樊素娟

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000）

急性腦梗死常見于老年人，主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)?。灰灿幸虍惓Ｎ矬w（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死。隨著生活水平的不斷提高，急性腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，且致殘率、死亡率較高[2]，成為影響老年人身體健康及生活品質(zhì)的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，早期有效干預(yù)治療可顯著降低死亡率及改善不良后遺癥[3]。本研究探討臭氧大自血療法聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年急性腦梗的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月—2017年5月我院收治的126例老年急性腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，各63例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且發(fā)病距就診時(shí)間不超過48 h，并經(jīng)過CT或MRI檢查確診；②年齡大于60歲；③患者知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重心肺及肝腎功能病變者；②在本治療方案以前接受抗凝、溶栓等治療者；③存在嚴(yán)重血小板及凝血功能異常者。

1.3 治療方法

兩組均根據(jù)病情給予降血壓、降血脂、降血糖、抗凝、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予疏血通注射液（牡丹江友博藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20010100），每日6 mL或遵醫(yī)囑，加于5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)250 mL～500 mL中，緩慢靜脈滴注。7天為1療程，共治療2個(gè)療程。治療組給予臭氧大自血療法聯(lián)合依達(dá)拉奉治療。臭氧大自血療法操作：運(yùn)用穿刺針及輸液管抽取靜脈血150～200 mL于裝有抗凝劑的一次性負(fù)壓瓶中，通入濃度為25～45 μg/mL臭氧100 mL，充分震蕩5 min左右（暗紅血變?yōu)轷r紅血），重新輸回患者體內(nèi)。間隔3天1次，1周2次，2次為1療程，共治療2個(gè)療程。依達(dá)拉奉注射劑（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080056，規(guī)格：20 mL∶30 mg）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，60滴／min，bid。7天為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 血液樣本采集

1.3.1 血清樣本采集方法兩組治療前及治療2周后抽取清晨空腹靜脈血5 mL，密封于采集管中，運(yùn)用高速離心機(jī)以4000 r/min離心5 min，分離血清，置于-60℃低溫箱，待檢。

1.3.2 血漿樣本的采集兩組治療前及治療2周后抽取清晨空腹靜脈血5 mL，密封于抗凝管中，運(yùn)用高速離心機(jī)以4000 r/min離心5 min，分離血漿，置于-60℃低溫箱，待檢。

1.3.3 指標(biāo)檢測(cè)運(yùn)用免疫投射比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）；運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α；運(yùn)用放射免疫法檢測(cè)血栓素 B2、6-酮 -前列腺素 F1α（6-keto-PGF1α）。各指標(biāo)的檢測(cè)方法按照試劑盒（美國(guó)，R&D公司）說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：基本痊愈：0級(jí)病殘程度，具備獨(dú)立生活能力和溝通能力，疼痛感知正常；顯效：1～3級(jí)病殘程度，四肢肌肉無力，偶爾出現(xiàn)受損交感神經(jīng)節(jié)的體表投射區(qū)壓痛；有效：介于無效與顯效之間；無效：有腦損傷、肢體功能障礙、身體癱瘓及程度不同的語(yǔ)言障礙，與治療前相比無明顯變化甚至癥狀加重。

總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)h100%。

②比較兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分，參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）：共11題，最低0分，最高44分，分?jǐn)?shù)越高證明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；③比較兩組炎癥因子表達(dá)水平，包括CRP、IL-6、TNF-α；④血栓素 B2、6-keto-PGF1α。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為95.2 %，高于對(duì)照組的87.3 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療后治療組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組炎癥因子表達(dá)水平比較

兩組治療前炎癥因子表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組CRP、IL-6、TNF-α表達(dá)水平明顯低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4

2.4 兩組血栓素B2、6-keto-PGF1α比較

兩組治療前血栓素B2、6-keto-PGF1α表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組血栓素B2表達(dá)水平較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組6-keto-PGF1α表達(dá)水平明顯升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組臨床療效比較

表3 兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

表4 兩組治療前后炎癥因子表達(dá)水平比較

表5 兩組治療前后血栓素 B2、 6-keto-PGF1α表達(dá)水平比較

3 討論

腦梗死包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，是腦血液供應(yīng)障礙引起腦部病變[6-8]，急性腦梗死區(qū)域由兩部分組成，分別為中心缺血區(qū)和周圍缺血半暗帶[9]，前者通常情況下已經(jīng)壞死，而后者往往存在著側(cè)支循環(huán)，在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血、供氧，可以保證部分神經(jīng)元的存活狀態(tài)。因此早期缺血半暗帶的血液恢復(fù)供應(yīng)，對(duì)于急性腦梗死的治療顯得尤為重要[10]。

