文/本刊“中國(guó)醫(yī)保20年改革紀(jì)行”調(diào)研組

與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革一起誕生的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其經(jīng)辦能力和經(jīng)辦質(zhì)量也隨著全民醫(yī)保制度的發(fā)展而不斷提高。在20多年的醫(yī)保改革實(shí)踐中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一以貫之地堅(jiān)守為全民健康構(gòu)建全民醫(yī)保的初心，秉持以實(shí)干求實(shí)效、以創(chuàng)新求質(zhì)量、以?xún)?yōu)質(zhì)服務(wù)求發(fā)展的理念，成就了全民醫(yī)保。對(duì)此，參保群眾看在眼里，記在心里，紛紛用自己的語(yǔ)言給予點(diǎn)贊。

“三股勁”實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

在湖北荊州市，調(diào)研組聽(tīng)到一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用“三股勁”精神實(shí)現(xiàn)用人單位職工應(yīng)保盡保的故事。荊州是國(guó)家第二批職工醫(yī)保改革試點(diǎn)城市之一，1997年6月正式啟動(dòng)試點(diǎn)。時(shí)任企業(yè)勞資科長(zhǎng)的退休人員王為強(qiáng)說(shuō)：“醫(yī)保部門(mén)當(dāng)初做用人單位參保動(dòng)員工作的那種闖勁；迎難而上、挨家挨戶(hù)攻堅(jiān)的那種韌勁；以情感人、以理服人的那種巧勁。雖說(shuō)這是二十多年前的事，但我對(duì)這‘三股勁’至今記憶猶新?！蓖鯙閺?qiáng)介紹說(shuō)，那時(shí)，全市上下對(duì)醫(yī)保改革的認(rèn)識(shí)還處在盲區(qū)中，存在“三種疑慮”：一是對(duì)為什么要改革心存疑慮，特別是讓企業(yè)和職工都繳納醫(yī)保費(fèi)想不通。二是對(duì)為什么選擇荊州搞試點(diǎn)心存疑惑，荊州是輕紡城，受市場(chǎng)沖擊最嚴(yán)重，許多企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)陷入困境，萬(wàn)一改不好，不是雪上加霜嗎？三是對(duì)怎么改心存疑慮，盡管“單位保險(xiǎn)”的弊端已經(jīng)顯現(xiàn)，成千上萬(wàn)職工的醫(yī)療費(fèi)因企業(yè)無(wú)錢(qián)報(bào)銷(xiāo)而成為“醫(yī)療費(fèi)白條”，但由于對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能缺乏了解，許多人感到迷茫。

面對(duì)重重阻力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敢作為，創(chuàng)造性提出早改革早受益早走出“單位保險(xiǎn)”困境的“三早理念”，創(chuàng)勁十足；走進(jìn)用人單位，挨家挨戶(hù)做動(dòng)員，攻堅(jiān)克難的韌勁十足；在參保擴(kuò)面動(dòng)員中，以情感人、以理服人、情理交融，恰到好處，巧勁十足?！叭蓜拧敝饾u化解了“三疑慮”，試點(diǎn)當(dāng)年，市直參保職工就達(dá)到2.69萬(wàn)人，到1999年市直參保職工增加到5.12萬(wàn)人。據(jù)了解，這一成績(jī)上報(bào)后，省里以為搞錯(cuò)了，打電話(huà)詢(xún)問(wèn)是否是真的，因?yàn)楫?dāng)時(shí)擴(kuò)大參保覆蓋面的難度普遍較大，全省僅有8萬(wàn)職工參保。荊州試點(diǎn)取得這么好的成績(jī)，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“三股勁”密不可分。

1999年，荊州對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行了總結(jié)，并依據(jù)國(guó)務(wù)院〔1998〕44號(hào)文件的要求，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，于2000年1月1日啟動(dòng)實(shí)施。這標(biāo)志著荊州醫(yī)保由試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面實(shí)施。3月20日，全國(guó)醫(yī)療保障制度改革工作會(huì)議在荊州召開(kāi)，會(huì)議對(duì)荊州市醫(yī)保改革試點(diǎn)工作給予了充分肯定，荊州試點(diǎn)為全國(guó)醫(yī)保改革發(fā)揮了典型引領(lǐng)作用。

