王仁德

（河南師范大學(xué) 河南 商丘 453007）

[內(nèi)容提要]隨著中國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，越來越多的青壯年人口流入城鎮(zhèn)，農(nóng)村老齡化問題日益凸顯，農(nóng)村已成為當(dāng)今中國老齡人口養(yǎng)老問題的薄弱環(huán)節(jié)和社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老經(jīng)過國家政策倡導(dǎo)在部分城市地區(qū)探索，到被寫入黨的十九大報(bào)告，也逐漸在農(nóng)村地區(qū)鋪開，在農(nóng)村應(yīng)對(duì)老齡化方面取得了一定成績，但也暴露一些問題。本文從農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的實(shí)踐探索出發(fā)，對(duì)在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展中面臨的經(jīng)濟(jì)收入偏低、社會(huì)認(rèn)識(shí)偏差、監(jiān)管體系滯后、人才培養(yǎng)薄弱、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困難、醫(yī)保配套不足等諸多困境進(jìn)行了分析，提出了加大社會(huì)宣傳、優(yōu)化資源配置、完善政策法規(guī)、培養(yǎng)人才隊(duì)伍等突破路徑，希冀對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展有所參考價(jià)值。

十九大報(bào)告明確指出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”。面對(duì)中國老齡化加速的現(xiàn)實(shí)，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是針對(duì)中國特殊國情開出的一劑良方。特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，隨著城市化進(jìn)程加快，越來越多的年輕人流入城市，農(nóng)村“空巢”老人、失能半失能老人、慢性病老人在農(nóng)村人口的比重和總量也不斷增加，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老難以有效滿足農(nóng)村老人養(yǎng)老需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老作為一種農(nóng)村新興的養(yǎng)老方式自提出和運(yùn)行以來，日益成為滿足廣大農(nóng)村居民養(yǎng)老需求、化解農(nóng)村人口老齡化風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，取得突破性進(jìn)展。但是目前仍然面臨著一些困境，需要強(qiáng)化路徑設(shè)計(jì)，著力打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老在農(nóng)村老人群體落實(shí)的“最后一公里”。

一、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐探索

2013年9月，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次在國家層面的文件中提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。”此后，國家層面又相繼出臺(tái)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》、《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》等文件，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老提供了政策指導(dǎo)和保障。

在政策推動(dòng)下，全國各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老快速發(fā)展。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年年底，全國共有近4000 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、100 余萬張床位。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在此背景下，也得到推廣發(fā)展，形成了較為典型的四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦托老病房或養(yǎng)老公寓模式。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，執(zhí)行醫(yī)院病房管理模式，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)老年人的生理、心理以及病理特征進(jìn)行專業(yè)醫(yī)護(hù)；二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部增加醫(yī)療資質(zhì)，在為老年人提供養(yǎng)老照科服務(wù)的同時(shí)提供一定的醫(yī)療服務(wù)；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作模式。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民辦醫(yī)院等建立合作關(guān)系，主要內(nèi)容包括醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老人體檢、看病和護(hù)理、健康檔案、建立醫(yī)療救治綠色通道；四是拓寬居家養(yǎng)老模式。即以“家庭醫(yī)生簽約式”服務(wù)為基礎(chǔ)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)配鄉(xiāng)村醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、勞動(dòng)服務(wù)人員為生活不便的居家養(yǎng)老人員提供上門服務(wù)的工作模式。

二、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨困境

與城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如火如荼情況對(duì)照的是，盡管農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老在國家政策力導(dǎo)下也有所發(fā)展。但是，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老不僅面臨著老人經(jīng)濟(jì)收入較低、社會(huì)認(rèn)識(shí)偏差等主觀因素制約，而且受制于監(jiān)管體系滯后、人才培養(yǎng)薄弱、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困難、醫(yī)保配套不足等客觀因素制約，形成了諸多困境。

（一）經(jīng)濟(jì)困境。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長期存在，農(nóng)村老人沒有健全的養(yǎng)老保險(xiǎn)收入，多數(shù)還依賴土地微薄收入。特別是一些長期慢性病老人，已經(jīng)喪失勞動(dòng)能力，無穩(wěn)定收入來源，更多依靠子女扶持，獲得收入有限。

（二）認(rèn)識(shí)困境。農(nóng)村老年人傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念還是愿意居家養(yǎng)老，鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有公立養(yǎng)老院、敬老院，還有少部分民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但90%以上進(jìn)駐的是農(nóng)村“五保”和少部分城市“三無”老人，床位入住率低。

（三）監(jiān)管困境。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作涉及民政部門、衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門，其中民政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)工作，衛(wèi)健部門主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門管理醫(yī)保定點(diǎn)和報(bào)銷工作，于是就形成了條塊分割的管理模式。多頭管理使得政策難以實(shí)現(xiàn)協(xié)同，阻礙養(yǎng)老和醫(yī)療資源的銜接，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展。

