荊 瑤, 謝 娟, 費(fèi)才蓮, 楊亞娟

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科; 2.護(hù)理部, 上海, 200003)

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1]。腦卒中不僅會(huì)造成軀體功能障礙、言語(yǔ)障礙等生理功能損傷，還會(huì)引起抑郁、睡眠障礙及疲勞等并發(fā)癥[2]。腦卒中后疲勞(PSF)是腦卒中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為體力和腦力活動(dòng)后出現(xiàn)的經(jīng)常性精疲力竭。PSF在腦卒中患者中的發(fā)生率高達(dá)23%～75%[3-6]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果及生活質(zhì)量，給家庭帶來(lái)了沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家庭功能是家庭作為一個(gè)整體滿足家庭成員各種需求的能力，體現(xiàn)在家庭成員間相互愛(ài)護(hù)、相互支持、彼此間情感溝通及共同承擔(dān)對(duì)生活事件和壓力源的能力等方面[7]。腦卒中疾病破壞了整個(gè)家庭的健康格局，家庭格局的紊亂又反作用于患者，影響患者的健康修復(fù)[8-9]。本研究將家屬參與式多元化健康教育模式應(yīng)用于老年卒中患者的康復(fù)中，取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2017 年3月—2018年4月上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年腦卒中患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)確診為腦卒中；②年齡≥65歲；③腦卒中后出院居家2個(gè)月以上；④小學(xué)及以上文化程度，能以文字或語(yǔ)言溝通并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；③存在感覺(jué)性失語(yǔ)；④腦卒中后意識(shí)不清或認(rèn)知障礙；⑤子女不在身邊，配偶去世，全程由護(hù)工或保姆照顧。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各70例。對(duì)照組男42例，女28例；平均(73.03±5.96)歲；平均病程(1.98±1.25)年；出血性腦卒中22例，缺血性腦卒中48例；文化程度小學(xué)43例，中學(xué)22例，大專及以上5例。觀察組男38例，女32例；平均(72.70±5.31)歲；平均病程(2.03±1.05)年；出血性腦卒中15例，缺血性腦卒中55例；文化程度小學(xué)37例，中學(xué)25例，大專及以上8例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

家屬入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲，文化程度小學(xué)及以上；②意識(shí)清楚，無(wú)視力、聽(tīng)力及認(rèn)知行為障礙，能進(jìn)行良好的語(yǔ)言溝通；③為患者的直系親屬或與患者長(zhǎng)期生活在一起且關(guān)系密切；④愿意配合本研究，全程參與所有健康教育課程及后期出院后延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。觀察組家屬與患者的關(guān)系：家屬為患者子女者36名，配偶22名，其他(侄子、侄女、孫子女等)12名。對(duì)照組家屬與患者的關(guān)系：家屬為患者子女者40名，配偶19名，其他(侄子、侄女、孫子女等)11名。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并得到患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 健康教育人員的選擇： 成立科室多元化健康教育小組，由1名神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)士，職稱主管護(hù)師，擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理及督導(dǎo)?？剖?名小組成員均具有護(hù)師及以上資格，4年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握腦卒中相關(guān)知識(shí)與技能，具有良好的護(hù)患溝通能力。

1.2.2 多元化健康教育方法： 對(duì)照組住院期間采用常規(guī)口頭健康宣教方法，內(nèi)容包括腦卒中疾病治療、護(hù)理、預(yù)防、康復(fù)相關(guān)內(nèi)容。在出院后1、3個(gè)月給予電話隨訪。

觀察組住院期間采用家屬參與多元化健康教育模式，即住院期間每周1次由醫(yī)護(hù)組織在教室召開(kāi)健康教育大講堂，普及理論知識(shí)，家屬及患者參與學(xué)習(xí)。定期向患者發(fā)放本科室制作的《腦卒中康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》，《腦卒中自我管理》(第二軍醫(yī)大學(xué)出版社出版)、《腦卒中患者康復(fù)技巧》光盤及《腦卒中患者出院后居家康復(fù)監(jiān)測(cè)日志》，家屬與患者共同觀看。健康教育小組成員根據(jù)患者情況量身制定個(gè)性化康復(fù)方案，包括卒中后飲食管理、服藥依從性管理(家屬監(jiān)督提醒)、排便管理(卒中后便秘、失禁的預(yù)防及護(hù)理)、皮膚管理(壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理)、心理護(hù)理(音樂(lè)主導(dǎo)的放松訓(xùn)練療法)、康復(fù)技能培訓(xùn)(良肢位擺放、翻身拍背技巧、肢體功能訓(xùn)練、異常運(yùn)動(dòng)模式改善、日常生活能力訓(xùn)練、體位平衡與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等)；正確使用本科室專利康復(fù)鍛煉器具：手指活動(dòng)量控制板，偏癱患者新型病員服，臂力、腕力、手指肌力鍛煉器具；健康教育方案均由家屬協(xié)助患者共同完成，訓(xùn)練后對(duì)每位患者及家屬的訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄分析。