目前治療急性腦梗死的方法較多，早期有效的方法為溶栓治療，因患者就診過程中易錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間窗，因此治療方法常選擇腦保護(hù)。研究表明腦梗死伴隨大量活性氨基酸、氧自由基及炎癥因子的產(chǎn)生，是導(dǎo)致腦細(xì)胞凋亡及腦水腫的主要原因，因此使用藥物清除氧自由基及炎癥因子成為醫(yī)學(xué)研究治療腦梗死的重點(diǎn)[11-12]。

急性腦梗死存在局部腦細(xì)胞炎癥反應(yīng)，IL-6為重要的炎癥因子，對(duì)白細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞具有較強(qiáng)的趨化作用，主要由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等產(chǎn)生。它可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，并在抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用。IL-6水平在炎癥狀態(tài)下會(huì)明顯改變[13]。CRP是機(jī)體組織損傷或受到微生物入侵等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，參與全身或局部炎癥反應(yīng)。正常機(jī)體血栓素A2、前列腺素處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，前者具有強(qiáng)烈的血管收縮及血小板聚集作用，后者作用相反，研究表明急性腦梗死患者體內(nèi)兩者比例失衡，血栓素A2過度表達(dá)，且兩者穩(wěn)定性極差，較難準(zhǔn)確檢測(cè)，而兩者的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物血栓素B2、6-keto-PGF1α為其客觀代表檢測(cè)指標(biāo)[14-15]。

臭氧大自血療法：臭氧（O3）由三個(gè)氧分子組成為氧氣（O2）的同素異形體，因?yàn)榫哂刑厥獾某粑抖妹?，具有不穩(wěn)定性及極強(qiáng)的氧化還原性，常溫、常壓下極易還原為H2O2及O2，臨床工作中臭氧被廣泛運(yùn)用于疼痛及軟組織損傷的治療中，具有療效肯定、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。臭氧具有較強(qiáng)的抗炎作用，機(jī)制主要為：①可作用于氧化酶使其過度表達(dá)，從而達(dá)到中和炎癥反應(yīng)過程中的過量活性氧的作用，②作用于局部組織后可促進(jìn)拮抗炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子或免疫抑制細(xì)胞因子（IL-10、TGF-β）表達(dá)；③作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）、一氧化氮（NO）等引起血管擴(kuò)張，改善血管通透性，加強(qiáng)血管炎癥吸收。④溶于血漿后可以改變血液結(jié)構(gòu),提高紅細(xì)胞的彈性,降低紅細(xì)胞壓積,提高血液通過毛細(xì)血管的能力,促進(jìn)組織細(xì)胞的供養(yǎng)以及供血。目前臭氧治療范圍在不斷延伸，對(duì)腦卒中急性期及恢復(fù)期的改善治療研究不斷增多，有研究表明臭氧聯(lián)合纖溶酶具有較強(qiáng)的降纖維蛋白作用，可明顯改善認(rèn)知及神經(jīng)功能缺損[16-17]。

依達(dá)拉奉治療腦卒中的作用機(jī)制為：①清除自由基,從而減輕自由基對(duì)腦神經(jīng)元造成的損傷；②分子量小，脂溶性較強(qiáng)，可以透過血腦屏障，在腦損傷區(qū)達(dá)到較高的藥物濃度，所以對(duì)細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)有較強(qiáng)的清除能力，可減輕大腦炎性因子損害作用，改善局部腦梗死區(qū)惡劣環(huán)境；③直接保護(hù)腦神經(jīng)元，延緩其凋亡[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組有效率顯著高于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯低于對(duì)照組，CRP、IL-6、TNF-α、血栓素B2表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，6-keto-PGF1α表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明臭氧大自血療法聯(lián)合依達(dá)拉奉能夠有效降低老年急性腦梗死患者腦組織局部炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床治療效果。本研究存在樣本量偏小及未長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察，在后期研究過程中將繼續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，臭氧大自血療法聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年急性腦梗死的療效顯著，可有效改善炎癥因子水平，降低血栓素B2，升高6-keto-PGF1α表達(dá)水平，降低神經(jīng)功能缺損程度。