是在政府主導(dǎo)下，以完善的法律法規(guī)支撐下的各種政策、制度和相應(yīng)的運(yùn)行體系、規(guī)則，包括醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)體系的建設(shè)、管轄部門(mén)和管理方式的確定、人員編制、工作流程、運(yùn)作模式、檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制度、各種緊急重大問(wèn)題的應(yīng)急處理原則等。近年來(lái)國(guó)家和廣州市出臺(tái)了不少醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的政策制度和相關(guān)規(guī)定，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8個(gè)部門(mén)共同起草的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》［11］明確提出，不但要加緊建設(shè)一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而且要建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，這就是機(jī)制建設(shè)的基本內(nèi)容。

當(dāng)前，廣州市醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的軟、硬件設(shè)施，各種政策、制度，管理、動(dòng)作流程尚未形成完整的體系。應(yīng)參考相關(guān)做法經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合廣州市現(xiàn)有條件，建立管理機(jī)制，讓人、財(cái)、物和軟、硬件建設(shè)與政策、制度結(jié)合起來(lái)，使之形成合理配套的體系，是城鄉(xiāng)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)良性運(yùn)作的有效保證。

7 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為國(guó)家及社會(huì)亟須解決的嚴(yán)重課題。傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式不能滿足日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人對(duì)醫(yī)療資源的需求更為強(qiáng)烈，養(yǎng)老服務(wù)需要有質(zhì)的轉(zhuǎn)變。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式將成為養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展的主流。

廣州市老齡化程度高于全國(guó)平均水平，老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方面的矛盾突出，形勢(shì)嚴(yán)峻，需求巨大。經(jīng)過(guò)多年的努力，廣州市初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐的“三位一體”養(yǎng)老服務(wù)格局。但總體而言，廣州市現(xiàn)有軟、硬件建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平與整體需求相比，仍存在較大差距。必須深入研究和探討廣州市城鄉(xiāng)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的策略，在分級(jí)醫(yī)養(yǎng)的原則下，按照醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的基本模式，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，協(xié)調(diào)、處理好國(guó)營(yíng)與民營(yíng)、個(gè)體與集體、頂層與基層之間的關(guān)系，調(diào)動(dòng)一切社會(huì)資源，著重解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的矛盾，全面提高廣州市城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平。

作者貢獻(xiàn)：廖生武進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；廖生武、李文源進(jìn)行文章的可行性分析；譚碧慧進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；陳保安進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；廖生武、譚碧慧撰寫(xiě)論文；廖生武、陳保安進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。