■ 婁潔瓊 侯旭敏 王 懿 李 波 王 凱

隨著現(xiàn)代社會疾病譜的改變和醫(yī)療需求的擴大，醫(yī)療資源供需矛盾突出，大城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴重緊缺，“一床難求”的現(xiàn)象愈演愈烈[1]。上海市胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是以肺部惡性腫瘤診療為主的三甲專科醫(yī)院，住院量和手術量逐年攀升，而床位和醫(yī)護人員配置卻增長緩慢，目前有限的醫(yī)療服務供給能力與不斷增長的住院訴求形成強烈的反差。以床位資源為基礎的出入院服務對改善就醫(yī)體驗、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率有著重要意義[2]。因此，積極、廣泛地探索尋求入院服務的新模式勢在必行。我院面向胸外手術患者的住院服務“集中式管理模式”應運而生，作為持續(xù)改善醫(yī)療服務的全新實踐。

1 集中式管理模式背景

傳統(tǒng)入院模式工作機制陳舊，出入院服務流轉環(huán)節(jié)多、涉及部門多，手續(xù)繁瑣復雜、等候時間長，術前完善檢查耗時長，從辦理住院手續(xù)到擇期手術的無效住院時間長，導致患者就醫(yī)體驗不佳、手術患者術前等待時間長、住院診療服務運行效率偏低[3]。見圖1。

圖1 傳統(tǒng)住院模式下患者術前等待時間長的魚骨圖分析

針對此現(xiàn)狀，借鑒先進的醫(yī)院管理理念和經(jīng)驗，對魚骨圖根因分析中尚有改進空間的各個環(huán)節(jié)進行分析探討，逐個突破。床位、人員、檢查設備和醫(yī)院場地等硬件受條件限制無法擴張，而管理、環(huán)節(jié)和服務的整合和改進則可以依靠創(chuàng)新工作機制、進行流程優(yōu)化來實現(xiàn)，使醫(yī)療服務從“以醫(yī)療為中心”轉向“以患者為中心”。

2 集中式管理模式的引入

本著改善服務、便民利民的初衷，在全院通力合作及信息化網(wǎng)絡建設的支撐下，打破部門壁壘，設立出入院服務中心（以下簡稱“中心”），化繁為簡，化整為零，將住院患者出入院相關的所有服務整合到出入院服務中心，為住院患者提供“集中式管理”的住院服務模式。將各類術前檢查等診療服務進行集約整合，以縮短術前等待時間、改善患者住院體驗，實現(xiàn)效率與服務的完美融合。

基于其創(chuàng)建理念及醫(yī)院整體有限的人力、物力和場地資源，該模式有其針對性應用的科室和病種設定。目前僅應用于我院胸外科專業(yè)手術患者，力求縮短其術前待床日，減少患者無效住院時間，提高床位有效使用率，未輻射至內(nèi)科保守治療的肺癌患者和全院其余科室收治的患者。內(nèi)科保守治療的患者多次入院行放化療治療，病情相對穩(wěn)定、檢查相對簡化，與外科手術患者相比，集中式管理的住院服務模式對其減少無效住院時間效果甚微，而另外開設的日間病房的服務模式則更適合內(nèi)科患者[4]。對患者的不同就醫(yī)需求，提出“分類而治”的服務模式，對提升醫(yī)院管理質(zhì)量、提高醫(yī)療服務水平有著重要意義。

3 住院服務的集中式管理模式

3.1 出入院手續(xù)集中辦理

出入院服務中心于2016年12月底正式運行，克服醫(yī)院場地限制，設置了獨立統(tǒng)一的服務區(qū)域，協(xié)調(diào)匯總相關臨床、醫(yī)技及職能科室，將原有住院處增建擴大，同時將人、財、物進行全面整合，為患者提供集中式一體化的入院服務。出入院服務中心設置10個咨詢和辦理窗口，配套1個心電圖檢查室，醫(yī)療、財務、醫(yī)保、信息、醫(yī)技、護理、后勤等多部門的工作在此為入院患者提供一條龍服務，改變了以往醫(yī)、技、護人員各據(jù)其位、布局分散、信息不暢的狀態(tài)。

患者來院后可直接在出入院服務中心辦理入院登記和財務繳費，中心護士在服務中心完成對患者的健康宣教、入院評估及入院檢查，抽血和心電圖提前至此完成。出院時提供出院結賬、費用查詢、病史復印、異地醫(yī)保實時結算、醫(yī)保報銷蓋章等服務，中心還設立了自助結算機和檢查報告打印機，供患者自助服務。通過資源整合、手續(xù)簡化、服務升級，出入院相關的各項手續(xù)和檢查提前一站式完成，實現(xiàn)與病房的無縫銜接，既大幅縮短辦理出入院手續(xù)的時間，又有效提高術前檢查效率。

