侯仲華

（江西省醫(yī)療保險研究會 南昌 330000）

隨著社會經濟發(fā)展，一些省市在醫(yī)療保險門診慢性病用藥管理上，實行了門診慢性病用藥處方外配的做法，即參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)后，憑定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方（或電子處方），直接到定點零售藥店購藥，醫(yī)保經辦機構納入統(tǒng)籌支付并直接和定點零售藥店結算，這種創(chuàng)新取得了良好的社會效果。從長期發(fā)展看,處方外配是一種趨勢,但處方外配的推廣還存在諸多障礙和困難。筆者對此進行了調研,提出推行的建議。

1 醫(yī)療保險門診慢性病用藥管理的現(xiàn)狀和問題

目前，醫(yī)療保險對門診特殊慢性病的用藥，主要在醫(yī)療機構藥房配給,由醫(yī)保經辦機構定期與醫(yī)療機構結算。為了確保門診慢性病患者待遇得到有效保障，各地醫(yī)保經辦機構采取積極措施，加強對醫(yī)療機構門診慢性病就醫(yī)管理。多數實行了定病種、定醫(yī)院、定用藥、定額度、定期結算管理的措施，減輕了參保人員門診慢性病用藥負擔，保障了門診慢性病患者的基本醫(yī)療需求。但隨著經濟社會的發(fā)展，門診慢性病種逐步增加，享受門診慢性病待遇的人越來越多，給醫(yī)療保險基金帶來新的挑戰(zhàn)，導致醫(yī)療機構在門診慢性病診治、用藥和管理過程中出現(xiàn)了一些問題。主要包括：一是用藥受限制，門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構就診時，受到用藥時限、用藥金額的限制。二是就診不方便，門診慢性病患者每次就診要排“掛號、候診、交費和取藥”4個隊，加上來回的時間，每次要用去半天時間。這對慢性病患者特別是腿腳行動不便的老年人帶來許多不便。三是監(jiān)管難到位，在慢性病治療過程中不同程度的存在隨意開藥、大處方、冒名取藥、串換藥品、超病種用藥的現(xiàn)象。醫(yī)保經辦機構對這些違規(guī)現(xiàn)象尚缺乏行之有效的制約手段，造成醫(yī)?；鹆魇АＫ氖腔饓毫Υ?，隨著老齡化人口的不斷增加，享受門診慢性病待遇的人數也越來越多。門診慢性病人群大部分病情重，治療時間長，容易復發(fā)，需要在門診長期治療。

2 醫(yī)療保險門診慢性病用藥管理的探索和效果

為了打破定點醫(yī)療機構在門診慢性病用藥上的壟斷，減輕基金壓力，方便參保人員就診用藥，國內許多城市對門診慢性病人用藥處方外配進行了探索，既方便了患者，也解放了醫(yī)生，還促進了門診慢性病管理。

2.1 杭州模式

2017年以來，杭州市人社局結合“最多跑一次”改革，切實解決部分參保人員慢性病門診負擔重、配藥取藥不便的問題，出臺了《關于進一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關事項的通知》，于2017年12月在全市全面實施。其主要內容包括：（1）建立健全慢性病病種管理制度。根據“疾病診斷明確，病情穩(wěn)定，需要持續(xù)用藥，社區(qū)慢病管理依從性好”的原則，確定高血壓、糖尿病、肺結核等16種疾病納入慢性病門診管理范圍。（2）規(guī)范慢性病長期處方管理。慢性病服務管理與社區(qū)衛(wèi)生服務工作相結合。社區(qū)簽約家庭醫(yī)生可以根據慢性病診療規(guī)范和參保人員的需求，在確保安全有效的前提下，開具慢性病長期處方，一次處方醫(yī)保用藥量可根據病情需要最多放寬至12周。（3）加強慢性病長期處方調劑配送管理。慢性病患者可根據本人意愿選擇在開具處方的定點醫(yī)療機構配取慢性病藥品，也可向處方醫(yī)生提出在本市定點藥店調配慢性病藥品。患者有藥品配送需求的，定點藥店應及時提供配送服務，并確保藥品安全。

