徐欣怡，許勤

術(shù)后疲勞（POF）于1954年由MERTON首次提出，是指患者在術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，由于受生理、心理、社會(huì)等因素影響，出現(xiàn)的乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列癥候群［1-2］。POF發(fā)生率高，研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的患者術(shù)后1周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)中等程度以上的疲勞［3］，對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［4］。因此對(duì)POF的早期觀察、準(zhǔn)確評(píng)估尤為重要?，F(xiàn)階段臨床常采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表來(lái)評(píng)估癌癥患者POF，但前者過(guò)于主觀，不能區(qū)分軀體疲勞和心理疲勞，后者對(duì)住院期間POF針對(duì)性不強(qiáng)。PADDISON等［5］在2006年針對(duì)POF研制開(kāi)發(fā)了包含31個(gè)條目的圍術(shù)期疲勞評(píng)測(cè)量表（ICFS），可從生理、心理兩方面評(píng)估POF。我國(guó)學(xué)者梁文杰［2］對(duì)ICFS進(jìn)行漢化，進(jìn)行了初步的信效度分析并提出內(nèi)部條目需要調(diào)整，且ICFS條目較多、未提供截?cái)嘀担R床應(yīng)用難度較大。2016年N?STDAHL等［6］從ICFS中篩選出10個(gè)條目形成10條目簡(jiǎn)明圍術(shù)期疲勞評(píng)測(cè)量表（ICFS-10），用于評(píng)估POF，但該研究納入人群為日間手術(shù)治療患者，在行手術(shù)治療的癌癥患者中應(yīng)用效果未知。目前消化道腫瘤在全球的發(fā)病率和病死率逐年升高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示3種主要消化道腫瘤即胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌的發(fā)病率均居我國(guó)前5位［7-8］。因此本研究擬對(duì)ICFS-10進(jìn)行漢化，并檢驗(yàn)其信效度，同時(shí)分析其診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀担云诮档团R床對(duì)POF的評(píng)估難度，并為POF的干預(yù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 ICFS-10共10個(gè)條目，按樣本量為條目數(shù)5～10倍的基本原則，考慮20%的無(wú)效率［9］，本研究納入樣本量應(yīng)不少于60例。采用方便抽樣法選取2017年11月—2018年1月在江蘇省人民醫(yī)院行手術(shù)治療的消化道腫瘤患者80例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為胃癌、食管癌或結(jié)直腸癌；首次行胃癌、食管癌或結(jié)直腸癌手術(shù)；愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；合并嚴(yán)重心肺并發(fā)癥者；有精神疾病病史或服用精神類藥物者；行姑息性手術(shù)者；慢性疲勞綜合征、纖維肌痛癥或妊娠期婦女；術(shù)前接受過(guò)放化療者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由本研究組自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、手術(shù)類型、手術(shù)方式、優(yōu)勢(shì)手握力。本研究中將優(yōu)勢(shì)手握力用于確定中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀怠?/p>

1.2.2 中文版ICFS-10

1.2.2.1 ICFS-10 ICFS由PADDISON等［5］在2006年基于常識(shí)模型自我調(diào)節(jié)理論研制，包括5個(gè)維度、31個(gè)條目。由于ICFS在臨床實(shí)際使用耗時(shí)耗力，2016年N?STDAHL等［6］通過(guò)主成分分析提取出3個(gè)公因子、10個(gè)條目形成ICFS-10，提取的3個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.90、0.84和0.73。與原量表相比，ICFS-10除條目減少外，評(píng)估的時(shí)間也從“過(guò)去3 d”縮短為“過(guò)去2 d”，但其僅規(guī)定得分越高，患者POF越嚴(yán)重，缺少對(duì)臨床實(shí)際指導(dǎo)意義。