3.2 入院檢查集中完成

3.2.1 院前醫(yī)囑。為盡量縮短院前等待和術前檢查時間，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)開發(fā)設計了胸外科的“院前醫(yī)囑”模塊，并關聯(lián)出入院服務系統(tǒng)，為手術患者開通術前常規(guī)檢查的預服務功能。院前醫(yī)囑針對肺癌、食管癌、縱膈腫瘤和氣管疾病等不同病種不同術式，分別設計成專用的檢驗檢查套餐，模塊化整合于電子入院系統(tǒng)中，同時提供補充醫(yī)囑目錄，兼具便捷化和個性化。醫(yī)生在信息系統(tǒng)中開立住院單，同時可直接下達“院前醫(yī)囑”，外科手術患者按照臨床醫(yī)師的預服務醫(yī)囑，直接到出入院服務中心辦理好入院繳費手續(xù)后，系統(tǒng)自動激活院前醫(yī)囑，患者即可按照院前醫(yī)囑內(nèi)容在中心集中完成采血、體液標本、心電圖、B超、影像檢查等各類項目。

3.2.2 預約池。為配合院前醫(yī)囑，加快術前檢查速度，中心設置了“預約池”，為手術患者提供綠色通道。即醫(yī)技輔診科室（B超室、心電圖室、核磁共振和CT影像）每天預留一定的檢查名額給開具“院前醫(yī)囑”的住院患者。這些患者無需預約，無需等待，通過預留的“綠色通道”即可直接前往檢查，免除檢查預約操作，有效縮短患者的檢查等候時間和報告獲取時間。醫(yī)技輔診科室在72小時內(nèi)集中完成院前醫(yī)囑患者的所有術前檢查并出具報告，為手術準備及時提供臨床數(shù)據(jù)的支撐，規(guī)范流程。全力實現(xiàn)“3個3”目標，即3天內(nèi)檢查完畢、3天內(nèi)收治入院、收入院3天內(nèi)完成手術或開始治療。

3.3 標本數(shù)據(jù)集中傳送

3.3.1 標本傳送帶。為減少中間運送環(huán)節(jié)，避免標本延誤和丟失，提高標本傳輸速度，出入院服務中心配備了特別設計的標本傳送帶，用以集中運送入院患者的各類血液和體液標本。傳送帶擁有足夠的容納空間，可一次性放置5～6個標本架，同時快速處理試管至管道，5分鐘可完成一批標本的傳送。傳送設備的管道直接連通急診化驗處，檢驗科可快速接收到統(tǒng)一批次的標本并開始檢測，標本運送效率較人力運送大幅提升，檢查報告出具時間可得到有效縮減。

3.3.2 心電圖無線傳輸。出入院服務中心旁邊配備一間心電圖室，專為院前醫(yī)囑的患者入院時服務。該處心電圖室安裝了先進的納龍全院心電網(wǎng)絡系統(tǒng)，專業(yè)護士負責連接操作，患者信息一鍵錄入，心電數(shù)據(jù)采集直觀簡單，無線傳輸技術同步傳輸至心功能室醫(yī)生處集中診斷，出具診斷報告后可快速整合于電子病歷，病區(qū)電腦上可第一時間得到心電圖結果反饋。入院患者無需去門診檢查，而醫(yī)生完成門診、手術等常規(guī)工作返回病房時即可馬上調(diào)閱心電圖數(shù)據(jù)。此舉可有效提高心電圖檢查量，進一步優(yōu)化醫(yī)院檢查流程。

3.4 信息報告集中獲取

微信是目前廣泛且便捷的信息交流工具，醫(yī)院充分利用現(xiàn)代化信息手段開通微信公眾號，借助移動終端開設運營掌上醫(yī)院平臺，將住院期間所有檢查檢驗報告集中整合在信息平臺上。通過該平臺，醫(yī)生可查詢到患者入院的相關信息和檢查檢驗報告，患者可對住院期間每個環(huán)節(jié)進度有所掌握，解決信息傳遞遲滯，促進醫(yī)患溝通和配合。同時，每個病區(qū)都配備自助機器，患者可隨時查詢檢查報告和費用明細，使信息公開透明。

4 成效

4.1 提高了床位使用率

我院面向胸外手術患者的住院服務集中式管理模式于2016年12月底開始推行。截至2018年6月已服務7213人次住院患者，有效優(yōu)化了床位配置，提高了床位使用率。醫(yī)院醫(yī)療服務量不斷加大，床位陸續(xù)增開，全院床位使用率不降反升，見表1。

4.2 降低了平均住院時間和術前等待時間

集中式管理模式推行后，雖然手術量不斷增長，但胸外專業(yè)的患者平均住院日和重點病種（肺部惡性腫瘤和食管惡性腫瘤）的術前等待時間逐年下降（表2）。加快床位周轉效率，提高科室的工作績效，擴大醫(yī)院收容量，實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化。

