王新宏，趙加力，潘 偉，周 全

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，江蘇 淮安 223002)

醫(yī)學(xué)PBL(Problem-Based Learning)模式是在教師的指導(dǎo)下，以臨床問(wèn)題為激發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，積極討論，形成獨(dú)立臨床思維的教學(xué)模式[1]。改良型PBL教學(xué)方法是基于傳統(tǒng) PBL 教學(xué)，將教師的地位從講解者變?yōu)橐龑?dǎo)者。本研究依托骨科3D打印實(shí)驗(yàn)室，將改良型PBL教學(xué)方法同3D打印技術(shù)相結(jié)合，探討其在骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用。

一、材料與方法

(一)研究對(duì)象及分組。

選取徐州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，隨機(jī)化分為改良型PBL結(jié)合3D打印教學(xué)方法組(實(shí)驗(yàn)組)和傳統(tǒng)教學(xué)方法組(對(duì)照組)。

(二)教學(xué)使用設(shè)備。

實(shí)驗(yàn)組使用醫(yī)院內(nèi)PACS系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、華森3D系統(tǒng)、3D打印模型。對(duì)照組使用電腦、投影儀。

(三)教學(xué)方法。

兩組學(xué)生接受相同的理論內(nèi)容，如外科學(xué)骨盆骨折章。

1.實(shí)驗(yàn)組。教師告知學(xué)生提前復(fù)習(xí)骨盆骨折相關(guān)理論，指導(dǎo)學(xué)生課前通過(guò)HIS及PACS系統(tǒng)了解相應(yīng)患者病史及影像學(xué)資料。教師根據(jù)患者薄層螺旋CT數(shù)據(jù)包，通過(guò)3D打印機(jī)打印出1∶1骨盆骨折模型供課堂使用。課堂上，教師將見(jiàn)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分組，組內(nèi)討論總結(jié)。教師將骨盆骨折理論引出的同時(shí)介紹所選典型病例，結(jié)合3D打印模型，對(duì)骨盆解剖特點(diǎn)、骨折機(jī)制、類型等進(jìn)行講解。教師將見(jiàn)習(xí)同學(xué)帶至病人床邊，由學(xué)生代表進(jìn)行病史采集、查體、影像資料讀片等，教師在旁適當(dāng)指導(dǎo)。全體返回教室后各小組進(jìn)行討論及最后總結(jié)。

2.對(duì)照組。學(xué)生提前復(fù)習(xí)理論知識(shí)，課堂上教師將骨盆骨折理論課內(nèi)容回顧一遍，帶領(lǐng)全體同學(xué)至病人床邊，由學(xué)生代表進(jìn)行病史采集、查體、影像資料讀片等，教師補(bǔ)充指導(dǎo)；返回全體返回教室后各小組進(jìn)行討論及最后總結(jié)。

(四)觀察指標(biāo)。

見(jiàn)習(xí)課結(jié)束后，隨堂發(fā)放匿名式調(diào)查問(wèn)卷，填寫(xiě)對(duì)自身能力提高及教學(xué)模式滿意度的評(píng)價(jià)，將調(diào)查問(wèn)卷收回并做統(tǒng)計(jì)分析。

(五)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

使用SPSS 17.0 軟件分析采集數(shù)據(jù)，采用χ2獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，以n(%)表示計(jì)數(shù)資料P<0.05，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

兩組共發(fā)放匿名式調(diào)查問(wèn)卷60份，全部隨堂收回，回收率100%，全部為有效問(wèn)卷。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組非常滿意和滿意的學(xué)生共占86.7%，對(duì)照組非常滿意和滿意的學(xué)生共占73.3%，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的評(píng)價(jià)[n=30，n(%)]

P<0.05

教學(xué)效果分析參照徐州醫(yī)科大學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)醫(yī)生綜合能力考核標(biāo)準(zhǔn)和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院PBL評(píng)價(jià)體系，從以下方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：理論知識(shí)、病史采集、體格檢查、影像資料判讀及學(xué)習(xí)興趣、理解能力、交流表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。結(jié)果顯示，兩種教學(xué)方法在理論知識(shí)(P=0.702)、病史采集(P=0.800)、體格檢查(P=0.745)、影像資料判讀(P=0.898)等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩種教學(xué)方法在學(xué)習(xí)興趣(P=0.006)、理解能力(P=0.022)、交流表達(dá)能力(P=0.043)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力(P=0.049)等方面有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，對(duì)學(xué)生更具有吸引力和啟發(fā)性，并加深對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)的理解和掌握，同時(shí)可提高交流表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n=30，n(%)]

三、討 論

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生建立初步臨床思維重要過(guò)程。骨科涉及解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、生物力學(xué)等基礎(chǔ)理論知識(shí)，其內(nèi)容較多且抽象復(fù)雜，專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)生在短暫見(jiàn)習(xí)期內(nèi)熟悉和掌握骨科基本疾病的診斷與治療是十分困難的。傳統(tǒng)的教師講授理論知識(shí)，學(xué)生被動(dòng)接受的教學(xué)效果并不理想，教師僅僅扮演了理論知識(shí)的搬運(yùn)工，學(xué)生臨床思維及創(chuàng)造性思維并沒(méi)有提高。

3D打印是以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，通過(guò)堆積打印的方式來(lái)構(gòu)造物體三維結(jié)構(gòu)。我科依托3D打印重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，將3D打印技術(shù)同臨床緊密結(jié)合，在臨床工作發(fā)揮重要作用，而臨床教學(xué)運(yùn)用3D打印進(jìn)一步拓展了其應(yīng)用范圍。PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，教師扮演引導(dǎo)者的角色。改良型PBL教學(xué)模式結(jié)合本學(xué)科特點(diǎn)，提前將講授內(nèi)容交給學(xué)生，提出問(wèn)題，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，將課堂交給學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生相互交流，積極探討，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，共同解決問(wèn)題[2]。改良型PBL教學(xué)方法結(jié)合3D打印教學(xué)模式為臨床見(jiàn)習(xí)生帶來(lái)全新的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[3]，教師將授課內(nèi)容、問(wèn)題告知學(xué)生，課堂上充分結(jié)合醫(yī)院HIS及PACS系統(tǒng)，將典型患者影像學(xué)資料同3D打印模型相結(jié)合，將疾病病因、受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等串聯(lián)起來(lái)。研究表明，此種教學(xué)模式在理論知識(shí)掌握方面較傳統(tǒng)教學(xué)方式無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但在學(xué)習(xí)興趣、理解能力、交流表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)此種教學(xué)方法滿意度也較高。

3D打印材料成本較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)普通教學(xué)醫(yī)院還未全面開(kāi)展；改良型PBL教學(xué)采用小班制上課[4]，要求有足夠的師資隊(duì)伍，這對(duì)于進(jìn)一步全面開(kāi)展此種教學(xué)方法仍是挑戰(zhàn)。