在荊州市后來(lái)的全面實(shí)施職工醫(yī)保制度和建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中，“三股勁”精神成為全市實(shí)現(xiàn)全民應(yīng)保盡保的內(nèi)生動(dòng)力。到2018年，全市基本醫(yī)保參保548萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保66.1萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保481.9萬(wàn)人，參保率均達(dá)到96%以上，而且這一成績(jī)已穩(wěn)定保持多年。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，荊州的“三股勁”精神在其他地方的參保擴(kuò)面中也有含義相同、說(shuō)法不同的表現(xiàn)。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保所付出的努力，都得到當(dāng)?shù)匕傩盏氖卓?。蘇州市接受調(diào)研的參保居民在回顧自己“由醫(yī)保人推著參保到主動(dòng)參?！钡淖兓^(guò)程時(shí)，用“真情、熱情、激情”點(diǎn)贊經(jīng)辦人：他們就怕老百姓享受不到這份權(quán)利，三番五次上門(mén)動(dòng)員，以親情對(duì)待百姓、以真情落實(shí)國(guó)家醫(yī)保政策、以激情建好利國(guó)利民的醫(yī)保事業(yè)。在云南曲靖市第二人民醫(yī)院，11名居民醫(yī)保住院患者用“三強(qiáng)三無(wú)”點(diǎn)贊醫(yī)保局在擴(kuò)面中的認(rèn)真負(fù)責(zé)精神。十幾年前醫(yī)保局動(dòng)員參保時(shí)，他們都曾經(jīng)猶豫過(guò)，原因是當(dāng)時(shí)他們都是年輕人，認(rèn)為參保繳費(fèi)不劃算，有的躲避參保，有的當(dāng)面拒絕，有的甚至罵罵咧咧?？舍t(yī)保局的人一直帶著微笑好言相勸，做說(shuō)服工作不厭其煩，直至他們都參加了醫(yī)保。剛做過(guò)胃癌手術(shù)的牛之林說(shuō)：“醫(yī)保局的同志用火熱的心感化了我這顆石頭心。當(dāng)初，要不是他們四次上門(mén)把我拉進(jìn)醫(yī)保，我今天就無(wú)錢(qián)躺在這個(gè)病床上，說(shuō)不定已經(jīng)沒(méi)命了?！闭f(shuō)著說(shuō)著，牛之林流下了內(nèi)疚和感激的淚。病友們你一言我一語(yǔ)，夸醫(yī)保經(jīng)辦人服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，受累受苦受委屈無(wú)怨無(wú)悔；責(zé)任意識(shí)強(qiáng)，參保登記無(wú)漏戶(hù)漏人；專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)，對(duì)特困人員參保補(bǔ)助應(yīng)具備的各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)缺項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，講求精準(zhǔn)；韌勁強(qiáng)，面對(duì)一些人的不理解，千方百計(jì)做疏導(dǎo)工作，從無(wú)厭煩表現(xiàn)，持之以恒講熱心。這就是“三強(qiáng)三無(wú)”精神的來(lái)歷。

“三股勁”“三種情”“三強(qiáng)三無(wú)”……用詞各異，含義相同：贊美醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)在新型醫(yī)保制度初創(chuàng)階段篳路藍(lán)縷、手胼足胝的奮斗精神，揭示醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的進(jìn)程中不忘初心、牢記使命，為全民健康構(gòu)建全民醫(yī)保的境界。今天，參保繳費(fèi)基本上成為用人單位和全民的自覺(jué)行為，全民醫(yī)保制度也已建立起來(lái)。但是，“三股勁”“三種情”“三強(qiáng)三無(wú)”的精神，依然具有大力弘揚(yáng)的現(xiàn)實(shí)社會(huì)價(jià)值，解決新時(shí)代的新矛盾，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，其艱巨性不比制度初創(chuàng)階段低，依然需要一茬一茬的醫(yī)保經(jīng)辦人守住“為全民健康構(gòu)建中國(guó)特色醫(yī)?！钡某跣?，擔(dān)起全面建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保的使命，并將這種初心和使命落實(shí)到敢作為、善作為、有作為的具體行動(dòng)中。

國(guó)際社會(huì)對(duì)包括醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障體系建設(shè)質(zhì)量有兩項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一是覆蓋面，是否堅(jiān)持參保機(jī)會(huì)和權(quán)利公平，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；二是保障水平，醫(yī)保能否減輕參保患者治病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、化解其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)。我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)一直把擴(kuò)大參保覆蓋面、實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保作為不斷提高醫(yī)保制度質(zhì)量的首要目標(biāo)，彰顯國(guó)際視野，也是醫(yī)保制度內(nèi)涵發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展的應(yīng)有之義。

