馬奔卉，李艷輝，王 丹，麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

目前已有研究證實(shí)限制性輸液的優(yōu)勢(shì)，隨著術(shù)后快速康復(fù)的發(fā)展，限制性輸液不但不會(huì)增加術(shù)中后出現(xiàn)肝腎功能異常風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[1,2]。在麻醉過(guò)程中，患者的交感神經(jīng)受到抑制，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，液體存在相對(duì)不足。為維持循環(huán)穩(wěn)定，使循環(huán)系統(tǒng)維持在穩(wěn)定的生理狀態(tài),α受體激動(dòng)劑成為良好的選擇。

去甲腎上腺素激動(dòng)α受體，對(duì)β1受體激動(dòng)作用很弱，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮(但冠狀血管擴(kuò)張)，外周阻力增高，血壓上升，確保組織器官灌注[3]，因此，去甲腎上腺素是糾正限制性輸液基礎(chǔ)上引起的低血壓的良好選擇。但是使用去甲腎上腺素來(lái)糾正全麻引起的液體相對(duì)不足，是否會(huì)影響患者的肝腎功能，尤其是大量使用去甲腎上腺素的時(shí)候，是否會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)，仍有待研究和分析。本研究擬觀察術(shù)中在擇期全麻髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，在限制性輸液的基礎(chǔ)上，使用去甲腎上腺素糾正術(shù)中的低血壓，觀察其對(duì)肝、腎、凝血功能的影響和術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，并分析影響單位時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素用量的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意(2016-371)，患者及其家屬均簽署書(shū)面知情同意書(shū)，選取2016年12月-2017年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院擬行全身麻醉下?lián)衿隗y關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者96例，性別不限，年齡18-80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間大于30 min者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常，具有出血傾向或正在接受溶栓或抗凝治療，明顯的心、肺、肝、腎功能不全者，近半年有心肌梗死者，患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者，經(jīng)降壓藥物治療血壓未獲滿(mǎn)意控制的高血壓患者，糖尿病患者，精神系統(tǒng)疾病者，研究者認(rèn)為不宜參加此研究的患者。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉前期 收集受試者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，病史，記錄心電圖、收集血液標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。計(jì)算出患者入院后連續(xù)3日清晨血壓的平均值，作為患者的基礎(chǔ)血壓。術(shù)前患者常規(guī)進(jìn)行禁食、禁飲，入室后開(kāi)放靜脈通路，面罩吸氧(6 L/min)，常規(guī)監(jiān)測(cè)HR，BP，血氧，Nacotrend，局部麻醉行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

1.2.2麻醉誘導(dǎo) 誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給予舒芬太尼0.3-0.4 μg/kg，再給予依托咪酯注射液0.3 mg/kg，依托咪酯靜脈推注時(shí)間為1 min左右，給予順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，面罩通氣2-3 min后置入喉罩或氣管導(dǎo)管，氣管插管后行機(jī)械通氣，建議潮氣量6-8 ml/kg，通氣頻率10-12次/min，維持PETCO2= 35-40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，具體由研究者判斷。

1.2.3麻醉維持 術(shù)中以4-12 mg/kg/h的速度靜脈泵注丙泊酚，0.5-1 μg/kg/min的速度靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉，適當(dāng)調(diào)整輸注速度，使Nacotrend值維持在40-60之間。將去甲腎上腺素配置成40 μg/ml持續(xù)泵入，使血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%，當(dāng)血壓超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，則首選調(diào)整丙泊酚的給藥速度，若仍不能有效降低循環(huán)血壓，則可以單次追加瑞芬太尼0.5 μg/kg。若心率過(guò)低時(shí)，使用阿托品。術(shù)中不使用多巴胺調(diào)節(jié)血壓。術(shù)中應(yīng)用晶體液(醋酸鈉林格式液)3 ml/kg/h的速度持續(xù)輸入，失血量按1∶1換算成晶體液補(bǔ)充，當(dāng)血紅蛋白低于80 g/L時(shí)，給予輸入紅細(xì)胞懸液。尿量低于0.5 ml/kg/h超過(guò)2 h，快速輸注250 ml晶體液(見(jiàn)表1)。

1.2.4麻醉結(jié)束 手術(shù)結(jié)束前停用丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)血壓情況調(diào)整去甲腎上腺素輸注速度，直至患者清醒拔管。手術(shù)結(jié)束前5-10 min使用阿托品0.01 mg/kg，新斯的明0.02 mg/kg進(jìn)行肌松拮抗，可根據(jù)情況追加，最多不超過(guò)0.07 mg/kg新斯的明(肌松監(jiān)測(cè)時(shí)，TOF達(dá)到25%時(shí)給予拮抗)。