入院后，觀察組患者或家屬(固定1人)通過(guò)掃描二維碼，進(jìn)入科室信息化后臺(tái)管理平臺(tái)(“康復(fù)助手”APP和“小科密”APP)，共同觀看康復(fù)鍛煉視頻，卒中知識(shí)微課及階段性放松訓(xùn)練療法，責(zé)任護(hù)士將包干患者納入“我主管的”電子信息庫(kù)，針對(duì)性地定向發(fā)送個(gè)性化健康指導(dǎo)。出院后除了常規(guī)1、3個(gè)月電話隨訪外，還需給予信息化后臺(tái)管理，定時(shí)推送康復(fù)知識(shí)、康復(fù)鍛煉視頻觀看學(xué)習(xí)打卡、每日放松訓(xùn)練打卡，責(zé)任護(hù)士可以在信息平臺(tái)內(nèi)監(jiān)護(hù)患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括進(jìn)食、大小便、沐浴、家務(wù)事等方面。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的健康小組成員，分別對(duì)患者入院時(shí)行基線調(diào)查，出院時(shí)、出院后1、3個(gè)月門診隨訪時(shí)對(duì)下述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定：①家庭功能評(píng)定量表(FAD)[11]，包括情感反應(yīng)、溝通、角色功能、問(wèn)題解決、情感介入、行為控制和總的功能7個(gè)分量表，共60個(gè)條目。每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，采用 Likert 4級(jí)計(jì)分法，“完全同意”計(jì)1分，“同意”計(jì)2分，“不同意”計(jì)3分，“完全不同意”計(jì)4分。每個(gè)量表的各條目得分平均值即為該量表的得分，得分越高表示家庭功能越差。研究[12]顯示，源量表具有較好的信度和效度。修改的FAD中文版Cronbach＇sα系數(shù)為0.780～0.860[13-14]。②疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)[15-16]由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分，“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～7分，9個(gè)條目得分的均值即為FSS總分，F(xiàn)SS≥4 分被定義為腦卒中后疲勞，分值越高說(shuō)明疲勞程度越嚴(yán)重[17]，在本研究中，F(xiàn)SS的Cronbach＇s α系數(shù)為0.90。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組FAD得分比較

入院時(shí)2組FAD得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)及出院1、3個(gè)月，觀察組FAD得分均明顯低于対照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組腦卒中后FSS得分比較

入院時(shí)2組FSS得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)及出院1、3個(gè)月，觀察組患者腦卒中后FSS得分明顯低于対照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組FAD得分比較 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 2組腦卒中后FSS得分比較 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 結(jié)論

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年腦卒中患者人數(shù)日益增長(zhǎng)[18]。腦卒中病程長(zhǎng)，患者基本僅在醫(yī)院接受短期治療，急性期過(guò)后的恢復(fù)時(shí)間均在家中度過(guò)。老年腦卒中患者作為一特殊群體，由于受到高齡、認(rèn)知、反應(yīng)度、記憶力及體力等各方面退行性變化的影響，給后期腦卒中后遺癥康復(fù)鍛煉帶來(lái)一定程度的障礙。腦卒中康復(fù)不僅依靠患者自身，也依靠社會(huì)的支持，而家庭是其主要的社會(huì)支持系統(tǒng)，有家屬的共同參與，一方面使患者感受到家屬的關(guān)心與愛(ài)護(hù)，在患者情緒低落、意志薄弱時(shí)，家屬能夠提供及時(shí)支持與鼓勵(lì)；另一方面也有利于不斷地督促、提醒并協(xié)助患者克服各種困難，使之建立并保持良好的健康生活行為。本研究中家屬參與式多元化健康教育模式應(yīng)用于老年腦卒中患者入院-居家全程延續(xù)性護(hù)理干預(yù)中，取得顯著成效，觀察組FAD得分明顯低于對(duì)照組。

PSF是腦卒中幸存患者的一種主觀感受，在腦卒中發(fā)病后迅速出現(xiàn)，且會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間[19]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。PSF表現(xiàn)為肌肉乏力感、全身疲乏感，或者是思維的遲緩[20]。PSF直接影響患者各種功能障礙及日常生活能力的恢復(fù)，且其作用獨(dú)立于抑郁癥狀、腦卒中嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能，對(duì)腦卒中病程進(jìn)展和死亡率產(chǎn)生負(fù)面影響。研究[21]表明，PSF嚴(yán)重程度是腦卒中患者產(chǎn)生自殺觀念的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。臨床如何有效預(yù)防及改善腦卒中后疲勞狀況的研究較少，本研究通過(guò)家屬參與多元化健康教育模式，將家庭作為一個(gè)整體，住院期間采用心理放松療法疏導(dǎo)緩解，出院后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話等形式進(jìn)行疲勞管理的延續(xù)護(hù)理，取得了顯著成效，觀察組疲勞嚴(yán)重程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，通過(guò)家屬參與健康教育對(duì)腦卒中患者、照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)指導(dǎo)和健康教育，照顧者再對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)安慰，疾病功能鍛煉支持，共同面對(duì)突發(fā)疾病應(yīng)激，使患者感受到家庭的溫暖和鼓勵(lì)，緩解不良情緒，增強(qiáng)其與疾病抗?fàn)幍男判?，提高家庭功能指?shù)，減輕腦卒中后疲勞，促進(jìn)功能恢復(fù)。