何冬云， 王鳳楠， 鄧秋華， 黃麗燕， 楊海虹△

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院 1胸部腫瘤科， 2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心(廣東廣州 510120)

間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因陽(yáng)性肺癌在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中所占的比例為2%～7%[1]，腦轉(zhuǎn)移是最常見部位之一，初治患者發(fā)生率約30%。目前ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療是第1代ALK酪氨酸激酶抑制劑(TKI)克唑替尼，但患者遲早會(huì)出現(xiàn)耐藥。60%的克唑替尼耐藥患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，獲得性耐藥機(jī)制涉及ALK耐藥基因突變、ALK基因擴(kuò)增和旁路信號(hào)傳導(dǎo)途徑激活等，如合并繼發(fā)性干細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(KIT)基因擴(kuò)增[2-3]。本文報(bào)道KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增導(dǎo)致1例ALK陽(yáng)性肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者克唑替尼原發(fā)耐藥，并對(duì)臨床診治進(jìn)行分析。

1 病例資料

患者，男，29歲，因被發(fā)現(xiàn)左上肺腫物，于2015年11月20日入院，入院后行纖維支氣管鏡肺組織活檢，病理結(jié)果診斷肺黏液腺癌；經(jīng)免疫組化染色(Roche，VENTANA)證實(shí)為ALK融合蛋白陽(yáng)性。初步診斷：左肺腺癌T4N3M1Ⅳ期(骨、肝、腦、腎上腺、雙肺)EGFR陰性、ALK(+)。頭顱MRI顯示雙側(cè)額葉、頂葉及右側(cè)枕葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(圖1-A)?；颊呖诜诉蛱婺?個(gè)月后，影像學(xué)檢查示顱外病灶均較前縮小，但顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤無明顯變化，療效評(píng)估穩(wěn)定(SD)。后行腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療治療(X刀治療)，中心劑量為16 Gy，放療期間同時(shí)繼續(xù)克唑替尼治療。放療后1個(gè)月，復(fù)查顱外病灶評(píng)估部分緩解(PR)，但頭顱MRI顯示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較前增大，顱內(nèi)病灶評(píng)估進(jìn)展(PD)(圖1-B)。之后患者出現(xiàn)右側(cè)身體運(yùn)動(dòng)障礙和抽搐等表現(xiàn)，再行MRI檢查顯示“顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤繼續(xù)增大，合并出血”(圖2-A)。后于神經(jīng)外科行左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示“轉(zhuǎn)移性黏液腺癌”，采用第2代基因測(cè)序(NGS)方法進(jìn)行腦轉(zhuǎn)移瘤組織基因檢測(cè)，結(jié)果示ALK融合基因陰性，KIT(CN=8.4)和PDGFRA(CN=8.9)基因擴(kuò)增，術(shù)后2周復(fù)查MRI示“左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后改變，余顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤繼續(xù)增大增多，并合并出血”(圖2-B)。術(shù)后給予克唑替尼聯(lián)合KIT/PDGFRA-TKI(舒尼替尼)治療，2周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正?；顒?dòng)。影像學(xué)檢查示顱外病變SD和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較聯(lián)合用藥前明顯縮小(圖2-C)，療效評(píng)估PR。

2個(gè)月后影像學(xué)檢查示肺部原發(fā)腫瘤進(jìn)展，顱內(nèi)病灶穩(wěn)定。后肺部進(jìn)展腫瘤行纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)，術(shù)后病理示“肺黏液腺癌”，NGS組織基因檢測(cè)結(jié)果僅有高豐度的EML4-ALK融合基因。后患者改口服第2代ALK-TKI色瑞替尼(450 mg/次，1次/d)聯(lián)合舒尼替尼(37.5 mg/次，1次/d)，治療3個(gè)月后，顱外病變?cè)u(píng)估PR，顱內(nèi)病變?cè)u(píng)估SD。但由于出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉及厭食，劑量減少至色瑞替尼450 mg/次，隔天1次，舒尼替尼37.5 mg/次，隔天1次；癥狀緩解。后患者每3個(gè)月行影像學(xué)檢查，臨床持續(xù)緩解19個(gè)月，總生存時(shí)間27個(gè)月(末次隨訪時(shí)間2018年3月)。表1為患者治療療效評(píng)估表。

