孫程寬，崔樹(shù)森，孫鴻斌，吳廣智，張 展，于 維，張 帆

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

周?chē)窠?jīng)良性腫瘤是常見(jiàn)的軟組織腫瘤，其生長(zhǎng)緩慢，常侵犯四肢和頸部，臨床表現(xiàn)通常是局部軟組織包塊，很少有全身不適及局部神經(jīng)壓迫表現(xiàn)，根據(jù)不同的組織來(lái)源，臨床上常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)良性腫瘤分為神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤[1]。二者因組織來(lái)源不同，生長(zhǎng)方式不同，導(dǎo)致手術(shù)方法不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確地診斷對(duì)術(shù)中術(shù)式的選擇及術(shù)后預(yù)后的判斷起著重要作用。本文通過(guò)回顧性分析我院2016-2017年收治的經(jīng)手術(shù)和病理確診的36例周?chē)窠?jīng)腫瘤，旨在歸納不同類型周?chē)窠?jīng)腫瘤的聲像圖特征，探討高頻超聲對(duì)周?chē)窠?jīng)良性腫瘤的診治價(jià)值，為臨床診斷與鑒別診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的周?chē)窠?jīng)良性腫瘤患者36例為研究對(duì)象，男性患者14例，年齡18-62歲；女性患者22例，年齡21-67歲，平均(45.2±14.4)歲；發(fā)生部位：四肢28例，頭頸部7例，軀干1例；腫物為單發(fā)30例，多發(fā)6例；患者均以發(fā)現(xiàn)肢體軟組織包塊就診，8例患者有肢體疼痛、麻木，28例患者無(wú)明顯癥狀。所有患者均經(jīng)過(guò)術(shù)前超聲檢查、手術(shù)和病理檢查。

1.2 方法

采用SEIMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，高頻線陣探頭，探頭頻率為5-14 MHz，患者體位根據(jù)腫瘤部位選擇，充分暴露檢查部位。采用直接掃差法對(duì)腫物進(jìn)行多平面掃查，觀察腫物的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、包膜，確定腫物與周?chē)窠?jīng)的解剖學(xué)關(guān)系，觀察病灶有無(wú) “鼠尾征”。采用彩色多普勒超聲血流顯像技術(shù)觀察腫塊周?chē)皟?nèi)部的血流分布情況，Adler半定量法將腫瘤內(nèi)部的血流豐富程度劃分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，腫塊內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)顯示；1級(jí)，少量血流，腫塊內(nèi)見(jiàn)1-2個(gè)星點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)，中量血流，腫塊內(nèi)見(jiàn)3-4個(gè)星點(diǎn)狀血流信號(hào)或一條管壁清晰的血管；3級(jí)，血流豐富，腫塊內(nèi)可見(jiàn)5個(gè)以上星點(diǎn)狀血流信號(hào)或可見(jiàn)2條較長(zhǎng)的管壁清晰的血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間差異，比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲和病理診斷對(duì)比

36例患者中，術(shù)前超聲診斷29例為神經(jīng)鞘瘤，7例為神經(jīng)纖維瘤；病理診斷表明術(shù)前超聲診斷的29例神經(jīng)鞘瘤中，神經(jīng)鞘瘤27例，血管平滑肌瘤1例，血管瘤1例；7例神經(jīng)纖維瘤中，神經(jīng)纖維瘤6例，神經(jīng)鞘瘤1例。超聲診斷對(duì)神經(jīng)鞘瘤的診斷準(zhǔn)確率為93.1%(27/29)，神經(jīng)纖維瘤的診斷準(zhǔn)確率為85.7%(6/7),神經(jīng)源性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率為91.7%(33/36)。