2.2 天津模式

天津市為了解決醫(yī)保參保人員“買藥難、取藥難”的問題，于2018年1月下發(fā)《關于實施維護參保人員基本用藥權益有關措施的通知》。其主要措施包括：（1）支持醫(yī)療機構處方外流。支持定點醫(yī)療機構將電子處方上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持醫(yī)院處方外流，保障參保人員多渠道購藥需求。（2）規(guī)范處方外配服務。參保人員可憑加蓋定點醫(yī)療機構專用章的紙質處方到定點零售藥店購藥，定點零售藥店提供配藥服務，發(fā)生的門診藥品費用，醫(yī)保按規(guī)定支付。（3）打造100家醫(yī)保誠信藥店。協(xié)同市場監(jiān)管部門，逐步將100家A級“放心藥店”打造為醫(yī)保誠信藥店，實行藥品實庫管理和電子監(jiān)管碼掃碼銷售。（4）落實長期處方醫(yī)保報銷政策?；鶎俞t(yī)療機構家庭醫(yī)生按照《處方管理辦法》和病情需要為簽約參保人員開具長期處方，醫(yī)保按規(guī)定報銷，保障參保人員長期用藥需求。（5）探索藥企直接配送。天津市人社局組織某家藥品企業(yè)自2013年4月起，承辦向天津市糖尿病門診特殊病患者提供藥品配送公益服務，每次配送30天量的藥品，經企業(yè)配送糖尿病用藥的慢性病患者已達10萬人，取得良好社會效果。

2.3 長沙模式

早在2002年4月，長沙市人社局就下發(fā)《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理暫行規(guī)定的通知》，允許長沙參保人員持《特殊病種門診專用病歷》和醫(yī)院處方到特殊病門診協(xié)議定點藥店取藥。參保人員只需要支付應由個人負擔的費用，由統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)保經辦機構與特殊病協(xié)議定點藥店定期結算。長沙市特殊門診協(xié)議藥店通過公開招標的形式確定，目前特殊病種門診藥店共有8家。特門協(xié)議藥店須嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務協(xié)議，根據協(xié)議要求為特門人員提供購藥服務。特殊病種門診醫(yī)療實行費用控制，在費用控制標準內，由統(tǒng)籌基金和特門人員共同負擔，統(tǒng)籌基金支付部分每月由醫(yī)保經辦機構與特門協(xié)議藥店結算。

據了解，國內還有部分省市對門診慢性病用藥處方外配進行了探索，如梧州、南寧、昆明、佛山，廣州市正在征求社會意見即將實施。從運行情況來看，雖然還有許多不完善之處，但已顯示了較強的生命力，深受參保慢性病患者的歡迎，產生了積極的社會影響。

一是方便患者就醫(yī)，提高了患者購藥的便利性和經濟性。實行門診慢性病用藥處方外配政策后，獲益最直接的就是慢性病患者。開展由藥店或藥企直接送藥上門服務，尤其方便了年齡偏高、行動不便的老年患者，增加了他們對醫(yī)療保險管理服務的認同感和獲得感，還減少了醫(yī)院就診流量，減輕醫(yī)院的藥事壓力。

二是擴大用藥空間，發(fā)揮零售藥店和藥企在慢性病藥品供應中的積極作用。允許慢性病患者持醫(yī)院長期處方到定點藥店或由藥企配藥，擴大了患者用藥空間，有利于發(fā)揮零售藥店的資源優(yōu)勢和零售藥店在藥品供應中的積極作用，實現(xiàn)了參保人員、醫(yī)保機構、定點醫(yī)院和定點藥店各方面都滿意的社會效果。

三是減輕基金負擔，促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。門診慢性病用藥處方外配可以合理控制醫(yī)療費用的增長，減輕統(tǒng)籌基金和參保人員個人賬戶的負擔，有利于促進醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。據測算，南昌市如實行門診慢性病用藥處方外配將為統(tǒng)籌基金每年節(jié)約2435萬元。