A:治療前；B:治療后；箭頭：腦轉(zhuǎn)移瘤病灶

圖1患者X刀治療前后頭顱MRI改變顯像

A:手術(shù)前顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤繼續(xù)增大，并合并出血；B:行左側(cè)額葉轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤繼續(xù)增大增多，并合并出血；C:克唑替尼聯(lián)合KIT/PDGFRA-TKI治療2周后，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較用藥前明顯縮??；箭頭：腦轉(zhuǎn)移瘤病灶

2 討論

2.1 流行病學(xué) 肺癌是全球發(fā)病率增長(zhǎng)最快和病死率最高的惡性腫瘤，5年生存率低于15%，其中NSCLC占肺癌的80%～85%，約70%患者確診時(shí)已為晚期。2007年ALK融合基因的發(fā)現(xiàn)是NSCLC靶向治療的一個(gè)里程碑。在NSCLC患者中，有3%～5%的病例為ALK基因重排型，其中EML4-ALK融合基因最常見[1, 4]?？诉蛱婺崾鞘讉€(gè)獲得批準(zhǔn)的ALK第1代ALK-TKI，用于ALK陽(yáng)性晚期NSCLC一線治療[5-8]。目前全球已獲批一線適應(yīng)證的還有第2代ALK-TKI包括色瑞替尼、艾樂替尼和Brigatinib。第2代和第1代TKI最大的區(qū)別在于對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤控制的優(yōu)劣性，患者口服克唑替尼治療期間，多達(dá)60%的患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移[9-10]。其中部分患者表現(xiàn)為顱外病灶控制良好，而出現(xiàn)顱內(nèi)唯一病灶進(jìn)展?？诉蛱婺崮退帟r(shí)腦轉(zhuǎn)移瘤高發(fā)可能原因：克唑替尼藥物顱內(nèi)滲透性差；腫瘤的異質(zhì)性；旁路途徑激活等機(jī)制[11-12]。

2.2 分子病理 肺腺癌標(biāo)本中，組織學(xué)形態(tài)特征為低分化、腺泡/印戒細(xì)胞的黏液型或?qū)嵭韵侔13]，ALK融合蛋白檢出率高達(dá)30%～40%。目前我國(guó)認(rèn)證ALK融合基因檢測(cè)方法主要有3種：熒光原位雜交(FISH)、免疫組織化學(xué)(IHC)、逆轉(zhuǎn)錄酶-PCR(RT-PCR)。NGS作為一種新的基因檢測(cè)法，近幾年逐漸走進(jìn)臨床。除檢測(cè)所有ALK融合體外，NGS巨大優(yōu)勢(shì)是篩選新型ALK融合基因以及其他肺癌相關(guān)基因突變、融合和擴(kuò)增，例如由于未知旁路途徑激活或腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致ALK-TKI耐藥[14]，由于需要專業(yè)知識(shí)來分析和解析測(cè)序結(jié)果且測(cè)序需要大量DNA，并且由于各個(gè)平臺(tái)之間的差異，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使NGS運(yùn)用受到一定程度的限制。

KIT基因擴(kuò)增旁路激活可以導(dǎo)致克唑替尼繼發(fā)性耐藥，KIT基因和血小板衍生因子受體A(PDGFRA)都位于染色體4q12同一位置，因此兩者經(jīng)常同時(shí)發(fā)生擴(kuò)增。本例患者第1次耐藥時(shí)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤組織中只有KIT/PDGFR基因擴(kuò)增而沒有ALK融合基因表達(dá)；第2次耐藥時(shí)顱外原發(fā)肺腫瘤進(jìn)展組織只有ALK融合基因表達(dá)而沒有KIT/PDGFR基因擴(kuò)增。在ALK陽(yáng)性的原發(fā)性肺癌和ALK陰性的轉(zhuǎn)移瘤中曾報(bào)道過ALK重排導(dǎo)致的腫瘤內(nèi)異質(zhì)性[15]，該患者可能存在腫瘤內(nèi)異質(zhì)性伴隨KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增旁路途徑激活，因此該例患者克唑替尼耐藥原發(fā)性耐藥時(shí)因?yàn)槌霈F(xiàn)KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增驅(qū)動(dòng)的腦轉(zhuǎn)移瘤。此類患者診斷極其困難，相對(duì)傳統(tǒng)的基因檢測(cè)方法，NGS基因檢測(cè)法更具優(yōu)勢(shì)，并且行多部位組織病理基因檢測(cè)，以明確分子病理。