2.2 超聲表現(xiàn)與結(jié)果分析

神經(jīng)鞘瘤共28例，腫瘤最大直徑為4.5 cm，最小直徑1.4 cm，平均(3.13±0.88)cm；神經(jīng)纖維瘤共6例，腫瘤最大直徑2.6 cm,最小直徑0.9 cm，平均(1.84±0.61) cm。超聲表現(xiàn)與結(jié)果分析詳見(jiàn)表1。神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤的超聲特點(diǎn)相似。二者在超聲下大多表現(xiàn)為規(guī)則的梭形低回聲實(shí)質(zhì)性包塊，邊界清晰，可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)。28例神經(jīng)鞘瘤中大部分有完整的包膜，僅4例包膜不完整，但6例神經(jīng)纖維瘤均為無(wú)包膜，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)。22例神經(jīng)鞘瘤和4例神經(jīng)纖維瘤可以在神經(jīng)的一端或兩端找到與腫瘤相連的神經(jīng)細(xì)尾狀回聲，呈“鼠尾征”，其余表現(xiàn)為腫瘤與神經(jīng)關(guān)系不清晰。神經(jīng)鞘瘤典型聲像圖及術(shù)中探查見(jiàn)圖1-2,腫瘤包膜完整，神經(jīng)位于腫瘤包膜外，界線清晰，術(shù)中易剝離。 神經(jīng)纖維瘤典型聲像圖及術(shù)中探查見(jiàn)圖3-4，腫瘤無(wú)包膜，纏繞一束神經(jīng)纖維束，與神經(jīng)粘連重，術(shù)中剝離困難。

表1 周?chē)窠?jīng)腫瘤超聲表現(xiàn)

3 討論

周?chē)窠?jīng)腫瘤的治療目前以手術(shù)治療為主，術(shù)前判斷腫物是否來(lái)源于周?chē)窠?jīng)具有至關(guān)重要的意義，如果術(shù)前無(wú)法判斷腫物與周?chē)窠?jīng)的關(guān)系，術(shù)中可能造成神經(jīng)損傷，造成不可逆的后果。而神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)方式不同，神經(jīng)鞘瘤為包膜外切除，與神經(jīng)纖維界線清，大部分神經(jīng)鞘瘤可以完整切除，保留神經(jīng)干；神經(jīng)纖維瘤常與神經(jīng)纖維融合一體，無(wú)法剝離，需將受腫瘤侵犯的神經(jīng)纖維切除，對(duì)于神經(jīng)缺損的部分需要游離神經(jīng)移植行神經(jīng)修復(fù)術(shù)，術(shù)后會(huì)遺留不同程度的后遺癥，因此術(shù)前明確腫瘤來(lái)源，性質(zhì)，部位以及與周?chē)窠?jīng)的關(guān)系可以為手術(shù)方案提供可靠依據(jù)，具有重要價(jià)值。對(duì)于周?chē)窠?jīng)腫瘤的診斷，超聲檢查常做為首選的檢查方法在臨床上廣泛應(yīng)用。早在上世紀(jì) 80 年代，Hughes 等就已經(jīng)運(yùn)用超聲檢查診斷和鑒別周?chē)窠?jīng)腫瘤[2]。神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞來(lái)源于施萬(wàn)細(xì)胞，組織來(lái)源于神經(jīng)外膜或束膜，具體病因不明，中年人多發(fā)，無(wú)明顯性別傾向，典型的神經(jīng)鞘瘤為單發(fā)，生長(zhǎng)較快，無(wú)痛，邊界清楚，質(zhì)地較硬，沿外周神經(jīng)走行分布，生于四肢的屈側(cè)多于伸側(cè)，常累及頸部及腋部臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)、下肢坐骨神經(jīng)及脛神經(jīng)[3]。神經(jīng)纖維瘤細(xì)胞來(lái)源于施萬(wàn)細(xì)胞，多發(fā)的神經(jīng)纖維瘤，合并牛奶咖啡斑(數(shù)量大于6個(gè)且直徑大于1.5 cm具有診斷意義)，皮膚硬化，有時(shí)合并內(nèi)臟器官病變，稱為神經(jīng)纖維瘤病，具有遺傳傾向。神經(jīng)纖維瘤多數(shù)呈結(jié)節(jié)狀或息肉裝，界限清楚，無(wú)包膜，生長(zhǎng)較慢，好發(fā)于軀干和四肢，常累及較大的神經(jīng)干，形成大量沿神經(jīng)走行的大小不一的不規(guī)則梭形膨大結(jié)節(jié)[4-6]。

