陳曉英,鮮繼淑,蘇 紅,王飛龍,陳 飛,王 茜,陳 鳳

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,重慶 400038)

個性化教學(xué)是一種開放的教學(xué)形式，目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)各教學(xué)領(lǐng)域[1]。個性化教學(xué)尊重學(xué)生能力差異、興趣差異、經(jīng)驗差異，制定不同的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方案以實現(xiàn)個性發(fā)展[2-3]。我科自2014年以來在臨床護(hù)理實習(xí)帶教中已采用個性化教學(xué)模式[4]，但在實施過程中也存在一些問題，如：帶教中未真正滿足每名護(hù)生的個性化學(xué)習(xí)需求。究其原因：可能是在入科時缺乏對學(xué)習(xí)能力的有效評估工具，導(dǎo)致教學(xué)過程缺乏針對性、個體化。護(hù)生出科也僅采用了理論加操作考試的方式，缺乏全面、客觀性。因此，急需建立一套符合個性化教學(xué)特色的評價指標(biāo)體系，為提高護(hù)理實習(xí)生的個性化教學(xué)質(zhì)量提供一定依據(jù)，促進(jìn)臨床教學(xué)的改進(jìn)。

一、研究方法

(一)臨床能力綜合評價指標(biāo)體系構(gòu)建。

根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研和專題討論制定理論考核試卷、案例式技能考核及臨床能力評價表。

1.理論考核。試卷總分為100分，包括基本知識50分(公共理論基礎(chǔ)知識分值20分，神經(jīng)疾病?？谱o(hù)理知識分值30分)、知識應(yīng)用30分、健康教育10分、科研知識10分。試題主要參考基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)、臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等人衛(wèi)版教科書。

2.技能考核。采用案例式技能考核方式，案例主要從“職業(yè)素質(zhì)、臨床思維、操作技能、溝通技巧和理論知識”五個方面進(jìn)行設(shè)計?？己藭r每人抽取一份案例進(jìn)行分析，根據(jù)案例分析結(jié)果完成基礎(chǔ)及專科護(hù)理操作各一項，考核標(biāo)準(zhǔn)為本院的《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)流程規(guī)范與考核評價標(biāo)準(zhǔn)》。

3.臨床能力評價。采用周厚秀等構(gòu)建的臨床能力評價表[5]，分別從臨床處置、護(hù)理溝通、健康教育、臨床科研、臨床教學(xué)、臨床管理、職業(yè)心理素質(zhì)7個大項39個小項對學(xué)生的臨床能力進(jìn)行評價。該量表內(nèi)容效度系數(shù)為0.933，內(nèi)部一致性系數(shù)0.899。

(二)評價體系應(yīng)用效果評價。

1.研究對象。采取整群抽樣的方式選取2017年1月-12月在我院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科實習(xí)護(hù)生為研究對象。實習(xí)開始前根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分成試驗組和對照組，兩組學(xué)生的學(xué)歷構(gòu)成、性別、年齡無明顯差異(P>0.05)。兩組均為非脫產(chǎn)一對一帶教，帶教教員均具備醫(yī)院要求的臨床帶教資格，教員一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

2.教學(xué)方法。對照組：按傳統(tǒng)的個性化教學(xué)模式開展教學(xué)。(1)以教學(xué)大綱為依據(jù)，確立教學(xué)目標(biāo)。包括：職業(yè)素養(yǎng)目標(biāo)、知識目標(biāo)、技能目標(biāo)、臨床思維能力目標(biāo)。(2)根據(jù)各階段目標(biāo)將教學(xué)內(nèi)容細(xì)化，制定“個性化目標(biāo)教學(xué)方案”。(3)由護(hù)士長或教學(xué)組長組織入科座談會，了解每名學(xué)生的個性特征以及在前階段學(xué)習(xí)中存在的問題，完善個性化教學(xué)方案。(4)在入科及出科時同試驗組一起完成臨床能力綜合評估，測評結(jié)果不作教學(xué)參考。個性化教學(xué)改良組：在對照組基礎(chǔ)上，學(xué)生入科時統(tǒng)一完成理論知識測試、案例式技能考核及“護(hù)理本科生臨床能力評價表”自評。實習(xí)生教學(xué)管理小組對測評結(jié)果進(jìn)行全面分析，找出每名學(xué)生學(xué)習(xí)的強(qiáng)項和弱項，提出有針對性的帶教建議，同時將成績未達(dá)標(biāo)的項目納入“個性化教學(xué)方案”繼續(xù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)。至此，每名學(xué)生在入科時即獲得了一份專屬教學(xué)方案，按照此方案開展日常教學(xué)工作，對教學(xué)效果按周目標(biāo)進(jìn)行動態(tài)評價。出科時再次使用臨床能力評價指標(biāo)體系進(jìn)行綜合測評。