表1 集中式管理模式推行前后床位效率對比

4.3 改善患者住院體驗

院前醫(yī)囑和檢查預約池的實行，幫助減少了胸外科手術患者的術前等待時間，減少了無效住院天數(shù)，降低了住院費用，減輕了經(jīng)濟負擔。同時，通過集中式一體化的住院服務流程，使手續(xù)辦理簡化、避免來回往返，大幅縮短了患者辦理入院手續(xù)時間。醫(yī)療服務以病人為中心，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度（圖2）。

4.4 集約人力成本

開展集中式管理模式以來，病區(qū)無需受理入院手續(xù)，出入院服務中心手續(xù)辦理連貫流暢?？蓪⒉^(qū)的出入院和術前檢查等事務轉嫁至出入院服務中心辦事人員，使得臨床醫(yī)師不必再為患者入院安排及床位協(xié)調(diào)花費時間與精力，病區(qū)護士也減少了很多專業(yè)外的工作，提高了服務效率，集約人力成本。

4.5 提升管理水平和服務品質(zhì)

通過總結集中式管理的模式特點，醫(yī)院將內(nèi)科治療和外科手術患者進行區(qū)分收治，對臨床科室、病種范圍和手術類別規(guī)范服務項目和標準流程，并對院前檢查進度實時跟蹤，以便及時收治已完成檢查的患者，促進術前檢查與患者轉運的無縫銜接，保障圍手術期的醫(yī)療安全。同時，信息化建設下，醫(yī)院借助系統(tǒng)升級、手機APP應用和支付寶、微信等現(xiàn)代支付方式的開通，加快推進自助機、網(wǎng)絡等多形式的自助入院辦理和自助繳納住院預交金等功能的實現(xiàn)，更好地服務于患者和臨床，持續(xù)提升醫(yī)院的服務品質(zhì)。

5 討論

改善醫(yī)療服務行動是國家衛(wèi)生和健康委員會近年致力推進的重要舉措，是醫(yī)改挺進“深水區(qū)”的有力嘗試。改善人民群眾住院就醫(yī)需求和體驗，同時提高醫(yī)院運營效率以擴大服務體系和服務品質(zhì)，是擺在公立醫(yī)院前一道難解而不得不解的重要命題。我院通過整合資源、應用信息技術、創(chuàng)新和優(yōu)化流程，調(diào)整管理構架和運行模式，在出入院尤其是外科手術患者的集中式住院管理方面作出了不懈的努力，取得了良好的社會效益。

目前，國內(nèi)醫(yī)院對于手術患者轉流程的優(yōu)化還有另外一種模式——院前檢查服務中心[5-7]。該模式聚焦于住院前環(huán)節(jié)實施干預，針對擬住院擇期手術的患者在入院前待床階段，將各項術前檢查前移至門診統(tǒng)一進行[6]。作為縮短平均住院日的實踐，院前準備中心不占用住院資源，同樣可以縮短患者術前住院天數(shù)，加快床位周轉，提高醫(yī)療資源利用效能。然而，院前檢查中心存在醫(yī)保支付的問題，門診與住院的醫(yī)保支付規(guī)則和標準不同，在門診進行術前檢查會增加患者的自費比例，在縮短平均住院日的基礎上是否仍會增加患者費用目前暫無定論，很多綜合性醫(yī)院目前僅針對自費患者開展入院前檢查服務。其次，涉及到患者安全問題，該模式更適用于大型綜合性醫(yī)院中擇期手術、病情較輕、能自行前往檢查地點的患者。而我院胸外專業(yè)收治的患者較多是病情較重的肺癌和食管癌患者，不便在門診完成所有檢查，且檢查環(huán)節(jié)中的圍術期安全保障也無法實現(xiàn)。因此，雖然兩種模式各有千秋，但針對我院實情現(xiàn)狀，集中式住院服務管理模式更適合在我院開展推行。

表2 2016-2018年胸外專業(yè)平均住院日

圖2 集中式管理模式推行前后胸外科手術患者滿意度對比

綜上所述，醫(yī)療管理理念創(chuàng)新、醫(yī)療服務流程優(yōu)化，最大限度利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院運營效益，切實保障患者的就醫(yī)需求，是當前醫(yī)療衛(wèi)生工作迫在眉睫的重要問題。針對外科擇期手術患者的集中式入院服務通過現(xiàn)狀的根因分析，著重通過人、財、物的全面整合，創(chuàng)新工作模式，優(yōu)化術前檢查流程，建立科學合理的管理機制，實現(xiàn)了醫(yī)患雙方的互利共贏，充分體現(xiàn)了以患者為中心的辦醫(yī)理念。集中式住院服務管理模式可實現(xiàn)持續(xù)改進優(yōu)化，適應當前醫(yī)療市場發(fā)展。