文/劉松橋 趙博 吳振全

（作者單位：北京市工程咨詢公司）

前言

北京市屬及區(qū)屬公立醫(yī)院是人民群眾看病就醫(yī)的主要場所，是推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的主導力量。在今后一段時期內(nèi)，北京市公立醫(yī)院項目建設(shè)將進入新一輪高峰期，涉及項目多，建筑規(guī)模大，投資額度大。提高公立醫(yī)院項目科學決策和建設(shè)實施水平，對切實發(fā)揮政府投資的綜合效益，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展具有非常緊迫的現(xiàn)實需求。國家發(fā)展改革委和住房城鄉(xiāng)建設(shè)部于2019年3月15日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進全過程工程咨詢服務(wù)發(fā)展的指導意見》（發(fā)改投資規(guī)〔2019〕515號），國務(wù)院于2019年4月14日頒布了《政府投資條例》（國務(wù)院令第712號），這為我們針對目前存在的問題采取切實有效的改進措施，提供了強有力的政策依據(jù)和法律遵循。

一、北京市公立醫(yī)院建設(shè)總體情況

（一）市屬及區(qū)屬公立醫(yī)院

北京市屬公立醫(yī)院共計22家，根據(jù)2017年有關(guān)部門統(tǒng)計結(jié)果，總編制床位21130張，占全市醫(yī)院總編制床位的18%。區(qū)屬公立醫(yī)院共計61家，根據(jù)2017年有關(guān)部門統(tǒng)計結(jié)果，總編制床位25239張，占全市醫(yī)院總編制床位的21%。市屬公立醫(yī)院在建及擬建項目共計19個，涉及總建筑面積約330萬平方米、總投資約359億元；區(qū)屬公立醫(yī)院在建及擬建項目共計10個，涉及總建筑面積約99萬平方米、總投資約93億元。

（二）醫(yī)院項目專業(yè)特性

項目工藝復雜，既涉及門診、急診、醫(yī)技、住院、后勤保障、行政辦公和科研教學七大系統(tǒng)，又涉及系統(tǒng)之間、科室之間、科室內(nèi)部和房間內(nèi)部四級流線。工程技術(shù)專深，除包含建筑、結(jié)構(gòu)、機電、電氣等常規(guī)專業(yè)工程外，還包含凈化、防護、實驗、醫(yī)用氣體、物流傳輸、標識、信息化和污水處理等醫(yī)療專業(yè)工程。設(shè)備種類多，既包括電梯、空調(diào)和鍋爐等常規(guī)機電設(shè)備，也包括高壓氧艙、磁共振成像裝置（MR）、X線斷層掃描機（CT）、數(shù)字X線攝影機（DR）和數(shù)字減影造影機（DSA）等大型醫(yī)療專用設(shè)備。智能化程度要求高。除配備建筑設(shè)備、公共安全和信息設(shè)施等常規(guī)信息系統(tǒng)外，還需配備排隊叫號、醫(yī)用氣體監(jiān)控、病房呼叫對講、嬰兒防盜和無線查房等醫(yī)療專用信息系統(tǒng)。

（三）醫(yī)院建設(shè)管理方式

目前北京市屬及區(qū)屬公立醫(yī)院項目建設(shè)管理主要采用自行管理、項目管理和代建管理三種方式?；佚堄^醫(yī)院門急診綜合樓、安貞醫(yī)院一期和二期工程等項目采用自行管理方式。老年醫(yī)院醫(yī)療綜合樓和同仁醫(yī)院經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)院區(qū)擴建等項目采用項目管理方式。積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)、地壇醫(yī)院遷建和天壇醫(yī)院遷建等項目采用代建管理方式。采用項目管理方式和代建管理方式，總體而言，較好地發(fā)揮了專業(yè)化管理的作用，也在很大程度上減輕了公立醫(yī)院在項目建設(shè)管理方面的工作壓力。

二、存在問題及原因分析

（一）存在問題

近年來，北京市持續(xù)增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入，一批新建的市屬和區(qū)屬公立醫(yī)院項目相繼投入使用，全市醫(yī)療資源供給持續(xù)增加，醫(yī)療服務(wù)能力和保障水平逐步提高。但是，目前仍然存在局部區(qū)域市民就醫(yī)不夠便利、大型三級醫(yī)院周邊交通擁堵、部分項目竣工時間拖延、多數(shù)項目投資超出概算批復等具體問題。

（二）原因分析

1.規(guī)劃布局階段。已編制的醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃和醫(yī)療資源疏解規(guī)劃未將中央部屬醫(yī)療資源布局一同納入規(guī)劃范疇，不能與新版北京城市總體規(guī)劃完全相匹配，也不能很好地適應(yīng)人民群眾對就醫(yī)便利性和可及性不斷增長的實際要求。新建公立醫(yī)院項目由市衛(wèi)生健康委核定床位數(shù)量，市規(guī)劃自然資源委根據(jù)床位數(shù)量落實選址，市發(fā)展改革委負責項目審批。以上各部門在項目確定之前沒有開展必要的集中會商，缺乏對項目的統(tǒng)籌把控。公立醫(yī)院不用承擔籌措建設(shè)資金及運行經(jīng)費的壓力，也不考慮北京城市戰(zhàn)略定位、減量發(fā)展現(xiàn)實要求和周邊設(shè)施承載能力，總是期望新建醫(yī)院一次到位，要求新建醫(yī)院床位多、規(guī)模大、配置全和檔次高。