在淋巴瘤中，ALK融合蛋白可通過激活JUN通路和轉(zhuǎn)錄因子Jun B(JUNB)上調(diào)PDGFR的表達(dá)，但在NSCLC中無相似的病例報(bào)道[16]。ALK陽(yáng)性肺腺癌患者可能伴有初發(fā)KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增，這類似結(jié)腸癌患者有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或染色體不穩(wěn)定(CIN)途徑的激活[17]。

染色體片段4q12的局部復(fù)發(fā)性擴(kuò)增與原癌基因PDGFRA和KIT重疊，導(dǎo)致3%～7%肺腺癌患者同時(shí)出現(xiàn)PDGFRA和KIT擴(kuò)增[18]。但目前尚無臨床數(shù)據(jù)支持PDGFRA或KIT基因擴(kuò)增是NSCLC患者致癌驅(qū)動(dòng)基因。在多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)和其他惡性腦腫瘤中，PDGF作為重要的腫瘤生長(zhǎng)致癌驅(qū)動(dòng)因子，并且這些腫瘤中染色體4q12區(qū)域常有PDGFRA和KIT基因擴(kuò)增[19]。因此，我們推測(cè)KIT或PDGFRA基因擴(kuò)增可能是極少部分ALK陽(yáng)性肺腺癌患者腦轉(zhuǎn)移的致癌驅(qū)動(dòng)突變基因。

在ALK陽(yáng)性肺腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤組織中檢測(cè)到KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增，我們首次報(bào)道KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增可能是一種罕見的ALK陽(yáng)性肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤驅(qū)動(dòng)基因突變，并對(duì)克唑替尼原發(fā)耐藥KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增。但本例中我們無法確定KIT和PDGFRA哪個(gè)是關(guān)鍵基因突變。

2.3 臨床表現(xiàn)ALK融合基因陽(yáng)性多見于年輕、無/輕度吸煙史的肺腺癌患者[20]。這類患者口服克唑替尼易出現(xiàn)早期耐藥，顱內(nèi)進(jìn)展最常見。值得注意的是，少數(shù)患著出現(xiàn)囊性腦轉(zhuǎn)移瘤(CBM)。頭顱MRI中觀察到腦轉(zhuǎn)移呈雙側(cè)多發(fā)，T2高信號(hào)，T1低信號(hào)，大多數(shù)病灶無血管源性水腫或增強(qiáng)，但通常在較大的病灶外周觀察到輕微的線性增強(qiáng)(囊性變)，可能與豐富的黏液蛋白形成相關(guān)[21-24]。臨床上，盡管在接受克唑替尼時(shí)全身進(jìn)展，即使沒有CNS指導(dǎo)的治療，CBM常無癥狀，但隨著時(shí)間的推移，CBM傾向于緩慢進(jìn)展[22]，易合并腦出血。該患者克唑替尼耐藥時(shí)，患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且頭顱MRI示CBM增大合并瘤內(nèi)出血，并且放療治療效果不好。此類患者我們要高度注意腫瘤異質(zhì)性的問題，因此手術(shù)切除可以達(dá)到迅速緩解癥狀和病理組織活檢明確基因狀態(tài)，指導(dǎo)下一步治療。值得注意的是，臨床上既往接受過或者仍在接受克唑替尼治療的ALK陽(yáng)性NSCLC患者，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并發(fā)癥時(shí)，患者有可能出現(xiàn)軟腦膜轉(zhuǎn)移[25]。該患者在口服克唑替尼聯(lián)合KIT和PDGFRA抑制劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.4ALK陽(yáng)性NSCLC腦轉(zhuǎn)移治療ALK陽(yáng)性NSCLC患者，口服克唑替尼可獲得良好療效，中位無疾病進(jìn)展生存(PFS)時(shí)間為10.9個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)13.6個(gè)月[26]。盡管口服克唑替尼明顯優(yōu)于化療，但約30%患者在口服克唑替尼3～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)病變進(jìn)展，導(dǎo)致克唑替尼早期耐藥。一項(xiàng)回顧性研究分析了克唑替尼治療ALK陽(yáng)性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的局限性[27]?？诉蛱婺崮X血藥物濃度之比僅有0.2%，在病程初期應(yīng)該口服克唑替尼聯(lián)合SRS放療治療可取得良好療效。初診ALK陽(yáng)性肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者也可以選擇第2代或者第3代ALK-TKI(色瑞替尼、艾樂替尼、Brigatinib、勞拉替尼)靶向治療，腦轉(zhuǎn)移瘤控制良好甚至可以降低腦轉(zhuǎn)瘤的發(fā)生率。對(duì)于重癥或者復(fù)發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，首選放療治療。