本研究結(jié)果表明，高頻超聲在周?chē)窠?jīng)腫瘤的診斷中表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確率91.7%(33/36)，診斷神經(jīng)鞘瘤準(zhǔn)確率93.1%(27/29)，診斷神經(jīng)纖維瘤準(zhǔn)確率85.7%(6/7)。神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤是最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)腫瘤，二者臨床表現(xiàn)大致相同，因此很難依據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)區(qū)別二者，高頻超聲為我們提供了很大幫助，首先可以通過(guò)超聲判斷腫物是否來(lái)源于神經(jīng)。本組26例周?chē)窠?jīng)腫瘤可以在超聲下明確發(fā)現(xiàn)瘤體一端或兩端直接與神經(jīng)干相連，即呈“鼠尾狀”結(jié)構(gòu)，這是確定腫瘤來(lái)源于神經(jīng)的直接證據(jù)，因此“鼠尾征”是神經(jīng)源性腫瘤的重要超聲特點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)還通過(guò)對(duì)比超聲對(duì)二者包膜回聲的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，驗(yàn)證了有無(wú)包膜是神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)鞘瘤超聲鑒別診斷中重要的指標(biāo)。神經(jīng)纖維瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤體無(wú)包膜，表面多無(wú)完整神經(jīng)束，包繞神經(jīng)，可多發(fā)，手術(shù)無(wú)法完整剝離，術(shù)后遺留神經(jīng)癥狀。而神經(jīng)鞘瘤來(lái)源于神經(jīng)外摸或束膜，呈偏心性生長(zhǎng)，在瘤體表面可見(jiàn)受壓迫的神經(jīng)束，內(nèi)部血流較豐富，常伴液化壞死，超聲表現(xiàn)為混合回聲，常單發(fā)，包膜完整，多數(shù)手術(shù)可完整剝離，術(shù)后神經(jīng)癥狀少見(jiàn)?？赏ㄟ^(guò)以上超聲特征對(duì)神經(jīng)纖維瘤和纖維母細(xì)胞進(jìn)行鑒別診斷。術(shù)前超聲診斷的29例神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)病理證實(shí)其中有2例非神經(jīng)源性腫瘤，其中血管平滑肌瘤1例，血管瘤1例。此2例腫瘤直徑平均為1.1 cm，生在于皮下組織，我們分析其原因可能有以下幾點(diǎn)：腫瘤過(guò)小，內(nèi)部回聲，腫瘤形態(tài)不易觀察；皮下神經(jīng)多且細(xì)，很難辨別腫瘤與細(xì)小皮神經(jīng)的關(guān)系。術(shù)前超聲診斷的6例神經(jīng)纖維瘤，經(jīng)病理證實(shí)其中有1例為神經(jīng)鞘瘤，分析原因可能為：誤診的為中央型神經(jīng)鞘瘤，其超聲表現(xiàn)與神經(jīng)纖維瘤非常相似，鑒別較困難，而包膜是否完整是鑒別神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤的重要指標(biāo)，但并非所有神經(jīng)鞘瘤均有完整包膜，而病理上神經(jīng)纖維瘤雖無(wú)包膜，由于腫物長(zhǎng)時(shí)間壓迫周?chē)M織，在超聲下可以顯示其具有包膜樣回聲，故易與神經(jīng)鞘瘤混淆。

綜上所述，高頻超聲操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)，可以清晰觀察腫瘤與周?chē)窠?jīng)的關(guān)系，對(duì)周?chē)窠?jīng)良性腫瘤的診斷率較高，神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤在超聲表現(xiàn)上很相似，但具有各自的聲像特征，故高頻超聲可以鑒別神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤，為手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。但目前高頻超聲對(duì)中央型神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)纖維瘤鑒別診斷較困難。