溫 林 李 宏 廖志國 李建平 龔 萍

（江西省新余市醫(yī)療保障局 新余 336500）

為建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)便民服務(wù)深入開展，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理手段，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，從2010年起，新余市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司一起，逐步建立全程醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。并從2013年起，根據(jù)《關(guān)于建立新余市醫(yī)療保險(xiǎn)全程監(jiān)督服務(wù)管理制度的通知》（余人社字〔2013〕169號）的要求，將服務(wù)延伸，關(guān)口前移，既使醫(yī)、保、患、大病保險(xiǎn)公司相互溝通，也使醫(yī)療行為得以規(guī)范，還建立起了保障患者需求的迅速反應(yīng)機(jī)制。

1 全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的方式和內(nèi)容

監(jiān)管著眼于全程，將醫(yī)保監(jiān)督方式由原來事后移到事前和事中，重點(diǎn)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督管理窗口。在監(jiān)管中，由政府主導(dǎo)，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約承辦大病保險(xiǎn)的商保公司（以下簡稱商保公司）實(shí)施一體化協(xié)同監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為全過程監(jiān)督，讓參?；颊呙髅靼装走M(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)。

1.1 全程監(jiān)管方式

采取“智能+人工”相結(jié)合的監(jiān)督方式，全方位、全流程實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用管控。

一是通過智能系統(tǒng)進(jìn)行篩查分析。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司聯(lián)合搭建智能審核系統(tǒng)平臺，可以在海量數(shù)據(jù)中自動過濾異常信息，以便監(jiān)控人員開展反欺詐工作。通過前期的數(shù)據(jù)整理，中期的智能審核、稽核、扣款、誠信管理，后期的大數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)分析，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控命中率，將違規(guī)行為杜絕在發(fā)生時(shí)，從而減少欺詐行為的發(fā)生和基金的流失，保障基金安全。2018年審查住院12萬余例，涉及醫(yī)療總費(fèi)用91364萬元；門診209余萬例，涉及醫(yī)療總費(fèi)用31813萬元；藥店購藥37萬余例，涉及醫(yī)療總費(fèi)用4613萬元。累計(jì)管控不合理案件43061件，直接減少不合理醫(yī)保基金支出2974.91萬元。

二是通過專業(yè)隊(duì)伍審核巡查。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不同，一是在二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保監(jiān)督服務(wù)窗口。各窗口工作人員按要求負(fù)責(zé)開展各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管。全市12家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)立了監(jiān)督窗口，工作日實(shí)行8小時(shí)監(jiān)督。二是實(shí)行分片包干代表巡查制。將基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按地理位置劃分若干片區(qū)，設(shè)立兩級巡查監(jiān)督服務(wù)點(diǎn)。一級巡查監(jiān)督服務(wù)點(diǎn)設(shè)在縣（區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，巡查監(jiān)督服務(wù)代表主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)給相應(yīng)的二級巡查監(jiān)督服務(wù)代表處理。二級巡查監(jiān)督服務(wù)點(diǎn)設(shè)在各片區(qū)內(nèi)一個規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，按照一級巡查監(jiān)督服務(wù)點(diǎn)指令和自身工作職責(zé)，負(fù)責(zé)所在片區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督服務(wù)工作。同時(shí)在各巡查監(jiān)督服務(wù)點(diǎn)派駐巡查監(jiān)督服務(wù)代表，履行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)職責(zé)。全市共劃分4個片區(qū)，派駐巡查監(jiān)督代表15人，7天實(shí)地巡查一次。此外，還通過群眾監(jiān)督方式進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)督工作，群眾可通過人社網(wǎng)站、12333熱線、醫(yī)保局公開舉報(bào)電話等方式對欺詐騙保行為舉報(bào)投訴。

1.2 全程監(jiān)管的主要內(nèi)容

納入監(jiān)督服務(wù)范疇的內(nèi)容涵蓋了看病就醫(yī)的全過程，包括住院患者入出院審核服務(wù)；特殊醫(yī)用材料、藥品、檢查中自費(fèi)項(xiàng)目的告知和審核服務(wù)；醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格審核服務(wù)；定期醫(yī)療巡查；門診特殊慢性病審核服務(wù)；“陽光醫(yī)藥”網(wǎng)上監(jiān)察情況跟蹤；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況跟蹤；咨詢、宣傳與舉報(bào)投訴服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)檔案整理等。