1.2.2.2 ICFS-10的漢化 通過(guò)電子郵件形式聯(lián)系原量表作者，取得漢化授權(quán)。本研究遵循美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)推薦的跨文化調(diào)適指南［10］進(jìn)行漢化：由2名母語(yǔ)為中文的研究者翻譯ICFS-10并記錄翻譯過(guò)程中不確定的詞句，并提供書面報(bào)告；由第3名會(huì)雙語(yǔ)且具有雙文化背景的翻譯者對(duì)兩個(gè)翻譯版本和原量表進(jìn)行對(duì)比，并與研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，形成初期翻譯版本；然后請(qǐng)2名不了解原量表的研究者（其中1名是護(hù)理研究生，另1名為在國(guó)外留學(xué)的英語(yǔ)專業(yè)人員）進(jìn)行回譯，形成回譯版本；比較回譯版本和原量表，確定之前的翻譯版本是否能完全反映量表內(nèi)容；邀請(qǐng)5名專家組成專家委員會(huì)（包括消化道腫瘤專家2名、心理科專家1名、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專家1名、外科護(hù)理學(xué)教授1名）對(duì)翻譯版本語(yǔ)句進(jìn)行文化調(diào)適、修正，形成量表初稿，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)，評(píng)定方式采用4分制（1分為不相關(guān)、2分為弱相關(guān)、3分為較強(qiáng)相關(guān)、4分為強(qiáng)相關(guān)）。采取方便抽樣法選取20例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，考察量表語(yǔ)意和患者的理解度，得到最終版量表即中文版ICFS-10。中文版ICFS-10評(píng)分方式與ICFS-10相似，條目1～7采用Likert 6級(jí)評(píng)分，其中條目1、3、7為反向計(jì)分；條目8～10采用Likert 5級(jí)評(píng)分，同時(shí)提供“不適用于我”選項(xiàng)；中文版ICFS-10總分為各條目得分之和，總分越高表示POF程度越嚴(yán)重。

1.2.3 中文版Piper癌因性疲乏修訂量表（PFS-R） PIPER等［11］在1998年對(duì)原量表進(jìn)行修訂，修訂后的量表包括4個(gè)維度、22個(gè)條目，分值越高表示癌因性疲乏越嚴(yán)重。中文版PFS-R于2003年完成漢化，總量表一致性為0.91，Cronbach's α系數(shù)為0.98，已在臨床廣泛使用［12］。本研究中將其用于中文版ICFS-10的效標(biāo)效度檢驗(yàn)。

1.2.4 中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） HADS由ZIGMOND等［13］于1983年制訂，可篩查住院患者焦慮和抑郁情緒。中文版HADS包含14個(gè)條目，其中7個(gè)條目用來(lái)評(píng)定焦慮情緒，7個(gè)條目用于評(píng)定抑郁情緒，各條目均采用4級(jí)評(píng)分法，總分超過(guò)7分視為可能存在焦慮或抑郁情緒［14］。本研究將其用于確定中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀怠?/p>

