解增友

（中共余慶縣委黨校，貴州 遵義564499）

1 醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革“余慶模式”的緣由

1.1 醫(yī)療資源總量不足、配置不合理造成“看病難”

醫(yī)療資源總量不足。2012年，余慶縣真正啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，當年全縣千人擁有床位3.4 張、執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.9 人、注冊護士1.6 人。

醫(yī)務人員技術水平偏低，且分布結構不合理。2012年，全縣衛(wèi)生技術人員總數(shù)1017 人，大專學歷379 人，其中鎮(zhèn)村134人、縣級245 人；本科學歷192 人，其中鎮(zhèn)村34 人、縣級158人；中級職稱154 人，其中鎮(zhèn)村37 人、縣級117 人；高級職稱27 人，其中鎮(zhèn)村5 人、縣級22 人。

1.2 醫(yī)療服務公益性不充分造成“看病貴”

20世紀50年代，在計劃經濟體制下，政府對藥品價格全面管制，按照三級批發(fā)藥品流通層級分別核定藥品出廠價、批發(fā)價、零售價，醫(yī)院按批發(fā)價采購藥品，按零售價銷售，批發(fā)價與零售價之間的差價作為醫(yī)院收入的一部分，納入醫(yī)院預算管理，實現(xiàn)收支平衡，歷史地形成以藥補醫(yī)制度。該制度隨著經濟社會的發(fā)展，越來越阻礙醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，去除以藥補醫(yī)勢在必行。

實行以藥補醫(yī)，相應地淡化了醫(yī)療技術服務，加上技術服務定價長期遠低于實際成本，政府對醫(yī)療服務價格調整滯后，醫(yī)療技術服務定價背離了醫(yī)務人員的技術勞務價值，導致醫(yī)療服務價格扭曲。2012年，余慶縣人民醫(yī)院普通診療費2.5元、專家診療費10 元、護理費偏低，價格嚴重扭曲。

2 醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革“余慶模式”的做法

2.1 堅持規(guī)劃先行，實施龍頭引領

構建醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。制定了《余慶縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2020年）》《余慶縣醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2016-2020）》等文件，明確了縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機構布局規(guī)劃、功能定位和發(fā)展方向，形成了“縣級公立醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎，民營醫(yī)院為補充”的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。目前，余慶縣城區(qū)設立縣級公立醫(yī)院2 家、公共衛(wèi)生機構5家、民營醫(yī)院3 家、社區(qū)衛(wèi)生服務中心1 家，構建起“15分鐘城市社區(qū)健康服務圈”；每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村設置一個標準化的衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，對距離行政村衛(wèi)生室3km 以外的自然村設立衛(wèi)生室延伸點，構建起“30分鐘鄉(xiāng)村健康服務圈”。

2.2 堅持公益性質，實施財政兜底

第一，實施人員工資兜底。2011年來，縣政府先后出臺《余慶縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行補償辦法》《余慶縣公立醫(yī)院經費保障的通知》《余慶縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經費投入保障辦法》等文件，在全省率先推行由財政全額承擔醫(yī)療衛(wèi)生機構人員工資，明確公立醫(yī)院編制內所有人員工資由財政全額承擔，編制備案制人員享受與在編人員同等財政保障政策。第二，實施歷史債務兜底?？h級公立醫(yī)院在發(fā)展建設過程中，由于各種因素影響，形成了一些歷史債務，隨著實施藥品、耗材零差率銷售和降低大型醫(yī)療設備檢查費等改革的深入推進，債務問題也逐漸顯現(xiàn)并成為影響發(fā)展的重要因素。第三，實施發(fā)展投入兜底。建立長效財政保障機制，把基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、政策性虧損、公共衛(wèi)生服務等全部納入縣財政預算保障。改革以來，財政累計投入16.78 億元，其中人員工資5.6億元、化解歷史債務7000 余萬元、醫(yī)院發(fā)展投入10 億元、村級投入4800 萬元，財政衛(wèi)生投入占比從9.44%提升到16.6%。

2.3 堅持激發(fā)活力，實施制度保障

第一，推行編制備案制。率先在全省推行編制備案制，在原審批編制不變的基礎上，按醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃重新核定縣域衛(wèi)生人員總數(shù)，對超出編制人員數(shù)，在縣級公立醫(yī)院實施備案制管理，縣級公共衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行政府購買服務方式，解決衛(wèi)技人員不足的問題[1]。第二，建立行業(yè)特色薪酬制度。在保障醫(yī)務人員全額工資的基礎上，2011年明確將余慶縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務收入收支節(jié)余的30%用于醫(yī)務人員績效再分配，并建立了動態(tài)調整機制，2016年又將這一比例提高到50%，進一步保障了醫(yī)務人員的待遇。