在開展監(jiān)管工作時(shí)，在服務(wù)管理上靠前和靠近參保患者和醫(yī)院醫(yī)生，將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)行為前移。原來患者出院時(shí)才由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療費(fèi)用、扣減不合理費(fèi)用，從2013年起已改變?yōu)閺膮⒈；颊咦≡簳r(shí)就對其身份信息、入院指征、醫(yī)療行為、出院結(jié)算等住院過程進(jìn)行全程監(jiān)督服務(wù)。

2 全程監(jiān)管的主要做法

一是通過智能審核系統(tǒng)對藥品庫存、電子病歷、單病種審核管理、審核扣款實(shí)時(shí)監(jiān)控，主要實(shí)現(xiàn)對騙保、違規(guī)行為的監(jiān)控、核查和分析。

二是對門診特殊慢性病用藥的審核。新余市16種門診慢性病均未設(shè)置最高限額，只限定專病專治，增加了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的難度。以往均采取事后審核處方的方式，患者多開處方時(shí)超量的部分難以準(zhǔn)確審核，違規(guī)用藥情況較多。建立全程醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)窗口后，要求慢性病患者每次開藥后須到服務(wù)窗口審核，審核確認(rèn)后方可刷卡取藥，杜絕了搭車開藥、大處方等違規(guī)行為。

三是對住院病人用藥、檢查治療的巡查。服務(wù)窗口采取每周一大查、隔天一小查的頻率對住院醫(yī)?；颊哂盟幵\療情況進(jìn)行巡查。對掛床住院、小病大養(yǎng)的病人勒令其出院，掛床的費(fèi)用按自費(fèi)結(jié)算；對病人使用目錄內(nèi)藥品嚴(yán)格按政策結(jié)算，使用目錄外藥品和最高限額的醫(yī)用材料時(shí)，第一時(shí)間告知醫(yī)生和患者，讓患者既可以明白消費(fèi)，也可以與醫(yī)師溝通。

四是對套取收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)的現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)督。2018年，審核窗口發(fā)現(xiàn)人民醫(yī)院一名患者住院期間使用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用哌啦西林鈉他唑巴坦鈉等醫(yī)保限定性藥物，后因不符合醫(yī)保規(guī)定無法報(bào)銷，便由醫(yī)生串換為紫杉醇脂質(zhì)體化療藥物，串換費(fèi)用12251.84元。經(jīng)查實(shí)后，由醫(yī)院醫(yī)保辦批評，全額扣除不合理費(fèi)用12251.84元后重新結(jié)算。

五是在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置全程醫(yī)療監(jiān)督窗口。將醫(yī)保政策貫穿在全程監(jiān)督窗口，窗口設(shè)在醫(yī)院比較醒目位置。窗口負(fù)責(zé)人由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)科室人員擔(dān)任，定期對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及參?；颊哌M(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳、解讀。此外，還通過窗口將各種審批服務(wù)工作前移，如限制性用藥、特殊檢查、醫(yī)用耗材等日常審批，均可在全程監(jiān)督服務(wù)窗口完成。

六是跟蹤定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況。未實(shí)行全程醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)窗口制度前，醫(yī)保局每季度、每半年對定點(diǎn)醫(yī)院的各項(xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行通報(bào)預(yù)警，數(shù)據(jù)審核不及時(shí)；實(shí)施全程醫(yī)療監(jiān)督后，窗口負(fù)責(zé)人每周一到定點(diǎn)醫(yī)院全程監(jiān)督窗口，根據(jù)業(yè)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)出的各種指標(biāo)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，及時(shí)查找原因，促使費(fèi)用向合規(guī)方向發(fā)展。

七是受理定點(diǎn)醫(yī)院參保人員醫(yī)療待遇、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的舉報(bào)投訴。參?；颊邔︶t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、自付項(xiàng)目不明白可到窗口咨詢，對定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療收費(fèi)等方面存在的問題可到窗口投訴。接到投訴后，窗口工作人員第一時(shí)間處理，保證參保對象的合法權(quán)益。