3.滿意度評價。采用自制實習(xí)教學(xué)滿意度調(diào)查表在學(xué)生出科時打分，包括教學(xué)方法、教學(xué)氛圍、教學(xué)安排、教師帶教水平、帶教認(rèn)同度等10個條目，采用Liker 5級計分法計分，完全同意為=5分，同意=4分，中立=3分，不同意=2分，完全不同意=1分。

4.統(tǒng)計方法。采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)性計量資料以(M±SD)表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Q1,Q3)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，正態(tài)性資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，非正態(tài)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗。

(三)結(jié)果。

1.兩組間臨床綜合能力比較。入科時，兩組學(xué)生的理論知識和臨床能力得分各項無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。出科時試驗組除知識應(yīng)用、管理能力、職業(yè)心理素質(zhì)3項外，其他項均顯著高于對照組(P<0.05)(見表1、表2)。

表1 干預(yù)前后兩組實習(xí)生理論知識成績比較(n=116，分，M±SD)

表2 干預(yù)前后兩組實習(xí)生臨床能力得分比較(n=116，分，M±SD)

2.兩組間技能考核成績比較。入科時，試驗組學(xué)生的案例式技能考核成績[80(74,83)]與對照組得分[79(74,84)]無顯著差異(P>0.05)。出科時試驗組案例式技能考核成績[84(78,89)]，顯著高于對照組[78(75,82)](Z=5.812，P<0.05)。

3.實習(xí)護(hù)生滿意度比較。比較試驗組出科的滿意度除第8項第9項外，其他項目得分均高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 實習(xí)護(hù)生教學(xué)的滿意度比較[n=116，分，M(Q25，Q75)]

二、討 論

(一)個性化教學(xué)的內(nèi)涵。

素質(zhì)教育的基本精神，就是要使每個受教育者的個性得到充分的發(fā)展[6]，很多國家已致力于研究教學(xué)中的個性化培養(yǎng)模式[7]。當(dāng)前國內(nèi)外個性化教學(xué)概念主要為兩種：一是強(qiáng)調(diào)學(xué)生的良好個性發(fā)展，二是強(qiáng)調(diào)教師以個性化的教學(xué)促進(jìn)學(xué)生發(fā)展[8]。研究顯示每名學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中對學(xué)習(xí)目標(biāo)的掌握程度存在很大差異[4]，因此，臨床實習(xí)教學(xué)的個性化就是在教學(xué)過程中要以人為本，教師以個性化的教學(xué)手段，滿足學(xué)生個性化的學(xué)習(xí)。研究組通過構(gòu)建臨床能力評價體系，明確每名學(xué)生的個體化學(xué)習(xí)需求，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)。