1.3 調(diào)查方法 中文版ICFS-10是針對(duì)患者過(guò)去2 d疲勞感的測(cè)量，而患者疲勞感在術(shù)后第1天最為顯著，因此本研究統(tǒng)一在患者術(shù)后第2天發(fā)放一般情況調(diào)查表、中文版ICFS-10、中文版PFS-R、中文版HADS。研究者在旁負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者填寫，解答患者疑問(wèn)。漏答率＞1/3、選項(xiàng)前后矛盾、規(guī)律性作答等問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和初步整理：計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過(guò)項(xiàng)目分析檢驗(yàn)中文版ICFS-10各條目的鑒別度（臨界比值法）和同質(zhì)性（通過(guò)分析中文版ICFS-10各條目得分與其總分的相關(guān)性確定）。通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行中文版ICFS-10的信效度檢驗(yàn)：采用內(nèi)容效度〔用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）表示〕、結(jié)構(gòu)效度（采用KMO檢驗(yàn)、Bartlett's球形檢驗(yàn)、探索性因子分析評(píng)價(jià)）、效標(biāo)效度（通過(guò)分析中文版ICFS-10總分與中文版PFS-R總分的相關(guān)性確定）評(píng)價(jià)中文版ICFS-10的效度；采用內(nèi)部一致性系數(shù)（Cronbach's α系數(shù)）評(píng)價(jià)中文版ICFS-10的信度。目前POF尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但POF與術(shù)后焦慮、抑郁、優(yōu)勢(shì)手握力的相關(guān)性已被證實(shí)［15］，因此本研究將焦慮、抑郁和優(yōu)勢(shì)手握力作為判斷POF影響患者心理、生理的指標(biāo)，并根據(jù)中文版HADS總分以及優(yōu)勢(shì)手握力的變化，通過(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件、Empower Stats軟件來(lái)劃分POF的截?cái)嘀?，并賦予其得分以臨床意義。以中文版HADS總分7分作為消化道腫瘤術(shù)后患者POF影響心理的截?cái)嘀担ㄟ^(guò)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件繪制中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)；將患者優(yōu)勢(shì)手握力和中文版ICFS-10總分代入Empower Stats軟件進(jìn)行閾值效應(yīng)分析，計(jì)算折點(diǎn)K值、95%CI，進(jìn)行對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷80份，回收78份，其中有效問(wèn)卷74份，有效回收率為92.5%。74例患者中男45例（60.8%），女29例（39.2%）；年齡27～82歲，平均（53.0±13.7）歲；文化程度：小學(xué)及以下10例（13.5%），初中23例（31.1%），高中24例（32.4%），大學(xué)及以上17例（23.0%）；行結(jié)直腸癌根治術(shù)28例（37.8%），行胃癌根治術(shù)26例（35.2%），行食管癌根治術(shù)20例（27.0%）；行開(kāi)放手術(shù)38例（51.4%），行腹腔鏡手術(shù)28例（37.8%），行機(jī)器人手術(shù)8例（10.8%）；優(yōu)勢(shì)手握力（28.5±10.1）kg；中文版ICFS-10條目1～10得分分別為（2.9±1.2）、（2.3±1.0）、（2.3±1.0）、（2.3±1.0）、（2.2±1.1）、（3.2±1.3）、（2.4±1.3）、（2.2±1.4）、（2.2±1.3）、（2.2±1.3）分，中文版ICFS-10總分為（24.0±9.4）分；中文版PFS-R總分為（4.3±1.1）分；中文版HADS總分為（8.1±6.0）分。

2.2 中文版ICFS-10項(xiàng)目分析

2.2.1 條目鑒別度 將患者按中文版ICFS-10總分從高到低進(jìn)行排列，將前后第27%例患者的得分作為高低分的分割點(diǎn)，將其分為高分組（20例）和低分組（20例）。高分組中文版ICFS-10各條目得分均高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2.2 條目同質(zhì)性 中文版ICFS-10各條目得分與其總分均呈正相關(guān)（r=0.860，P＜0.001；r=0.775，P＜0.001；r=0.772，P＜0.001；r=0.788，P＜0.001；r=0.541，P＜0.001；r=0.799，P＜0.001；r=0.708，P＜0.001；r=0.845，P＜0.001；r=0.867，P＜0.001；r=0.847，P＜0.001）。

2.3 中文版ICFS-10效度

表1 高分組與低分組患者中文版ICFS-10各條目得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of item-level scores of the Chinese version of ICFS-10 between the high-score group and low-score group

表1 高分組與低分組患者中文版ICFS-10各條目得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of item-level scores of the Chinese version of ICFS-10 between the high-score group and low-score group