“第三方”帶來(lái)新的感受

對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所發(fā)揮的第三方作用，廣大參保人員都能感受到（但對(duì)于“第三方”這個(gè)概念，僅有少數(shù)人明白）。從參保人員的感受中不難看出，充分發(fā)揮第三方的作用已成為他們的共同期待。

調(diào)研組在江蘇淮安市淮鋼醫(yī)院走訪(fǎng)時(shí)，正在住院的兩名參保人的對(duì)話(huà)，讓人能悟出淮安市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮第三方作用的效果。一名是居民醫(yī)保參保人、59歲的林文芝，另一名是剛從機(jī)械修配廠(chǎng)黨支部書(shū)記崗位退休的葉文秀。

林：“有了醫(yī)保后，最大的感受是有人替我們說(shuō)話(huà)了。沒(méi)有醫(yī)保前，人家說(shuō)多少錢(qián)，咱就得交多少錢(qián)，病人沒(méi)有討價(jià)還價(jià)的份?，F(xiàn)在好了，醫(yī)保中心替我們討價(jià)還價(jià)，還經(jīng)常問(wèn)問(wèn)我們看病滿(mǎn)意不滿(mǎn)意。”

葉：“你說(shuō)的醫(yī)保中心也叫第三方，是受我們這些參保群眾之托與醫(yī)院搞協(xié)商談判。咱淮安實(shí)行的是按病種分值結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，這個(gè)辦法能少花冤枉錢(qián)，還能促進(jìn)看好病，聽(tīng)說(shuō)外地人都來(lái)學(xué)這個(gè)辦法，市醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)還被湖北、廣東等地的同行請(qǐng)去介紹經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

林：“我住院那天，醫(yī)保中心派來(lái)的人幫我辦住院手續(xù)，給我解釋醫(yī)保住院政策，還告訴我有問(wèn)題直接找他，感覺(jué)踏實(shí)多了。”

葉：“那是醫(yī)保中心派來(lái)的駐院代表，既負(fù)責(zé)向住院的參保病人宣傳醫(yī)保政策，講解注意事項(xiàng)，幫助辦理住院手續(xù)，還負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查違反規(guī)定的事，有的醫(yī)院就受到了處罰，實(shí)際上是維護(hù)參保人的利益，對(duì)醫(yī)院發(fā)展同樣有促進(jìn)作用?！?/p>

林：“葉大姐，你真不愧是當(dāng)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)的，知道的真多?！?/p>

葉：“黨中央十分關(guān)心職工的醫(yī)保，我是支部書(shū)記，理應(yīng)把這件事弄懂，把中央的政策在單位落實(shí)好?！?/p>

這番對(duì)話(huà)，吐露著參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮第三方作用的肯定。她們所說(shuō)的“醫(yī)保中心替我們討價(jià)還價(jià)”，按病種分值結(jié)算“這個(gè)辦法能少花冤枉錢(qián)，還能促進(jìn)看好病”等說(shuō)法，不正是對(duì)淮安醫(yī)保發(fā)揮第三方作用，創(chuàng)新支付機(jī)制、實(shí)施戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的贊許么。

常言道，百姓心里有桿稱(chēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否充分發(fā)揮第三方支付的作用，是否能當(dāng)好參保人的代言人，參保群眾通過(guò)自己的感受能體會(huì)出來(lái)，通過(guò)耳聞目睹能判斷出來(lái)?；窗册t(yī)保自從2003年實(shí)施按病種分值結(jié)算以來(lái)的16年，次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅控制在2.94%，個(gè)人支付比例（全口徑，含丙類(lèi)）年均增長(zhǎng)率則為-1.49%。參保群眾可能不知道這樣的數(shù)據(jù)，但能感受到。所以，淮安醫(yī)保的按病種分值結(jié)算及其所體現(xiàn)出來(lái)的第三方作用，已被參保人認(rèn)可，并成為當(dāng)?shù)氐膭?chuàng)新品牌和淮安名片，被全國(guó)許多地方復(fù)制和借鑒，并開(kāi)花結(jié)果。