表1 術(shù)中液體維持方案

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中麻醉藥物使用量，去甲腎上腺素的用量，麻醉時(shí)間，清醒時(shí)間，液體輸入量，尿量，出血量，術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)及凝血常規(guī)，肝、腎功能的指標(biāo)變化，術(shù)后并發(fā)癥以及不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本研究共納入96名患者，男/女為44/52，患者年齡為(51.9±17.4)y，身高為(1.67±0.08)m，體重為(67.7±13.3)kg，體重指數(shù)為(24.2±3.2)kg/m2，體表面積為(1.80±0.27)m2，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)40例，占比41.7%，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為56例，占比58.3%，患者術(shù)中輸入液體量為880(646-1164)ml，失血量為330(200-400)ml，尿量為110(90-157)ml，去甲腎上腺素使用量為3.41(1.47-4.74) μg/min，其輸入時(shí)間為97(67.8-109.5)min，手術(shù)時(shí)間為87(57.5-103) min， 麻醉時(shí)間為143(104.5-158.8)min，蘇醒時(shí)間為14(12.3-17)min，以及術(shù)后平均住院日為 6.6±2.1 d(見(jiàn)表2)。

2.2 患者圍術(shù)期生化指標(biāo)變化

對(duì)比患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積都有不同程度的降低，凝血時(shí)間較術(shù)前輕度延長(zhǎng)，膽紅素輕度升高，肌酐輕度降低，但P值均>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表2 96例患者一般資料

注：數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)四分位數(shù)法表示。

表3 圍術(shù)期生化指標(biāo)變化

注：數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)后發(fā)生心律失常、肺部感染、手術(shù)切口感染、深靜脈血栓以及其他等并發(fā)癥的發(fā)生率均為1%(見(jiàn)表4)。

表4 術(shù)后并發(fā)癥情況

2.4 去甲腎上腺素用量相關(guān)性分析

采用逐步向后回歸分析的方法，檢驗(yàn)了影響去甲腎上腺素用量的相關(guān)因素。排除了身高，體重，體表面積三個(gè)因素，結(jié)果證實(shí)了年齡和BMI與單位時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素的用量具有相關(guān)性，回歸方程為去甲腎上腺素輸入量=-3.230+0.09×年齡+0.076×BMI，r2= 0.857(表5)。

表5 去甲腎上腺素相關(guān)性變量分析

其中β代表常數(shù)項(xiàng)；SE代表標(biāo)準(zhǔn)誤差；t代表t值；P代表P值；95%CI代表95%置信區(qū)間。

3 討論

本研究納入96名全麻患者，采用限制性輸入晶體液的方案，使用去甲腎上腺素糾正術(shù)中出現(xiàn)的低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)結(jié)果證實(shí)，去甲腎上腺素的輸入不會(huì)對(duì)患者的肝、腎、凝血功能造成影響，沒(méi)有發(fā)生與去甲腎上腺素使用的相關(guān)并發(fā)癥；并且，單位時(shí)間去甲腎上腺素的用量與患者的年齡和BMI具有相關(guān)性。

隨著術(shù)后快速康復(fù)外科的發(fā)展，對(duì)住院患者的管理越來(lái)越精細(xì)化，其中圍術(shù)期管理就顯得尤為重要。大部分外科住院患者都會(huì)經(jīng)歷全身麻醉下的手術(shù)過(guò)程，在此過(guò)程中，患者的交感神經(jīng)受到抑制，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，液體存在相對(duì)不足，會(huì)出現(xiàn)低血壓，尤其是術(shù)前合并高血壓并長(zhǎng)期服用降壓藥物的患者，血壓變化更為明顯[4]。研究表明，在手術(shù)期間的低血壓與患者腎臟、心肌損傷以及死亡率之間明顯相關(guān)，積極預(yù)防和處理術(shù)中低血壓具有重要的臨床意義，因此應(yīng)及時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)糾正這一狀態(tài)[5-9]。

既往研究顯示，麻醉期間僅通過(guò)開(kāi)放式輸液以維持患者容量狀態(tài)，會(huì)顯著提高患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。在全麻手術(shù)中進(jìn)行限制性輸液，不僅能夠降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率，并可減少患者住院時(shí)間[2]。麻醉期間限制性輸液同時(shí)使用血管收縮藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可明顯降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[3]。去甲腎上腺素不僅能快速有效的糾正術(shù)中發(fā)生的低血壓，并且不會(huì)影響患者的肝腎功能和術(shù)后恢復(fù)[3,10]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示，全身麻醉術(shù)中限制性輸液同時(shí)持續(xù)性輸注去甲腎上腺素可明顯減少術(shù)中輸血量[11]。