組別 例數(shù) 條目1 條目2 條目3 條目4 條目5 條目6 條目7 條目8 條目9 條目10高分組 20 4.0±0.9 3.2±1.1 3.2±1.1 3.1±1.2 2.7±1.1 4.4±1.0 3.6±1.4 4.0±1.1 4.0±1.0 3.9±1.0低分組 20 1.6±0.6 1.4±0.6 1.5±0.7 1.4±0.6 1.6±1.2 1.8±0.8 1.5±0.8 1.2±0.4 1.1±0.3 1.1±0.3 t值 9.969 6.093 5.553 5.620 3.063 8.822 5.654 11.195 12.057 11.744 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3.1 內(nèi)容效度 邀請(qǐng)5名專家評(píng)定中文版ICFS-10的內(nèi)容效度，中文版ICFS-10各條目的CVI為0.86～1.00，中文版ICFS-10的 CVI為0.96。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 中文版ICFS-10的KMO值為0.868，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=80.99，P＜0.001，表明適合做探索性因子分析。在探索性因子分析中，按特征值≥1.000的標(biāo)準(zhǔn)可提取2個(gè)公因子，其特征值分別為6.191、1.543，方差貢獻(xiàn)率分別為61.91%、15.43%，累積方差貢獻(xiàn)率為77.34%；其中公因子1命名為“活力”，包含5個(gè)條目（條目3、7、8、9、10），主要為POF對(duì)患者精神和日?；顒?dòng)的影響；公因子2命名為“體力”，包含5個(gè)條目（條目1、2、4、5、6），主要為POF對(duì)患者生理的影響（見(jiàn)圖1）。采用最大方差法旋轉(zhuǎn)得到各條目的載荷值，為0.588～0.918（見(jiàn)表2）。

2.3.3 效標(biāo)效度 中文版ICFS-10總分與中文版PFS-R總分呈正相關(guān)（r=0.874，P＜0.001）。

2.4 中文版ICFS-10信度 中文版ICFS-10的Cronbach's α系數(shù)為0.928，提取的2個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.907和0.877。

2.5 中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀?以中文版HADS總分7分作為消化道腫瘤術(shù)后患者POF影響心理的截?cái)嘀担渲杏绊?6例，不影響38例。中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的ROC曲線下面積為0.833，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.0 498，95%CI（0.729，0.910），P＜0.001。采用Youden指數(shù)衡量最佳截?cái)嘀?，Youden指數(shù)最大值為0.595，此時(shí)靈敏度為80.6%，特異度為79.0%，對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀禐?2分，即中文版ICFS-10總分＞22分時(shí)患者心理就易受POF影響，出現(xiàn)焦慮、抑郁（見(jiàn)圖2）。閾值效應(yīng)分析結(jié)果顯示，折點(diǎn)K值為24〔95%CI（12，27）〕，對(duì)數(shù)似然比為0.074，即中文版ICFS-10總分＞24分時(shí)患者體力會(huì)受到影響，優(yōu)勢(shì)手握力明顯下降。結(jié)合兩個(gè)截?cái)嘀悼芍?，?dāng)中文版ICFS-10總分＞24分時(shí)，患者心理、生理均會(huì)因POF受到影響，因此中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀刀?4分。

2.6 消化道腫瘤術(shù)后患者疲勞現(xiàn)狀 以中文版ICFS-10總分＞24分為POF明顯且影響患者生理、心理水平對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，49例（66.2%）患者得分＞24分。

圖1 中文版ICFS-10探索性因子分析碎石圖Figure 1 Scree plot of exploratory factor analysis of the Chinese version of ICFS-10

表2 中文版ICFS-10各條目載荷值Table 2 Factor loading in each item of the Chinese version of ICFS-10

圖2 中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the Chinese version of ICFS-10 in the diagnosis of POF in patients after gastrointestinal tumor surgery

3 討論

3.1 中文版ICFS-10漢化過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，具有一定的適切性和可靠度 中文版ICFS-10的漢化過(guò)程遵循指南指導(dǎo)，通過(guò)多領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)定和樣本人群預(yù)試驗(yàn)完成量表語(yǔ)義調(diào)適，最終本研究調(diào)查對(duì)象均能理解量表內(nèi)容。項(xiàng)目分析是對(duì)量表項(xiàng)目質(zhì)量的分析研究［16］。本研究項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，高分組中文版ICFS-10各條目得分均高于低分組。中文版ICFS-10各條目得分與其總分呈中度相關(guān)（r＞0.5［17］），表明中文版ICFS-10具有較好的鑒別能力，條目均能較好地反映測(cè)量?jī)?nèi)容。因此中文版ICFS-10科學(xué)可靠，可作為POF評(píng)估工具。