像淮安一樣，凡是第三方作用發(fā)揮得好，支付機(jī)制創(chuàng)新見(jiàn)成效的地方，老百姓都有褒獎(jiǎng)。在遼寧沈陽(yáng)市、浙江金華市、廣西柳州市、云南玉溪市等統(tǒng)籌地區(qū)，參保群眾對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）都給予點(diǎn)贊。其中，正在玉溪市第一人民醫(yī)院住院的8名參保患者將本市實(shí)施的DRG稱(chēng)為“洋為中用的玉溪版支付機(jī)制創(chuàng)新”，沈陽(yáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施的DRG則被參保職工稱(chēng)為“以參保人為中心、以買(mǎi)得值為目標(biāo)、以可持續(xù)為立足點(diǎn)的支付機(jī)制改革”，這些說(shuō)法飽含褒獎(jiǎng)。

支付機(jī)制改革是實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家公認(rèn)的醫(yī)保制度可持續(xù)的核心環(huán)節(jié)，近年來(lái)我國(guó)的這一改革取得了積極進(jìn)展，效果初顯。但參保群眾也認(rèn)為，支付機(jī)制改革的進(jìn)度、廣度、深度都還存在不足，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮第三方支付的作用在地區(qū)間也不平衡。為此，他們提出一些值得關(guān)注的問(wèn)題和建議，這里摘述幾條。

一是把好“平衡關(guān)”。在淮安市第二人民醫(yī)院住院的參保人員鄒玉民，在一家商保公司做產(chǎn)品推銷(xiāo)業(yè)務(wù)，還擔(dān)任過(guò)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)院設(shè)立的駐院代表。他說(shuō)：“作為參保人，總是期待醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)得越多越好；但作為保險(xiǎn)人，包括社保和商保，就必須算計(jì)著花錢(qián)，不能花超了，實(shí)際上就是醫(yī)保強(qiáng)調(diào)的預(yù)算管理，總額控制?！编u玉民所說(shuō)的“算計(jì)著花錢(qián)，不能花超了”，是有所指的，他有一個(gè)親戚移居外地并做醫(yī)保經(jīng)辦工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合時(shí)因過(guò)度提高待遇，放寬保障范圍，導(dǎo)致基金當(dāng)年收不抵支。為此，他提醒醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“要像保持人的血壓平衡一樣，確保制度的血壓——基金收支平衡”。這一比喻貼切而形象，蘊(yùn)含著深刻的哲理。因?yàn)橘Y源的有限性與需求的無(wú)限性是永恒存在的，也是難以平衡的。處理這對(duì)矛盾的必選之招，就是立足于基金資源的有限性，堅(jiān)持預(yù)算管理，總額控制，始終保持收支平衡。這樣，基本醫(yī)保制度才能行穩(wěn)致遠(yuǎn)，造福當(dāng)代，惠及子孫。鄒玉民加重語(yǔ)氣說(shuō)：“如果立足于需求的無(wú)限性，必然陷入民粹主義泥潭，民粹就是民難民害?！?/p>

二是學(xué)會(huì)“買(mǎi)得值”。提起“買(mǎi)得值”，參保人對(duì)國(guó)家醫(yī)保局組織實(shí)施的“4+7”藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)贊嘗有加。重慶市67歲的沈清明是高血壓、高血脂患者，“4+7”藥品集中采購(gòu)在重慶落地后，市中醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生按慣例給他開(kāi)了4盒厄貝沙坦片、2盒阿托伐他汀鈣片，可藥費(fèi)卻打破了慣例：治療高血壓的厄貝沙坦片，以前是18.6元/盒，現(xiàn)在只需5.6元/盒；治療高血脂的阿托伐他汀鈣片，原來(lái)42.8元/盒，現(xiàn)在6.6元/盒。算下來(lái)，每月少花100多元。其實(shí)，沈清明服用的這兩種藥，降價(jià)幅度不是最大的。45歲的陸勇患有慢性髓性白血病，需要長(zhǎng)期服藥。過(guò)去一直服用原研藥甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)），每盒高達(dá)13000元。如今服用集中采購(gòu)的格列衛(wèi)仿制藥——甲磺酸伊馬替尼片，每盒623.82元，降幅達(dá)96%，而且這種仿制藥已經(jīng)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，即療效與原研藥相同。沈清明、陸勇一致表示，國(guó)家組織采購(gòu)的這批藥品，充分體現(xiàn)了買(mǎi)得值，我們最盼望國(guó)家組織集中采購(gòu)，因?yàn)檫@種方式至少有兩大好處：一是能充分發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，容易實(shí)現(xiàn)買(mǎi)得值；二是國(guó)家組織采購(gòu)的藥品，來(lái)路可靠，用起來(lái)放心。他們希望將這種試點(diǎn)變成正式的制度堅(jiān)持下去，希望擴(kuò)大國(guó)家集中采購(gòu)的藥品種類(lèi)，并擴(kuò)大到醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)中去。云南曲靖市參保人熊青林是一家公司的人事科長(zhǎng)。他提出，買(mǎi)得值，就是醫(yī)?；鹨ǖ弥?，除了發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)外，還需要激發(fā)醫(yī)生的積極性，建立與醫(yī)生利益相關(guān)聯(lián)的機(jī)制。一種病多少錢(qián)，定好價(jià)，包給醫(yī)生，在看好病的基礎(chǔ)上，節(jié)約的部分讓醫(yī)生有所得，花超了醫(yī)生也要分擔(dān)一些責(zé)任?，F(xiàn)在花多花少跟醫(yī)生個(gè)人利益沒(méi)關(guān)系，是個(gè)缺陷，應(yīng)該在健全對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)制約機(jī)制上下功夫。這番話(huà)，是強(qiáng)調(diào)讓醫(yī)生有動(dòng)力成為提升醫(yī)?；鹗褂眯实拇龠M(jìn)者。