2.4 堅持自主經營，實施精細管理

第一，完善管理體制。著重從管放上下功夫，成立了余慶縣公立醫(yī)院管理委員會并設立了專門的辦事機構——醫(yī)管中心，編制5 人，主要管好幾件事：管規(guī)劃，管發(fā)展方向，根據(jù)功能定位和群眾健康需求做到規(guī)模適度；管投入，突出體現(xiàn)政府辦醫(yī)的主體責任，體現(xiàn)公益性；管制度建設，加大對醫(yī)療行為、費用控制等方面的監(jiān)管；管效果運行，建立考核評價機制。在管好醫(yī)院的同時，放權給醫(yī)院，增強了醫(yī)院的活力，實現(xiàn)了醫(yī)院自主管理、自主經營、自主用人。第二，實施精細管理。精細醫(yī)院管理機制，院長對醫(yī)院運行成本、藥占比等38個績效指標負責，管委會對醫(yī)院運行情況進行嚴密監(jiān)管、嚴格考核，縣政府將財政補助與醫(yī)院績效考核結果掛鉤。精細便民服務機制，建立預約門診、假日門診、“先診療后結算”等三十項便民惠民措施，提升優(yōu)質護理內涵，基本解決了群眾看病就醫(yī)“三長一短”問題。

2.5 堅持統(tǒng)籌發(fā)展，實施城鄉(xiāng)聯(lián)動

以余慶縣人民醫(yī)院、余慶縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2個醫(yī)共體，從運行機制、管理機制、考核機制入手，賦予牽頭單位對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院班子人選建議提名權、績效考核審定權、醫(yī)療質量管理和綜合監(jiān)督考核權。為發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，按“總額預算、總量控制、風險共擔”原則，科學核定診療量及次均費用到各醫(yī)療衛(wèi)生機構，將補償資金預撥到兩大醫(yī)共體，實行結余留用、超支共擔。

3 醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革“余慶模式”的實踐成效

3.1 醫(yī)改的公益性得以彰顯

余慶實行醫(yī)改以來，財政累積投入16.78 億元用于解決人員工資、歷史債務、發(fā)展投入等，其中累計化解歷史債務7000余萬元，為余慶醫(yī)改的推進提供了堅強的財力支撐，為縣域內醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“堅持公益性、調動積極性、保障可持續(xù)”打下了堅實的基礎，醫(yī)改的公益性得以彰顯。2017年，余慶縣財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生醫(yī)療機構投入7056.8 萬元，比2012年的3433 萬元增加3623.8 萬元，增幅105.55%；對村衛(wèi)生室投入822.3 萬元，比2012年的542萬元增加280.3 萬元，增幅51.71%。

改革以來，以縣級公立醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎，民營醫(yī)院為補充，合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源，構建起“15分鐘城市社區(qū)健康服務圈”和“30分鐘鄉(xiāng)村健康服務圈”，區(qū)域衛(wèi)生布局明顯優(yōu)化。

3.2 醫(yī)改的自主性得以彰顯

余慶醫(yī)改通過推行編制備案制、建立行業(yè)特設薪酬制、建立人才津貼制、建立健全精細化管理體制等改革途徑，為公立醫(yī)院實現(xiàn)管辦分離、政事分開、管放結合、自主經營打下了堅實的基礎，醫(yī)改的自主性得以彰顯。改革以來，突破事業(yè)單位編制管理、實施編制備案制、政府購買服務方式解決人員編制不足問題，建立崗位責任制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理，打破職稱評定比例限制，人才隊伍結構明顯優(yōu)化，2017年，全縣千人擁有執(zhí)行醫(yī)生2.11 人，比2012年0.9人增長134.44%。

3.3 醫(yī)改的聯(lián)動性得以彰顯

余慶醫(yī)改堅持“縣級公立醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為紐帶，村衛(wèi)生室為基礎”的整體工作思路，通過以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建醫(yī)共體，充分放權給牽頭單位，使牽頭單位既有責任，又有利益，更有權力，實行“人才互動、多點執(zhí)業(yè)、雙向轉診”等運作措施，全面推開縣、鄉(xiāng)、村一體化管理，促進了醫(yī)改的城鄉(xiāng)聯(lián)動和資源下沉，形成了有效的分級診療模式，基本形成“小病在村居、一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病在縣級、康復回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)格局，醫(yī)改的聯(lián)動性得以彰顯?；緦崿F(xiàn)90%的患者不出縣，基本實現(xiàn)70%的小病和一般病在鎮(zhèn)村就近就醫(yī)，基本實現(xiàn)50%上下的大病在縣住院。2017年，縣域內就診率達90.26%，鎮(zhèn)村門診量占縣域總量的73.33%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院量占45.09%。