3 全程監(jiān)管的成效分析

3.1 及時(shí)查處違規(guī)行為，有效減少基金流失

2012-2018年，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全程醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，新余市共審核出不合理案例106.6萬件，涉及不合理費(fèi)用1.5億元。其中，2018年，查處以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等違規(guī)案例88件，涉及違規(guī)費(fèi)用193544.93元；查處惡意掛床住院、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)等違規(guī)案例10件，涉及違規(guī)金額59474.49元；查處虛記、多記藥品，診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等違規(guī)案例6876件，涉及違規(guī)金額3414705.23元；查處串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等違規(guī)案例14件，涉及違規(guī)金額10236.14元；查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為共1455件，涉及違規(guī)金額334523.41元；查處不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等案例32071件，違規(guī)金額25034617.62元。

3.2 醫(yī)療行為日漸規(guī)范，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

監(jiān)督窗口工作人員探索建立了全流程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控模式，有效降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），對參?；颊叩脑\療情況進(jìn)行全程監(jiān)控，對不符合醫(yī)保制度的臨床診療行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)溝通、及時(shí)處理、及時(shí)制止，將不合理費(fèi)用遏制在萌芽階段。通過全程監(jiān)督服務(wù)窗口的有效管理，問題案件日益減少，醫(yī)療行為趨于規(guī)范，日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用得到有效遏制，提高了基金使用效率。

通過建立全程醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督服務(wù)管理機(jī)制，全市醫(yī)?；鹬С鋈遮吅侠?，基金運(yùn)行平穩(wěn)，統(tǒng)籌基金使用率控制在90%左右的合理區(qū)間，既充分保障了參保群眾的醫(yī)療需求，又實(shí)現(xiàn)了“收支平衡、略有結(jié)余”的管理目標(biāo)。2017年，新余市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出相比2016年增長了7.11%，遠(yuǎn)低于全國和江西省醫(yī)療費(fèi)用增長的平均水平，同時(shí)住院床日費(fèi)用和人均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)三年下降，說明醫(yī)保基金的使用效率得到明顯提升，參保人個人支付的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。

3.3 保障功能日益增強(qiáng)

全程醫(yī)療監(jiān)管模式實(shí)施以來，不合理支出得到有效遏制，提高待遇成為現(xiàn)實(shí)。目前，新余市參保人員待遇在全省處于較高水平。

一是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額提高到10萬元；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高到30萬元。二是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例提高，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷98%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷95%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例提高，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。三是建檔立卡貧困人口補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保政策實(shí)現(xiàn)了無縫對接，已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+貧困人口重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+民政救助+財(cái)政兜底的“一站式”即時(shí)結(jié)算，最大限度減少患者跑腿報(bào)銷。

3.4 三方溝通防范矛盾，就醫(yī)體驗(yàn)顯著提升

通過窗口工作人員的日常審核、預(yù)警、巡查和溝通，參保患者明晰了自身最佳用藥方案，不會輕易被不良醫(yī)生的醫(yī)囑迷惑；同時(shí)醫(yī)生明確了自身道德風(fēng)險(xiǎn)，通過形成醫(yī)保政策范圍內(nèi)合理用藥的良性互動機(jī)制，消除了診療過程中醫(yī)患信息不對等的障礙，醫(yī)療資源使用的合理性和公平性明顯提升，從而有效遏制醫(yī)患分歧，避免了較大的醫(yī)患糾紛。大病經(jīng)辦第三方通過與醫(yī)、患有效溝通，緩解了醫(yī)患關(guān)系，患者就醫(yī)體驗(yàn)得到有效提升，醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)層到各科室醫(yī)護(hù)人員自覺要求服務(wù)窗口工作人員介入并規(guī)范他們的醫(yī)療行為，倒逼醫(yī)院內(nèi)部管理進(jìn)一步規(guī)范。

4 思考與建議

4.1 醫(yī)療保障專業(yè)監(jiān)管稽核隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)管，管控醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，都對醫(yī)療療保障部門監(jiān)管稽核人員的專業(yè)知識有很高要求。目前，醫(yī)療保障部門因機(jī)構(gòu)人員編制、人員選錄等客觀條件限制，具有較高專業(yè)素養(yǎng)的監(jiān)管稽核人員非常缺乏，這一現(xiàn)象在設(shè)區(qū)市、縣區(qū)等基層醫(yī)療保障部門表現(xiàn)尤其突出。建議醫(yī)療保障部門借機(jī)構(gòu)改革東風(fēng)，從國家層面做好頂層設(shè)計(jì)，在全國各級醫(yī)療保障部門組建一支專業(yè)的醫(yī)療保障監(jiān)管稽核隊(duì)伍，用專業(yè)的人做專業(yè)的事，提升醫(yī)療保障監(jiān)管稽核專業(yè)化、精細(xì)化水平。