三是加強(qiáng)“協(xié)同性”。加強(qiáng)協(xié)同性是深化醫(yī)改的要求，但不協(xié)調(diào)、不協(xié)同的現(xiàn)象仍然普遍存在。參保人員反映，三級(jí)醫(yī)院“檢查結(jié)果互認(rèn)”已提出多年，但一直停留在文件上，醫(yī)方總是以“對(duì)患者的生命健康負(fù)責(zé)”為由，讓患者在本院重新檢查，“互認(rèn)”成了“叫得響，做得差”的空頭支票，這種現(xiàn)象就是缺乏上下貫通性的表現(xiàn)；住院做手術(shù)，醫(yī)保明明有醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方面的規(guī)定，但仍存在醫(yī)生誘導(dǎo)患者住單人間、鼓動(dòng)患者讓機(jī)器人做手術(shù)等超醫(yī)保范圍規(guī)定的現(xiàn)象，說(shuō)明醫(yī)保與醫(yī)療存在著橫向不協(xié)同的問(wèn)題，等等。這些方面的不協(xié)同，導(dǎo)致參?；颊咭虮黄戎貜?fù)檢查、使用超醫(yī)保政策范圍的項(xiàng)目而加重個(gè)人負(fù)擔(dān)，獲得感減少；導(dǎo)致諸如“檢查結(jié)果互認(rèn)”等好政策得不到貫徹落實(shí)，影響政府務(wù)實(shí)為民的形象和醫(yī)改效果。參保人期待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)與醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)溝通，反映群眾呼聲，理順醫(yī)療體系內(nèi)部關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)，為減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)療服務(wù)可及性，營(yíng)造衛(wèi)生部門(mén)與醫(yī)院之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)療與醫(yī)保之間良好的協(xié)調(diào)、協(xié)同關(guān)系。

“三件寶”彰顯監(jiān)管創(chuàng)新

參保人員對(duì)多年來(lái)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)施的醫(yī)保監(jiān)管體系和機(jī)制創(chuàng)新給予充分肯定，稱(chēng)醫(yī)保監(jiān)管有“三件寶”。

第一件:“上海、天津率先設(shè)立了專(zhuān)職化、專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保監(jiān)管有了組織載體和專(zhuān)門(mén)隊(duì)伍，是監(jiān)管體系建設(shè)的實(shí)質(zhì)性突破。”這番評(píng)價(jià)出自云南大理市到上海務(wù)工的農(nóng)民張開(kāi)金之口。從2002年開(kāi)始，高中畢業(yè)的張開(kāi)金就去上海打工，被一家科技開(kāi)發(fā)公司聘為保安。在上海，他深感自己的知識(shí)太少，也無(wú)專(zhuān)長(zhǎng)，決心學(xué)一門(mén)專(zhuān)業(yè)。從報(bào)紙上看到保險(xiǎn)公司招聘業(yè)務(wù)人員，具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的優(yōu)先，便自學(xué)健康保險(xiǎn)知識(shí)，自然也少不了醫(yī)療保險(xiǎn)方面的基本知識(shí)。他說(shuō)：“我對(duì)上海、天津成立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所的評(píng)價(jià)，是我從報(bào)紙上抄下來(lái)的，實(shí)際上是媒體的評(píng)價(jià)。”經(jīng)過(guò)4年的自學(xué)，張開(kāi)金拿到了保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)文憑，并于2006年如愿走上保險(xiǎn)崗位。他認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都需要加強(qiáng)資金使用過(guò)程中的監(jiān)管，成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管隊(duì)伍十分必要，上海、天津的做法在醫(yī)保系統(tǒng)具有標(biāo)桿意義，是醫(yī)保監(jiān)管體系創(chuàng)新的一大亮點(diǎn)，希望擴(kuò)展為普遍做法。