2.前期研究階段?，F(xiàn)行國家醫(yī)院建設(shè)標準與北京市公立醫(yī)院實際需要存在一定差距，也缺乏建筑內(nèi)外裝修、機電設(shè)備配置、醫(yī)用設(shè)備配置和手術(shù)室設(shè)置等方面的細化標準。科室人員多為醫(yī)師，不是工程師，所提需求常存在缺漏。項目實施過程中，科室人員有變動，設(shè)備有更新，工藝有變化，導致變更原需求或補充提出新需求。醫(yī)院項目的工程建設(shè)部分由市發(fā)展改革委審批，醫(yī)用設(shè)備采購部分由市財政局審批，醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)部分由市經(jīng)信委審批，這三部分投資審批未協(xié)同，實施銜接不緊密。醫(yī)院項目相比其他公建項目，咨詢和設(shè)計等單位所投入人員的數(shù)量更多、業(yè)務(wù)能力更強、工作時間也更長，現(xiàn)行的費用控制標準過低，難以補償實際工作付出。

3.設(shè)計與招標階段。設(shè)計單位普遍不重視醫(yī)療工藝設(shè)計，存在不做、深度不足或完整性較差等情況，導致醫(yī)院功能布局不夠合理。設(shè)計單位一般只開展建筑、結(jié)構(gòu)、機電和電氣等常規(guī)專業(yè)設(shè)計工作，凈化、防護、實驗、醫(yī)用氣體、物流傳輸、標識和污水處理等醫(yī)療專項設(shè)計工作只得由建設(shè)單位另行委托的專項設(shè)計單位或設(shè)備廠家補充完成，導致設(shè)計內(nèi)容不完整、概算申報缺漏多。醫(yī)院建設(shè)項目一般為重點工程，時間緊、任務(wù)重，往往在條件不成熟的情況下，建設(shè)單位被強行要求限期報批、限期招標和限期開工，導致工程設(shè)計和工程量清單編制等工作的合理時間被大幅壓縮。招標主管部門僅從監(jiān)管便利化角度出發(fā)，僵化開展文件備案審查工作，所強制推行的招標文件和合同文件標準文本未充分考慮醫(yī)院項目特點及招標人開展管理的實際需要。

4.建設(shè)實施階段。醫(yī)院項目涉及電力、燃氣、熱力、自來水、污水、雨水和中水七大類市政條件，為落實這些條件需分別向電力公司、燃氣集團、熱力集團、自來水集團和排水集團五大家市政設(shè)施企業(yè)辦理報裝，并依次開展方案咨詢、設(shè)計審查和驗收接用等工作。市政條件落實程序多，過程變數(shù)大。醫(yī)院項目建設(shè)周期相對較長，一般會經(jīng)歷4～6年時間，在建設(shè)過程中常遇到設(shè)計規(guī)范及實施標準調(diào)整、市場人工材料及設(shè)備價格上漲、市政條件和規(guī)劃條件改變、水文地質(zhì)條件變化、現(xiàn)場發(fā)掘出地下文物、重要國事活動影響、異常天氣影響等意外不利情況。醫(yī)院項目建筑空間復雜，機電管線密集，應(yīng)用BIM技術(shù)本可較好地提升設(shè)計成果質(zhì)量和減少施工過程拆改，但因需要支出一定成本，BIM技術(shù)應(yīng)用很不充分。參建單位沒有完全按照投標承諾和合同約定派駐人員、開展工作和實現(xiàn)目標。醫(yī)院項目相比其他類型項目，項目管理工作的難度大、范圍寬、周期長，但參照財政部門有關(guān)文件標準計取管理費，遠不能覆蓋項目管理單位的投入成本，嚴重制約專業(yè)人才培養(yǎng)、管理水平提升和企業(yè)持續(xù)發(fā)展。

三、改進措施建議

（一）建立工作機制，促進公立醫(yī)院合理布局

建立規(guī)劃編制協(xié)同機制，由市衛(wèi)生健康委加強與中央部屬、市屬和區(qū)屬公立醫(yī)院的協(xié)調(diào)，依據(jù)新版北京城市總體規(guī)劃，按照人民群眾對就醫(yī)便利性和可及性的實際要求，編制北京市新版醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃及醫(yī)療資源疏解行動計劃，探索一院多址、統(tǒng)一管理的布局方式，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向副中心、新城、郊區(qū)等資源薄弱地區(qū)轉(zhuǎn)移，提高醫(yī)療資源規(guī)劃布局系統(tǒng)性，實現(xiàn)全市域范圍內(nèi)所有公立醫(yī)院資源布局一盤棋。建立床位規(guī)模聯(lián)審機制，由市衛(wèi)生健康委會同市發(fā)展改革委、市財政局，聯(lián)合審定公立醫(yī)院編制床位總規(guī)模和各分址床位規(guī)模。公立醫(yī)院各分址的床位規(guī)模應(yīng)根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量和相關(guān)發(fā)展規(guī)劃，綜合考慮醫(yī)院使用效率和運行成本后合理確定。