3.2 中文版ICFS-10具有良好的信效度 量表效度是指量表反映所測(cè)量事物的程度，效度越高，說(shuō)明結(jié)果越符合所測(cè)量事物，量表準(zhǔn)確度越高［18］。本研究主要評(píng)價(jià)中文版ICFS-10的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)效度。量表各條目的CVI一般需＞0.78，量表總CVI必須達(dá)0.80［19］，本研究結(jié)果顯示，中文版ICFS-10各條目的CVI為0.86～1.00，中文版ICFS-10的CVI為0.96，均符合以上要求，說(shuō)明中文版ICFS-10具有較好的內(nèi)容效度，各條目?jī)?nèi)容合理。探索性因子分析提取的2個(gè)公因子（“活力”與“體力”）的累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)77.34%，各條目載荷值＞0.400，表明所提取的因子能夠較好地解釋量表內(nèi)容，條目構(gòu)成合理［20］，即中文版ICFS-10具有較好的結(jié)構(gòu)效度。ICFS-10最終提取3個(gè)公因子，分別為“疲勞”“活力”“日常活動(dòng)”，與原量表［6］相比，分析產(chǎn)生差異的原因可能與語(yǔ)義變化有關(guān)，中文版ICFS-10關(guān)于日?；顒?dòng)的條目主要強(qiáng)調(diào)患者有無(wú)精力完成日?；顒?dòng)，因此其因子分析將“日?；顒?dòng)”歸為“活力”維度。效標(biāo)效度用于考察量表測(cè)量結(jié)果與其他外在效標(biāo)的關(guān)聯(lián)度和預(yù)測(cè)程度［20］，本研究結(jié)果顯示，中文版ICFS-10總分與中文版PFS-R總分高度相關(guān)（r＞0.8［17］），因此可認(rèn)為中文版ICFS-10能評(píng)估消化道腫瘤術(shù)后患者POF程度。量表信度檢驗(yàn)是考察量表測(cè)量誤差的大小，本研究結(jié)果顯示，中文版ICFS-10的Cronbach's α系數(shù)為0.928，提取的2個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.907和0.877，說(shuō)明中文版ICFS-10具有較好的穩(wěn)定性和可靠性。

3.3 中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀荡_定及其應(yīng)用 ICFS-10及ICFS均未提供診斷POF的截?cái)嘀担瑑H說(shuō)明得分越高，POF程度越嚴(yán)重［5-6］，而臨床實(shí)踐中需要明確節(jié)點(diǎn)，以區(qū)分、判斷患者POF的影響，便于臨床決策，從而進(jìn)行干預(yù)。本研究分別通過(guò)ROC曲線和閾值效應(yīng)分析確定中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀?，最終確定截?cái)嘀禐?4分，即中文版ICFS-10總分＞24分時(shí)，患者生理、心理均會(huì)因POF受到明顯影響。確定截?cái)嘀岛蟠氡狙芯吭紨?shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)49例患者疲勞程度已影響生理、心理水平，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的66.2%，提示臨床醫(yī)務(wù)人員盡管圍術(shù)期系列干預(yù)措施已隨康復(fù)理念的推進(jìn)日漸優(yōu)化完善，但消化道腫瘤術(shù)后患者仍存在較嚴(yán)重POF，其應(yīng)成為臨床醫(yī)務(wù)人員的觀察重點(diǎn)。

3.4 本研究局限性 本研究的調(diào)查對(duì)象僅局限于江蘇省一家三級(jí)甲等醫(yī)院行手術(shù)治療的消化道腫瘤患者，代表性有限，且納入樣本量較少，未做驗(yàn)證性因子分析。由于POF可隨時(shí)間恢復(fù)，本研究并未考察中文版ICFS-10的重測(cè)信度。

綜上所述，消化道腫瘤術(shù)后患者POF不容忽視，中文版ICFS-10信效度良好，可有效評(píng)估POF。中文版ICFS-10診斷消化道腫瘤術(shù)后患者POF的截?cái)嘀禐?4分，可作為POF對(duì)生理、心理均產(chǎn)生不利影響的警示值，建議進(jìn)一步在其他外科手術(shù)人群中擴(kuò)大樣本量檢驗(yàn)中文版ICFS-10的實(shí)用性。

作者貢獻(xiàn)：徐欣怡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；許勤進(jìn)行論文的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。