4.2 醫(yī)療保障監(jiān)管稽核智能化水平有待提升

新余市建立全程醫(yī)保監(jiān)管制度后，醫(yī)療保障監(jiān)管稽核取得了一定成效。但也要清醒認(rèn)識到，目前的監(jiān)管模式還在很大程度上依賴人力投入，所需人力成本較高，離高效、優(yōu)質(zhì)的智能化監(jiān)管還有很大差距。下一步，新余市將在學(xué)習(xí)借鑒醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)先進(jìn)地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善本市智能監(jiān)控系統(tǒng)，豐富監(jiān)控指標(biāo)參數(shù)，提高監(jiān)控預(yù)警數(shù)據(jù)運(yùn)用效能，提升監(jiān)管稽核的信息化、智能化水平。

4.3 醫(yī)療保障部門需對保險(xiǎn)公司監(jiān)管行為合理評價(jià)

全程醫(yī)保監(jiān)管是政企合作在醫(yī)療保障監(jiān)督管理領(lǐng)域的一個有益探索，但代表政府一方的醫(yī)療保障部門受限于機(jī)構(gòu)人員配置不足、專業(yè)技術(shù)力量薄弱等原因，在監(jiān)督稽核工作實(shí)施中通常只能借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量來實(shí)現(xiàn)。而醫(yī)療保障部門對商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施的具體監(jiān)管行為，目前還缺乏有效的考核評價(jià)。醫(yī)療保障部門應(yīng)本著政府主導(dǎo)、權(quán)責(zé)清晰、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，逐步探索制定科學(xué)、合理、可操作的考核評價(jià)體系。

破解監(jiān)管難題需要人員和授權(quán)，更需要創(chuàng)新。一是方法創(chuàng)新，比如加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立自上而下的智能監(jiān)控體系，從局部的人工抽檢向全方位無死角基于大數(shù)據(jù)人工智能的智能監(jiān)控體系轉(zhuǎn)變。二是方式創(chuàng)新，變被動監(jiān)管為主動預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、主動出擊，將違法違規(guī)行為遏制在萌芽階段。三是體系創(chuàng)新，清晰界定各層級、各相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，形成現(xiàn)場與非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、自查與抽查、人工與非人工監(jiān)督檢查相結(jié)合、相補(bǔ)充，全方位、立體化的監(jiān)管模式。壓實(shí)基層監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升監(jiān)管能力。通過監(jiān)管方式創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)問題早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，立足于防微杜漸，避免形成大問題，形成系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。治標(biāo)與治本相結(jié)合，建立健全監(jiān)管長效機(jī)制。

推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)需要暢通監(jiān)管渠道，促進(jìn)共同治理。一是促進(jìn)部門聯(lián)動。加強(qiáng)與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計(jì)等部門協(xié)調(diào)配合，形成綜合監(jiān)管局面。全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、生育等社會保險(xiǎn)金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。應(yīng)充分運(yùn)用騙保入刑規(guī)定，加強(qiáng)與司法等部門協(xié)調(diào)，促進(jìn)行刑銜接，增強(qiáng)威懾力。二是暢通投訴、舉報(bào)等渠道，促進(jìn)社會監(jiān)管。《關(guān)于開展社會保險(xiǎn)基金社會監(jiān)督試點(diǎn)的意見》明確，在依法強(qiáng)化社會保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督的同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)社會的直接監(jiān)督，引導(dǎo)社會各方面積極規(guī)范有序地參與社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督工作，進(jìn)一步推進(jìn)政務(wù)公開。社會各方面均可根據(jù)各自了解和掌握信息的渠道，本著自愿、平等、誠信、守法的原則，積極參與社會保險(xiǎn)基金社會監(jiān)督，依法享有社會監(jiān)督權(quán)利，履行社會監(jiān)督義務(wù)，承擔(dān)社會監(jiān)督責(zé)任。三是通過信用評價(jià)與誠信體系建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自律。

——摘自馬宇、黃華波《醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制建設(shè)問題探討》（中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2018年第10期）