第二件：“智能監(jiān)控讓我們看到了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與時(shí)俱進(jìn)的創(chuàng)新發(fā)展理念和成果”。在蘇州調(diào)研時(shí)，居民醫(yī)保參保者、居委會(huì)主任尹鳳玲，對(duì)本市2012年率先實(shí)施“遠(yuǎn)程電子監(jiān)控系統(tǒng)”、2013年實(shí)施“蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)智能監(jiān)管系統(tǒng)”、2014年實(shí)施“參保人就醫(yī)管理”贊不絕口，前面那句評(píng)價(jià)是她的感悟。江蘇、湖北、重慶等省份的參保人員代表，看到本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都建立了智能監(jiān)控系統(tǒng)，每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店都安裝了監(jiān)控設(shè)備，有的地方的智能監(jiān)控系統(tǒng)還具有人臉識(shí)別功能，紛紛用不同語(yǔ)言爭(zhēng)相點(diǎn)贊：“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將科技的神奇轉(zhuǎn)化為醫(yī)保監(jiān)管的威力”“探頭高懸，威懾倍增”“要想人不知，除非己莫為”。據(jù)蘇州、南通市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員介紹，智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，精準(zhǔn)率達(dá)100%，稽核人員根據(jù)疑點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，直奔疑點(diǎn)，有的放矢，效率提升。智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋醫(yī)藥服務(wù)全方位、全流程、全時(shí)區(qū)，是人力無(wú)法比擬的，在效率大升的同時(shí)，凸顯人力資源的節(jié)約和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作負(fù)荷的減輕。參保人員期待將大數(shù)據(jù)、人工智能、“互聯(lián)網(wǎng)+”等高科技手段，與醫(yī)保監(jiān)管深度融合，為建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保提供完善的科技支撐。

第三件：“國(guó)家醫(yī)保局組織開(kāi)展的打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，是一次力度空前、范圍空前、成效空前的亮劍行動(dòng)。”2018年12月19日，正在住院的云南曲靖市參保人員刑春明說(shuō)，他對(duì)這次專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)關(guān)于“三個(gè)空前”的評(píng)價(jià)，是從自己的親歷中體會(huì)出來(lái)的:“我是頭一回看到全國(guó)從上到下、步調(diào)一致地開(kāi)展這種大規(guī)模的行動(dòng)，頭一回接受檢查人員向我了解醫(yī)院的規(guī)范化服務(wù)情況，頭一回直接向監(jiān)管人員提建議。三空前是從我的三個(gè)頭一回中得出來(lái)的?！彼ㄗh，這樣的行動(dòng)今后仍需要開(kāi)展，因?yàn)橐淮螌?zhuān)項(xiàng)行動(dòng)對(duì)欺詐騙保不可能一網(wǎng)打盡、斬草除根，有醫(yī)保就會(huì)有騙保，決定了打擊欺詐騙保是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。湖北荊州市、宜昌市17名參保人員代表在接受走訪(fǎng)時(shí)表示，打擊欺詐騙保是一場(chǎng)懲治違法違規(guī)的正義行動(dòng)，直接目的是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，根本目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保長(zhǎng)治久安，使參保百姓的獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)，更有保障，更可持續(xù)。因此，打擊欺詐騙保不光是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的事，我們這些參保人都有責(zé)任參與進(jìn)來(lái)，如敢于拒絕誘導(dǎo)消費(fèi)，敢于舉報(bào)不法行為等，只有人人參與、人人盡力，才能織就防范欺詐騙保的天羅地網(wǎng)，構(gòu)建起基金安全的社會(huì)環(huán)境。