周少武,劉克超

(孝感市中心醫(yī)院 麻醉科，湖北 孝感432000)

研究顯示，行顱腦術(shù)治療的神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期體液情況通常復(fù)雜多變，手術(shù)前患者的原有疾病往往會(huì)引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓(ICP)上升及水鹽代謝紊亂等現(xiàn)象，而合適的圍術(shù)期液體管理是確保手術(shù)患者生命體征平穩(wěn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是疾病臨床治療的基礎(chǔ)[1,2]。目前臨床上乳酸林格氏液和生理鹽水是最常用的晶體液，其中乳酸林格氏液的成分接近人體細(xì)胞外液，可有效補(bǔ)充并恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞外容量[3]；而膠體液對(duì)神經(jīng)外科患者圍術(shù)期血容量具有較佳的改善作用，且基本不會(huì)影響患者的ICP水平[4]，但迄今為止選取多少晶膠比例進(jìn)行液體管理對(duì)于顱腦術(shù)患者尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析采用不同晶膠比例輸液的顱腦術(shù)患者手術(shù)期間的血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)馇闆r，為顱腦術(shù)患者的圍術(shù)期液體管理尋求最佳晶膠輸液比例。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分析2015年4月至2017年9月在我院神經(jīng)外科接受顱腦手術(shù)治療的140例患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)者；(2)無(wú)任何局部感染現(xiàn)象者；(3)血紅蛋白(Hb)在100 g/L以上，且紅細(xì)胞壓積(PCV)超過(guò)30%者；(4)可以且愿意配合此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在血容量異常及電解質(zhì)紊亂合并癥患者；(2)血液系統(tǒng)疾患者及呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾患者；(3)頸脊髓受損患者；(4)存在監(jiān)測(cè)禁忌癥(如腦靜脈血回流受阻)者。隨機(jī)將入選者分成A(晶體液)、B(晶膠比例為2∶1)、C(晶膠比例為1∶1)、D(晶膠比例為1∶2)4組，每組35例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意此次研究。

1.2 方法

(1)麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前1 h將0.5 g阿托品及0.1 g的苯巴比妥鈉以肌肉注射的形式注入患者體內(nèi)。(2)麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)安定，待患者無(wú)意識(shí)后再使用芬太尼、丙泊酚、七氟醚及瑞芬太尼，予以氣管插管全麻和機(jī)械通氣治療，適時(shí)控制患者的呼吸情況，呼吸頻率(BR)12-14 min-1，潮氣量為7-10 ml/kg，吸入氧流量為1.0-2.0 L/min，確保氧濃度為100%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)30-40 mmHg。(3)麻醉維持：持續(xù)靜注順式阿曲庫(kù)銨、丙泊酚、芬太尼、七氟烷。(4)置管：選取合適的穿刺點(diǎn)，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行逆向置管。(5)采集血樣進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平檢測(cè)及血?dú)獗O(jiān)測(cè)。(6)輸液：A組單純輸注由乳酸鈉林格液與生理鹽水制成的晶體液；B組輸注晶膠比例為2:1的混合液，其中膠體液由羥乙基淀粉與琥珀酰明膠制成；C組輸注晶膠比例為1∶1的混合液；D組輸注晶膠比例為1∶2的混合液。根據(jù)各位患者的實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整輸液速度及劑量，確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且中心靜脈壓(CVP)保持在4-9 mmHg范圍內(nèi)，尿量在1 ml/(kg·h)以上，Hb水平為7 g/L以上，如果達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)則予以輸血處理，手術(shù)期間所有輸注液體均盡量加溫后輸注，同時(shí)予以保溫措施，以免出現(xiàn)體溫降低的現(xiàn)象。

觀察指標(biāo)：(1)4組患者性別、年齡及體重指數(shù)(BMI)等基線資料。(2)監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)(包括穿刺置管完成時(shí)T0、去除骨瓣T1、切除腫瘤后T2及術(shù)畢T3)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的表達(dá)水平，包括心率(HR)、CVP及平均動(dòng)脈壓(MAP)等。(3)監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)表達(dá)水平，包括紅細(xì)胞比容(Hct)、PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及pH值等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入140例研究對(duì)象，其中A、B、C、D組各35例。表1結(jié)果可見(jiàn)，4組患者的基線資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 四組患者的基線資料比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)情況

表2結(jié)果可見(jiàn)，四組患者相同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且組內(nèi)MAP、HR及CVP不同時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)水平也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 各組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)情況

表3結(jié)果可見(jiàn)，各組患者同一時(shí)點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組患者的PaCO2、PaO2及pH值在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但Hct水平差異顯著(P<0.05)。

表3 各組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)水平比較

注：與同組T0時(shí)點(diǎn)相比，#P<0.05。

3 討論

目前晶體液與膠體液是手術(shù)患者臨床上常用的補(bǔ)給液體，其中晶體液主要為生理鹽水及乳酸鈉林格液，其具有黏度低的優(yōu)點(diǎn)，分子量小，可在短時(shí)間內(nèi)輸注完畢，且不會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，但臨床實(shí)踐使用中往往需要很大劑量才能將丟失的量補(bǔ)回，而大劑量輸注會(huì)間接影響患者的腦水含量及ICP值[5,6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，危重癥患者術(shù)后輸注乳酸鈉林格液后血漿中只有20%不到的液體留存，而其余80%以上的液體則在輸液完畢時(shí)就已進(jìn)至組織間質(zhì)內(nèi)；此外，留存的部分在輸注完畢后呈遞減趨勢(shì)，輸注液體的擴(kuò)容效應(yīng)在輸注結(jié)束后約3/4 h時(shí)停止[7]，故高危手術(shù)患者大劑量補(bǔ)充晶體液后出現(xiàn)組織水腫及微循環(huán)供血不足的幾率較大。膠體液可以有效促進(jìn)手術(shù)患者圍手術(shù)期血漿容量，同時(shí)基本不會(huì)增加ICP值，但大劑量使用可能會(huì)影響患者的凝血功能，盡管可以讓患者血腦屏障徹底開(kāi)放，但是大劑量使用也會(huì)引發(fā)腦組織間液及細(xì)胞內(nèi)液量大幅上升[8,9]，故本研究通過(guò)配制不同比例的晶膠混合液，研究其在開(kāi)顱術(shù)患者中的臨床療效，以期尋找最佳晶膠液比例，改善開(kāi)顱術(shù)患者圍術(shù)期的液體管理。

本研究結(jié)果顯示，四組患者相同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且組內(nèi)MAP、HR及CVP不同時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)水平也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示補(bǔ)充液體基本不會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，且各種輸液方式對(duì)開(kāi)顱術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響基本相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，各組患者同一時(shí)點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組患者的PaCO2、PaO2及pH值在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但Hct水平差異顯著(P<0.05)，提示各種輸液方案對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊憻o(wú)明顯差異，大部分均可維持正常值范圍，但Hct值隨手術(shù)時(shí)間的增加呈降低趨勢(shì)[10]。

總之，不同配比的晶膠輸液方案在顱腦術(shù)患者中的臨床療效相當(dāng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懢删S持在正常范圍內(nèi)，而各組患者Hct水平均變化顯著，則需結(jié)合其它指標(biāo)綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血細(xì)胞濃度變化情況予以準(zhǔn)確判斷。