3 推進醫(yī)療保險門診慢性病用藥處方外配的建議

門診慢性病用藥處方外配要推開，目前還存在許多政策上和機制上的障礙。主要有:以藥養(yǎng)醫(yī)的慣性使得很多醫(yī)療機構對處方外配持消極態(tài)度; 醫(yī)療保險目前在政策和技術上缺乏支持,醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構、定點藥店之間缺乏一個共享處方和結算的信息平臺；社會藥店缺乏規(guī)范的管理制度來提供規(guī)范有效用藥供給和保障。這些問題應通過深化改革、完善政策、加強“三醫(yī)聯(lián)動”、建全運行機制來解決,使這項利民措施落到實處。

3.1 門診慢性病用藥處方外配符合國家健康戰(zhàn)略要求,將成為用藥管理的大趨勢

國家政策提供了依據和支撐?！秶鴦赵宏P于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）指出：“調整市場格局，使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學服務的重要渠道。”國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）也指出：“門診慢性病患者可以自主選擇在醫(yī)療機構或零售藥店購藥，醫(yī)療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥?！边@些文件為醫(yī)保門診慢性病用藥處方外配提供了政策依據，醫(yī)療保障和醫(yī)療機構主管部門應及時出臺配套政策，將這項措施落到實處。

3.2 完善相關政策,為推行處方外配用藥提供政策支撐

建議醫(yī)療保障部門出臺相關政策，允許定點零售藥店經營醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付的門診慢性病用藥處方外配業(yè)務。醫(yī)療機構主管部門要制定鼓勵醫(yī)療機構處方外配的政策措施，并對醫(yī)療機構限制處方外配的行為進行監(jiān)管，及時糾正發(fā)現(xiàn)的問題。藥事監(jiān)管部門要制定行業(yè)規(guī)范和標準，推進社會藥店積極承接處方外配政策平安落地。

3.3 提升信息管理水平，建立醫(yī)保、醫(yī)院、藥店三方共享的信息平臺

建立以醫(yī)保經辦機構為中心的，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店三方信息共享的信息管理平臺。在這個信息平臺上，醫(yī)保經辦機構負責費用審查、用藥監(jiān)控和與定點零售藥店進行結算，嚴控嚴查處方外配過程中的欺詐騙保行為。定點醫(yī)療機構實時上傳醫(yī)生開具的電子長期處方信息，定點零售藥店實時下載電子長期處方信息，及時上傳慢性病患者配藥信息。為此,一要夯實基礎庫，建立健全三方共享的信息庫，規(guī)范使用統(tǒng)一信息，統(tǒng)一標準。二要加強網絡建設，統(tǒng)一醫(yī)保軟硬件設施，加快建設標準和接口統(tǒng)一的醫(yī)保信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三家網絡互聯(lián)互通，信息共享，數據實時傳送結算，為處方外配打下堅實基礎。三要確保數據準確，確保慢性病用藥統(tǒng)計數據準確，規(guī)范數據使用標準，保障數據不泄露與醫(yī)療信息安全。

3.4 規(guī)范零售藥店管理，建立安全可靠的用藥配送服務體系

定點藥店要積極創(chuàng)造條件做好承接處方外配的各項基礎工作：（1）加強內部管理。定點零售藥店應嚴格遵守國家和省市有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)，制定處方外配的相關管理制度，嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范門診慢性病用藥處方外配行為。（2）確保用藥安全。定點零售藥店要嚴格執(zhí)行處方藥的管理規(guī)定，在提供門診慢性病用藥處方外配服務時，以確保參保人員的用藥絕對安全。外配處方應保存2年以上備查。（3）提高服務水平。定點零售藥店要努力為廣大參保人員提供優(yōu)質高效的藥事服務，有條件的定點零售藥店還應創(chuàng)造條件，為有送藥要求的參保人員免費提供上門送藥服務。（4）主動規(guī)避風險。要簽訂相關協(xié)議，通過協(xié)議約定雙方的權利、義務和責任。特別是明確提示患者在接受送藥服務期間，根據身體狀況定期或隨時去醫(yī)院就診檢查，及時接受治療。