李 暉，金向宇，洪 衛(wèi)

(浙江省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，杭州 310022)

免疫細(xì)胞招募和聚集是實(shí)體腫瘤微環(huán)境的重要特征，并隨著腫瘤類型、分期及個(gè)體情況的差異呈現(xiàn)出現(xiàn)廣泛異質(zhì)性[1]。免疫細(xì)胞在腫瘤中的作用也隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床應(yīng)用而日益受到愈來(lái)愈多的關(guān)注。免疫細(xì)胞一方面具備針對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答進(jìn)而控制腫瘤的作用，另一方面腫瘤微環(huán)境中大量炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)也是造成腫瘤微環(huán)境中免疫抑制的重要原因[2-5]。針對(duì)免疫細(xì)胞在腫瘤患者的分期、預(yù)后及臨床治療效果中的作用已經(jīng)進(jìn)行了較為深入的研究，同時(shí)通過恢復(fù)免疫細(xì)胞的活化進(jìn)而控制腫瘤的設(shè)想也從理論上進(jìn)入了臨床實(shí)踐[6]。三級(jí)淋巴樣組織(tertiary lymphoid tissue，TLS)是慢性感染、腫瘤中出現(xiàn)的具備次級(jí)淋巴樣組織類似結(jié)構(gòu)并具有啟動(dòng)免疫應(yīng)答能力的新生免疫結(jié)構(gòu)[7-8]。該結(jié)構(gòu)的形成對(duì)于塑造腫瘤微環(huán)境中的免疫表型，從而決定腫瘤生物學(xué)行為具有重要意義?，F(xiàn)就TLS的形成及機(jī)制進(jìn)行綜述，分析該結(jié)構(gòu)在腫瘤微環(huán)境免疫應(yīng)答中的作用，進(jìn)而概述總結(jié)其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

1 腫瘤微環(huán)境

1.1腫瘤微環(huán)境的異質(zhì)性 腫瘤微環(huán)境是由多種細(xì)胞包括腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及基質(zhì)等相互作用形成的網(wǎng)絡(luò)性的微生態(tài)系統(tǒng)[5]。其中，免疫細(xì)胞是免疫微環(huán)境極為重要的部分，腫瘤微環(huán)境在很大程度上反映了機(jī)體免疫與腫瘤細(xì)胞相互博弈的動(dòng)態(tài)過程，因此，深入分析腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的位置、密度及類型對(duì)于明確腫瘤免疫的狀態(tài)是極為關(guān)鍵而有效的參數(shù)。隨著免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑的臨床應(yīng)用，免疫微環(huán)境中浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞得到越來(lái)越多的關(guān)注，其在腫瘤不同生物學(xué)進(jìn)程中多樣性的功能備受關(guān)注?？傊?，腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞同時(shí)扮演完全相反的角色：一方面淋巴細(xì)胞通過適應(yīng)性免疫應(yīng)答發(fā)揮免疫監(jiān)視功能；另一方面免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性環(huán)境提供了腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的重要環(huán)境基礎(chǔ)[3-4]。因此，在腫瘤微環(huán)境中既有發(fā)揮抗腫瘤作用的活化的T淋巴細(xì)胞，又存在M2型巨噬細(xì)胞、髓系來(lái)源抑制細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等免疫抑制細(xì)胞[9-11]。這種看似自相矛盾的情況卻在同時(shí)存在于腫瘤微環(huán)境中，而兩部分的平衡則因腫瘤部位及分期的不同存在較大差異?；诖耍荚诨謴?fù)免疫細(xì)胞殺傷腫瘤能力或逆轉(zhuǎn)抑制性的免疫環(huán)境的免疫治療策略以細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4及程序性細(xì)胞死亡受體1/程序性細(xì)胞死亡配體1單抗在臨床的應(yīng)用得以實(shí)踐。但如何更全面且準(zhǔn)確地把握腫瘤發(fā)生不同階段介導(dǎo)免疫細(xì)胞抗腫瘤的具體因素，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中仍處于起始階段。腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性對(duì)于腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞數(shù)量、種類、位置及預(yù)后有重要意義。利用此特點(diǎn)通過檢測(cè)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)情況評(píng)估腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)及臨床病理特征是目前研究的熱點(diǎn)。一般認(rèn)為，腫瘤微環(huán)境中浸潤(rùn)T淋巴細(xì)胞往往與術(shù)后患者的預(yù)后密切相關(guān)[12]，另有學(xué)者認(rèn)為采用免疫細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)行分期對(duì)于臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)較TNM分期未見明顯差異[13]。