（二）強化前期研究，提高項目科學決策水平

結(jié)合北京市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和公立醫(yī)院的實際需求，編制北京市公立醫(yī)院項目建設(shè)用地、建筑面積、內(nèi)外裝修、機電設(shè)備配置、醫(yī)用設(shè)備配置和手術(shù)室設(shè)置等標準及相匹配的造價標準。公立醫(yī)院應(yīng)在項目可行性研究階段和初步設(shè)計階段，分別提出項目《使用功能需求報告》和《使用功能需求補充報告》。初步設(shè)計批復后，除因法規(guī)政策、技術(shù)規(guī)范和建設(shè)標準調(diào)整等原因以外，醫(yī)院不得要求新增或變更功能需求。開展以項目可行性研究報告編制為核心的投資決策綜合性咨詢服務(wù)，將醫(yī)院項目行政審批中所要求的環(huán)評、交評、能評、水評和穩(wěn)評等專項評價評估一并納入可行性研究范疇，增強研究論證整體性，避免研究論證碎片化。充分考慮醫(yī)院項目使用功能復雜、實施難度大、建設(shè)周期長等特點，適當提高醫(yī)院項目各階段預(yù)備費占項目總投資的比例，以應(yīng)對意外不利情況對建設(shè)資金的合理需求。

（三）加強設(shè)計管理，提升設(shè)計約束管控力度

由公立醫(yī)院組織開展醫(yī)療工藝設(shè)計，深入研究項目的系統(tǒng)構(gòu)成、功能劃分和工藝流程，確定醫(yī)療指標、空間指標、技術(shù)指標及相關(guān)工藝條件，避免后期因醫(yī)療工藝調(diào)整導致設(shè)計變更和工程拆改。由設(shè)計總包單位牽頭負責項目批復投資范圍的全部設(shè)計工作，確保各專業(yè)及各部位設(shè)計成果的完整性和系統(tǒng)性，以及各階段技術(shù)成果和經(jīng)濟成果的一致性和準確性。在設(shè)計招標及設(shè)計合同中，建設(shè)單位增加限額設(shè)計合同條款，明確設(shè)計單位責任和相應(yīng)違約處罰措施。醫(yī)院建設(shè)項目的方案設(shè)計、初步設(shè)計以及施工圖設(shè)計的工作周期均應(yīng)不少于現(xiàn)行設(shè)計工期定額標準，為確保設(shè)計成果深度和質(zhì)量滿足要求提供保障條件。

（四）創(chuàng)新組織管理，提升公立醫(yī)院建設(shè)效能

市衛(wèi)生主管部門內(nèi)設(shè)市屬公立醫(yī)院建設(shè)管理中心，負責編制專項規(guī)劃和行動計劃，審核醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，協(xié)調(diào)推進醫(yī)院項目建設(shè)。由市屬公立醫(yī)院建設(shè)管理中心通過競爭方式優(yōu)選項目管理單位。項目管理單位與市屬公立醫(yī)院加強溝通協(xié)作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同推進項目建設(shè)。緊密結(jié)合醫(yī)院項目建設(shè)管理工作的難度、范圍和周期等具體情況，參照市場水平合理確定項目管理費用標準。組建醫(yī)院項目建設(shè)專家及企業(yè)名錄庫，探索建立醫(yī)院項目材料設(shè)備集中采購制度，保障質(zhì)量，壓實價格。對于因項目建設(shè)期間價格上漲、政策文件調(diào)整、標準規(guī)范變化、合理需求變化、地質(zhì)條件變化、發(fā)生自然災(zāi)害等情況導致的原批復概算不能滿足工程實際需要的，由建設(shè)單位按項目審批程序及時申請調(diào)整概算。市屬公立醫(yī)院項目在設(shè)計、施工及后期運行管理等各階段全方位應(yīng)用BIM技術(shù)，提升設(shè)計成果質(zhì)量，減少施工過程拆改，提高運行管理效率。探索開展以全過程項目管理業(yè)務(wù)為核心，集成招標代理、造價咨詢和工程監(jiān)理等業(yè)務(wù)內(nèi)容的全過程咨詢服務(wù)，增強項目建設(shè)過程的協(xié)同性和高效性。

四、結(jié)束語

醫(yī)院項目使用功能復雜，組織管理難度非常大。目前仍然存在的具體問題具有一定的普遍性，產(chǎn)生的原因來自規(guī)劃布局、前期研究、設(shè)計與招標、建設(shè)實施等各個階段。為切實提升政府投資的綜合效益，需針對問題產(chǎn)生的具體原因，按照國務(wù)院、國家發(fā)展改革委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部最新法規(guī)、文件精神，從工作機制、前期研究、設(shè)計管理和組織管理等方面采取措施，改進管理。