（四）人才困境?；鶎庸B(yǎng)老院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍財(cái)政投入不足，規(guī)模小，標(biāo)準(zhǔn)化管理和專業(yè)化服務(wù)程度低，老年診療和護(hù)理服務(wù)不及時(shí)不專業(yè)，缺少專業(yè)老年病科和護(hù)理人才，大部分老年人日間照料、慢性病診療養(yǎng)護(hù)、失能康復(fù)護(hù)理得不到保障。另外，養(yǎng)老護(hù)理和服務(wù)工作環(huán)境差，工作強(qiáng)度大，但薪資福利水平低，只能降低養(yǎng)老護(hù)理人員準(zhǔn)入門檻，導(dǎo)致從業(yè)人員普遍學(xué)歷低、素質(zhì)差、年齡大，大部分是農(nóng)村閑置勞動(dòng)力。

（五）結(jié)合困境。由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住對(duì)象基本都是高齡或失能、半失能等患病老人，不少身患心血管等易再次復(fù)發(fā)疾病，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在與入住對(duì)象及其家屬產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)。出于風(fēng)險(xiǎn)回避，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的積極性。另外，過度醫(yī)療資源向城市大醫(yī)院集中，農(nóng)村和城市醫(yī)療資源分配不合理，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源無暇顧及養(yǎng)老服務(wù)，農(nóng)村老人對(duì)基層醫(yī)療不信任。

（六）制度困境。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保覆蓋范圍。但目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)單位、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷有一定難度，這加大了老年人看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。同時(shí)，長期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍處試點(diǎn)起步階段，在資金籌集、保障人群等方面還不盡人意。

三、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合突破路徑

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老作為傳統(tǒng)農(nóng)村居家養(yǎng)老的重要補(bǔ)充形式，必須結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，在精準(zhǔn)施策上下功夫，找準(zhǔn)突破路徑，努力在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求和供給服務(wù)體系上久久發(fā)力，才能發(fā)揮應(yīng)有作用。

（一）加大社會(huì)宣傳。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是積極應(yīng)對(duì)農(nóng)村人口老齡化、高齡化趨勢(shì)的有效措施，是發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老健康事業(yè)與老齡產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵措施。政府要發(fā)揮引導(dǎo)功能，在全社會(huì)大力破除醫(yī)養(yǎng)各守其界傳統(tǒng)觀念，積極向農(nóng)村老年人宣傳普及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，消除思想認(rèn)識(shí)偏差。

（二）優(yōu)化資源配置。要深化政府職能改革，消除養(yǎng)老和醫(yī)療系統(tǒng)多頭管理局面，強(qiáng)化民政、衛(wèi)健委、醫(yī)保等部門分工協(xié)作，建立聯(lián)席辦公協(xié)商共同推進(jìn)工作機(jī)制，開通流暢的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診渠道，推進(jìn)養(yǎng)老和醫(yī)療資源深度融合。

（三）完善政策法規(guī)。要加大政府資金投入力度，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的財(cái)政支持，提高農(nóng)村老人高齡、養(yǎng)老等相關(guān)補(bǔ)助；加大相應(yīng)的稅收、土地等優(yōu)惠政策，放寬養(yǎng)老服務(wù)資格準(zhǔn)入，積極吸引更多社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法規(guī)制度，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，加快長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立健全，以法律文件的方式制定具體的政策方案和推進(jìn)措施。

（四）加強(qiáng)人才培養(yǎng)。制定完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，開展業(yè)務(wù)資質(zhì)認(rèn)證綠色通道，加快醫(yī)療人才和養(yǎng)老工作人員互聯(lián)互通，培養(yǎng)新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才。同時(shí)，加強(qiáng)在職人員培訓(xùn)，不斷提高養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍的工作水平與素質(zhì)；提高養(yǎng)老護(hù)理工作人員待遇標(biāo)準(zhǔn)，破除對(duì)養(yǎng)老護(hù)理工作偏見，樹立養(yǎng)老護(hù)理人員正確的擇業(yè)觀。

四、結(jié)語

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老是農(nóng)村應(yīng)對(duì)老齡化的一項(xiàng)重要內(nèi)容，必須從農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的實(shí)際困境出發(fā)，深刻剖析困境產(chǎn)生的主客觀因素，依賴科學(xué)合理的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革頂層設(shè)計(jì)，深化新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配，進(jìn)一步完善和落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠扶持政策，引導(dǎo)社會(huì)力量積極參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式建設(shè)，才能讓農(nóng)村老年人安度晚年。