本例患者出現(xiàn)2次克唑替尼耐藥。第1次耐藥時(shí)，行腦轉(zhuǎn)移瘤X刀治療后顱內(nèi)PD，腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后NGS檢測(cè)示KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增，后予克唑替尼聯(lián)合舒尼替尼治療，患者癥狀明顯改善。臨床上提示伴有KIT/PDGFRA基因擴(kuò)增的肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者可能對(duì)SRS放療治療不敏感甚至抵抗。耐藥后轉(zhuǎn)移部位局部治療后繼續(xù)使用克唑替尼患者能否繼續(xù)獲益？其他藥物或聯(lián)合方案能不能有效控制顱內(nèi)疾病進(jìn)展？Otterson等發(fā)現(xiàn)，患者在疾病進(jìn)展后，繼續(xù)口服克唑替尼治療后病情仍可緩解。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，30%伴有孤立腦轉(zhuǎn)移且口服克唑替尼療效欠佳的ALK陽(yáng)性NSCLC患者，可在放療后繼續(xù)口服克唑替尼可再獲至少4個(gè)月以上的無疾病進(jìn)展期[28]。因此，對(duì)于這類患者可繼續(xù)服用ALK-TKI。第2次耐藥時(shí)，肺部增大腫瘤再次活檢，NGS組織基因檢測(cè)結(jié)果僅有高豐度的EML4-ALK融合基因，改口服第2代ALK-TKI色瑞替尼聯(lián)合舒尼替尼，該患者長(zhǎng)期生存獲益。

目前上市的第2代ALK-TKI，雖然可以克服一代TKI部分早期耐藥問題，但部分患者仍出現(xiàn)獲得性耐藥。克唑替尼耐藥后如何選擇其他TKI？由于耐藥后仍依賴ALK通路，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)活檢、精準(zhǔn)定位，以制定個(gè)體化治療方案。由于腫瘤異質(zhì)性，ALK激酶區(qū)可能同時(shí)發(fā)生多種突變，也可能同時(shí)發(fā)生拷貝數(shù)擴(kuò)增和點(diǎn)突變，單個(gè)小塊原發(fā)灶內(nèi)就可能存在多種突變，提示臨床上最好采用即時(shí)多點(diǎn)標(biāo)本ALK基因檢測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)治療?，F(xiàn)3種新型ALK-TKIs 正處于臨床試驗(yàn)階段：Brigatinib、Ensartinib 與 Lorlatinib，初步研究結(jié)果表明前景良好，可對(duì)抗二次耐藥突變。

總之，初診無癥狀NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，首選克唑替尼聯(lián)合(或不聯(lián)合)立體定向放射外科(SRS)放療。初診有癥狀或后期出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移患者，可在克唑替尼基礎(chǔ)上選擇局部治療(手術(shù)或SRS放療)；也可以一線選擇二代ALK-TKI(色瑞替尼和艾樂替尼等)治療。而對(duì)于早期顱內(nèi)出現(xiàn)唯一進(jìn)展病灶，我們應(yīng)該積極手術(shù)活檢，明確分子病理狀態(tài)，指導(dǎo)下一步治療。