(二)臨床能力評價指標(biāo)體系的應(yīng)用對個性化教學(xué)效果的提升。

1.有利于提高理論知識與實踐技能。本研究干預(yù)后試驗組理論知識與實踐技能得分均高于對照組，分析原因：如今知識的更新速度越來越快，大量知識及豐富的教學(xué)目標(biāo)呈現(xiàn)在學(xué)生面前，這與其接受能力之間形成矛盾[9]。根據(jù)試驗組每名學(xué)生得分以及考核中暴露出的問題給予相應(yīng)學(xué)習(xí)建議，將需強(qiáng)化的內(nèi)容納入教學(xué)目標(biāo)，要求學(xué)生在課下提前復(fù)習(xí)與鞏固，教師再進(jìn)行歸納總結(jié)，每日晨會教學(xué)小組有針對性的提問，可提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識和能力，確保教學(xué)效果。研究組也發(fā)現(xiàn)試卷得分中護(hù)理知識應(yīng)用項兩組差異不明顯(P=0.735)，但是兩組學(xué)生對臨床處置能力的自評得分卻存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.013)。分析：實習(xí)中均能按規(guī)范完成基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理操作，基本適應(yīng)臨床護(hù)理需求。因此，護(hù)生普遍認(rèn)為動手能力明顯提升。但另一方面學(xué)生臨床實踐能力不足，不能將書本知識與臨床疾病之間有效聯(lián)系，分析臨床問題的能力不足，這與陳瑞麗等的研究結(jié)果一致[9]。因此反應(yīng)出兩組學(xué)生在臨床護(hù)理知識應(yīng)用項得分均不高，無明顯差異。在以后的教學(xué)中應(yīng)更注重臨床思維能力培養(yǎng)，充分利用每日晨間思維訓(xùn)練、小講座、護(hù)理教學(xué)查房、個案討論等教學(xué)活動引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用批判性思維，提升對臨床問題的識別、分析和解決能力。

2.有利于提升臨床核心能力。臨床核心能力是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的能力，包括臨床實踐能力、批判性思維能力、溝通能力、創(chuàng)新能力等[10]。研究顯示：出科時兩組護(hù)生在臨床處置能力、溝通能力等五項自評得分均有統(tǒng)計學(xué)差異(見表2)。特別是科研能力試驗組出科時的自評得分為高于對照組(P<0.05)。試驗組根據(jù)入科測評結(jié)果可加強(qiáng)科研能力培養(yǎng)，專門組織科研基礎(chǔ)知識講座及實踐，實踐內(nèi)容包括選題、查閱文獻(xiàn)、收集資料與分析資料，出科前按小組匯報。通過學(xué)習(xí)與實踐，學(xué)生均反映學(xué)會了運(yùn)用科研的思路與方法去思考臨床實際問題，提升了科研能力。然而，管理能力及職業(yè)心理素質(zhì)兩項無統(tǒng)計學(xué)差異。分析，護(hù)生參與護(hù)理管理實踐不足，病房管理的意識淡薄，未能充分展示自己的管理能力[11-12]。因此，今后應(yīng)增加病房管理實踐項目，在實踐中培養(yǎng)護(hù)理管理能力。

3.增強(qiáng)教學(xué)認(rèn)同感，提高教學(xué)滿意率。對護(hù)生的教學(xué)滿意率調(diào)查顯示試驗組除第8、9項以外，其余8項均高于對照組(見表3)。究其原因可能是8、9項屬于對教學(xué)的基本要求，由于科室對實習(xí)教學(xué)工作的重視，兩組得分均較高。試驗組盡可能地滿足了護(hù)生的個性化學(xué)習(xí)需求，理論知識、操作技能水平及臨床能力均有大幅度提高，因此，整體教學(xué)滿意度高于對照組。這與醫(yī)院進(jìn)行的每季度教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果一致[13]。

三、小 結(jié)

綜上所述，臨床能力評價指標(biāo)體系應(yīng)用于個性化教學(xué)模式可有效提高實習(xí)護(hù)生的理論知識與操作技能、臨床能力以及教學(xué)滿意度。本研究的局限性：樣本量較少，主要針對神經(jīng)科的學(xué)生進(jìn)行測評；此外對臨床核心能力的評價采用了以實習(xí)生為主體進(jìn)行自評，容易受到被評價者迎合心理的影響[12]。今后可開展以教師為評價主體、實習(xí)生和教員共同參與以及患者參與等多主體的評價方式探討護(hù)生的臨床核心能力。