去甲腎上腺素是α及β受體激動(dòng)劑，可同時(shí)激動(dòng)α1和β1受體。靜脈輸注后即刻起效，能顯著增加外周血管阻力、提高平均動(dòng)脈壓、增加心肌收縮力、提升靜脈血管張力驅(qū)動(dòng)回心血量增加，是休克治療的一線升壓藥物。由于麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中或者麻醉誘導(dǎo)后即刻會(huì)出現(xiàn)由于血管舒張而造成的低血壓，當(dāng)術(shù)中血壓降至基礎(chǔ)值的20%或收縮壓< 90 mmHg時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)于高血壓、冠心病的病人麻醉期間發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血壓應(yīng)用去甲腎上腺素或苯腎上腺素或甲氧明為主，盡量避免使用麻黃素與多巴胺。因?yàn)榇祟?lèi)藥物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易誘發(fā)心絞痛，故不作為首選藥物。故本研究選擇應(yīng)用起效迅速、作用效果明確的去甲腎上腺素進(jìn)行術(shù)中血壓的維持。但目前尚未有研究分析,由于患者個(gè)體性差異(如年齡、身高、體重、體表面積、體重指數(shù)等)，在采取限制性輸液策略的全麻手術(shù)中，術(shù)中去甲腎上腺素的用量，以及與單位時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素用量相關(guān)的影響因素。

本研究在既往研究基礎(chǔ)上，對(duì)進(jìn)行全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)中采取限制性輸液策略，并根據(jù)循環(huán)變化情況泵入去甲腎上腺素的管理方案。根據(jù)術(shù)中記錄數(shù)據(jù)，患者術(shù)中失血量、輸液量以及術(shù)后住院日與此前研究結(jié)果相符,未影響患者術(shù)中液體出入量以及術(shù)后恢復(fù)出院情況；對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前術(shù)后肝、腎功能，凝血功能均未受到明顯影響(P>0.05)；并對(duì)入組患者進(jìn)行24 h內(nèi)術(shù)后訪視，其相關(guān)并發(fā)癥均較低，因此方案的臨床安全性較高。本研究采取逐步向后回歸分析方法，對(duì)可能影響單位時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素用量的相關(guān)因素進(jìn)行分析，得出回歸方程為：去甲腎上腺素輸入量=-3.230+0.09×年齡+0.076×BMI，r2= 0.857，證明單位時(shí)間內(nèi)去甲腎上腺素的用量與患者年齡以及體重指數(shù)相關(guān)。

本研究存在一些缺點(diǎn)。第一，選擇入組對(duì)象較為單一，均為全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，并除常規(guī)禁食水以外，均未行更嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備，此后的研究可對(duì)進(jìn)行更為充分胃腸道準(zhǔn)備的患者進(jìn)行對(duì)比分析。第二，根據(jù)既往研究，最佳限制性輸液的速度為1-3 ml/kg/h，本研究選擇輸液速度為3 ml/kg/h，未對(duì)1 ml/kg/h以及2 ml/kg/h的輸液速度進(jìn)行分析。未來(lái)的研究可對(duì)不同輸液速度聯(lián)合去甲腎上腺素管理方案進(jìn)行臨床觀察并分析。第三，目前臨床限制性輸液在胃腸、泌尿以及婦產(chǎn)外科等手術(shù)中所顯現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)優(yōu)于骨科手術(shù)，因此在今后的研究中，可選擇此類(lèi)患者進(jìn)行不同的限制性輸液方案，聯(lián)合去甲腎上腺素維持患者循環(huán)穩(wěn)定，并對(duì)不同輸液方案下，分析影響去甲腎上腺素的相關(guān)因素。

本研究是一項(xiàng)臨床觀察試驗(yàn)，此前有相關(guān)研究報(bào)道了限制性輸液及去甲腎上腺素的優(yōu)勢(shì)，肯定了其對(duì)患者圍術(shù)期重要臟器未造成明顯影響，但目前尚未有研究更進(jìn)一步分析與去甲腎上腺素使用相關(guān)的因素。通過(guò)本研究，確定了去甲腎上腺素與患者年齡及體重指數(shù)具有明顯相關(guān)性，對(duì)臨床圍術(shù)期循環(huán)管理提供了新思路。