1.2腫瘤免疫循環(huán) 隨著臨床及轉(zhuǎn)化性研究數(shù)據(jù)的積累，Chen和Mellman[14]提出了腫瘤免疫循環(huán)理論，該理論全面地論述了以T細(xì)胞為代表的適應(yīng)性免疫細(xì)胞實(shí)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殺傷的7個(gè)關(guān)鍵步驟：①腫瘤抗原的釋放；②腫瘤抗原的呈遞；③T細(xì)胞預(yù)刺激及活化；④T細(xì)胞遷移至腫瘤部位；⑤T細(xì)胞浸潤(rùn)至腫瘤內(nèi)部；⑥腫瘤細(xì)胞被T細(xì)胞識(shí)別；⑦T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。其中，T細(xì)胞的活化建立在適當(dāng)?shù)目乖尫?，正確的抗原呈遞以及合適的預(yù)刺激基礎(chǔ)上，而T細(xì)胞活化一般發(fā)生在次級(jí)淋巴組織中，但在腫瘤中往往缺乏特異性的次級(jí)淋巴組織。而有多位學(xué)者觀察到在腫瘤免疫及炎癥免疫的微環(huán)境中存在一種類似淋巴結(jié)的TLS結(jié)構(gòu)[15-16]。TLS具備一個(gè)完整淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，包括包含成熟樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DC)的T細(xì)胞區(qū)域；包含濾泡DC、增殖的B細(xì)胞及高內(nèi)皮靜脈(high endothelial venule，HEV)的生發(fā)中心區(qū)域[17-18]，并能夠成功而有效地觸發(fā)適應(yīng)性免疫應(yīng)答[19-20]。鑒于TLS在誘發(fā)適應(yīng)性免疫應(yīng)答中的重要作用，很多研究發(fā)現(xiàn)其與腫瘤的臨床預(yù)后密切相關(guān)[9,16,21-24]。

2 TLS的形成與腫瘤微環(huán)境

2.1次級(jí)淋巴結(jié)的形成 在胚胎發(fā)育時(shí)期，次級(jí)淋巴結(jié)的形成依賴于造血前體誘導(dǎo)細(xì)胞與基質(zhì)形成細(xì)胞的相互作用[25]。而這種相互作用主要是由表達(dá)于基質(zhì)形成細(xì)胞表面的淋巴毒素β受體及表達(dá)于前體誘導(dǎo)細(xì)胞表面的相應(yīng)配體介導(dǎo)的，兩者結(jié)合后可誘導(dǎo)基質(zhì)形成細(xì)胞表面表達(dá)特異性的黏附分子，包括血管細(xì)胞黏附分子1、細(xì)胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM)-1、黏膜黏附分子1以及淋巴形成趨化因子，包括CC趨化因子配體[chemokine (C-C motif) ligand，CCL]19、CCL21及CXC趨化因子配體[chemokine (C-X-C motif) ligand，CXCL]13，進(jìn)而招募T細(xì)胞及B細(xì)胞組織性的聚集。TLS的形成與次級(jí)淋巴結(jié)的形成過程類似[26]。受到來(lái)自腫瘤微環(huán)境導(dǎo)致淋巴樣結(jié)構(gòu)形成的各種信號(hào)刺激，基質(zhì)細(xì)胞活化后亦可通過表達(dá)多種黏附分子啟動(dòng)TLS的形成，而腫瘤微環(huán)境中的各種炎性因子則可促進(jìn)這一進(jìn)程的發(fā)生。臨床前研究發(fā)現(xiàn)組織特異性過表達(dá)淋巴毒素α或CCL21和CXCL13可誘導(dǎo)TLS的形成[8,27-29]，而這些基因的缺失造成多種感染及自身免疫性疾病動(dòng)物模型的病理部位中TLS的形成障礙[28,30]。

2.2腫瘤微環(huán)境中TLS的形成 無(wú)論是免疫細(xì)胞聚集還是細(xì)胞代謝出入，都需要血管和淋巴管提供暢通的道路，因此，在TLS形成過程中脈管系統(tǒng)的構(gòu)建是極為關(guān)鍵的步驟。首先，基質(zhì)細(xì)胞表面的淋巴毒素β受體激活后可誘導(dǎo)下游的淋巴血管形成相關(guān)基因表達(dá)，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子D、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2等，從而進(jìn)一步誘導(dǎo)淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1陽(yáng)性淋巴管的形成[31-32]。其次，血管及淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞與周圍免疫細(xì)胞(如DC)之間的相互作用對(duì)組織內(nèi)脈管系統(tǒng)的維續(xù)也較為重要。以目前研究較為清楚的HEV為例，在多種實(shí)體瘤組織中，HEV的密度與患者的臨床預(yù)后明顯相關(guān)，還對(duì)T細(xì)胞的招募有正性調(diào)控作用[26]。在偶氮甲烷/硫酸葡聚糖誘導(dǎo)的腸癌模型中，腫瘤組織的TLS明顯多于正常組織，而其中T細(xì)胞的浸潤(rùn)與CD31的表達(dá)及外周淋巴結(jié)地址素(peripheral node addressin,PNAd)陽(yáng)性HEV明顯相關(guān)。尾靜脈注射綠色熒光蛋白標(biāo)記的脾淋巴細(xì)胞更多地在腫瘤的TLS中聚集，而在正常組織中并未發(fā)現(xiàn)，也進(jìn)一步證實(shí)TLS在招募免疫細(xì)胞中的重要作用[24]。

腫瘤微環(huán)境中的TLS最早發(fā)現(xiàn)于肺癌及黑色素瘤。Ladanyi等[33]在黑色素瘤原位腫瘤術(shù)后標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)TLS中溶酶體相關(guān)膜糖蛋白(lysosome-associated membrane glycoprotein，LAMP)陽(yáng)性的成熟DC與腫瘤微環(huán)境中活化T細(xì)胞的浸潤(rùn)以及患者的無(wú)病生存期呈正相關(guān)。而在非小細(xì)胞肺癌中，DC-LAMP+成熟DC選擇性的聚集于T細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域，并且與生發(fā)中心區(qū)域(包含Ki-67陽(yáng)性B細(xì)胞、濾泡T輔助細(xì)胞、CD68+巨噬細(xì)胞以及CD21+CD23+濾泡CD)鄰近[34]。腫瘤微環(huán)境中的TLS被特異性的PNAd陽(yáng)性血管和淋巴管包圍，脈管內(nèi)皮細(xì)胞表面還表達(dá)多種黏附分子(如ICAM-2、ICAM-3、血管細(xì)胞黏附分子1)及黏膜地址素細(xì)胞黏附分子1，從而形成典型的HEV系統(tǒng)[34]。而在腫瘤微環(huán)境中HEV往往與TLS共存，也從另一個(gè)側(cè)面說明HEV對(duì)于TLS形成的關(guān)鍵作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，TLS浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞表面大部分表達(dá)PNAd的CD62配體，而TLS中則組成性表達(dá)一系列招募免疫細(xì)胞的黏附分子及趨化因子，如黏附分子(ICAM-2、ICAM-3、血管細(xì)胞黏附分子1、黏膜黏附分子1)、整合素(αL、α4、αD)、趨化因子(CCL19、CCL21、CXCL13)、CC趨化因子受體4配體(CCL17、CCL22)[15]。

目前無(wú)法嚴(yán)格的區(qū)分是典型的TLS還是簡(jiǎn)單的淋巴細(xì)胞聚集，已有大量研究報(bào)道了類似于TLS的結(jié)構(gòu)在多種人類腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)，如結(jié)直腸癌[24]、乳腺癌[21,23]、黑色素瘤[23,35]、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤[36]以及非小細(xì)胞肺癌[15,23]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)[16]，無(wú)論是在早期(接受新輔助化療)還是轉(zhuǎn)移性階段的腫瘤中均發(fā)現(xiàn)TLS存在，說明TLS的產(chǎn)生是腫瘤中較為普遍的現(xiàn)象。而在TLS結(jié)構(gòu)方面也存在較大異質(zhì)性，有研究發(fā)現(xiàn)在黑色素瘤的轉(zhuǎn)移病灶中，淋巴樣組織區(qū)域中T/B細(xì)胞、HEV、濾泡DC及DC的聚集并不完全相同，多種細(xì)胞可以不同組合進(jìn)行聚集，從而形成不同成熟程度的淋巴樣組織[35]。不僅如此，在不同的原發(fā)腫瘤中存在的淋巴樣組織亦差別較大。有學(xué)者分析了多種腫瘤的肺轉(zhuǎn)移灶中淋巴樣組織的差別，發(fā)現(xiàn)來(lái)源于肺癌、前列腺以及結(jié)腸癌的肺轉(zhuǎn)移灶較乳腺癌及腎癌的肺轉(zhuǎn)移灶具有更高密度的TLS[37]。

3 TLS與抗腫瘤免疫應(yīng)答

4 TLS與臨床預(yù)后

5 結(jié) 語(yǔ)

TLS作為腫瘤微環(huán)境中的重要組成部分，在臨床預(yù)后中的價(jià)值已得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，而使用不同的TLS標(biāo)志物并沒有改變對(duì)臨床預(yù)后的價(jià)值。因此，TLS作為腫瘤局部形成的淋巴結(jié)類似結(jié)構(gòu)對(duì)于腫瘤微環(huán)境中淋巴細(xì)胞的招募、活化和增殖均具有無(wú)可替代的作用，這也提示通過恰當(dāng)?shù)呐R床治療策略如腫瘤疫苗、免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑等增加腫瘤微環(huán)境中TLS的密度，對(duì)于塑造正性的抗腫瘤免疫應(yīng)答，從而改善患者的無(wú)病生存期、無(wú)進(jìn)展生存期甚至總生存期均是未來(lái)的研究方向。但TLS產(chǎn)生的具體機(jī)制，如何調(diào)控腫瘤免疫應(yīng)答，如何與腫瘤局部溝通、交流等一系列問題尚無(wú)結(jié)論，仍需大量的基礎(chǔ)研究和臨床轉(zhuǎn)化性研究深入挖掘。相信隨著對(duì)整個(gè)腫瘤免疫更清晰的認(rèn)知，TLS將會(huì)在已經(jīng)到來(lái)的腫瘤免疫治療時(shí)代發(fā)揮重要作用。