王軍勇

（鹽城市大豐區(qū)醫(yī)療保障局 鹽城 224100）

鹽城市大豐區(qū)于2018年1月1日起實(shí)施《鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（鹽政發(fā)〔2017〕95號(hào)），城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)實(shí)行簽約服務(wù)管理。截至2018年12月底，共有43.38萬城鄉(xiāng)居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診就醫(yī)協(xié)議，對引導(dǎo)形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)格局，降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，發(fā)揮了積極作用。

1 問題與背景分析

1997年起，鹽城市大豐區(qū)先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率一直穩(wěn)步提升。截至2017年12月底，大豐區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保13.64萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保11.3萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保42.76萬人，剔除重復(fù)參保2.11萬人，實(shí)際參保65.59萬人，實(shí)際參保率達(dá)98%，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。2017年，鹽城市大豐區(qū)開始實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，2018年1月起，實(shí)施鹽城市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民門診待遇明顯提升，特別原新農(nóng)合參保人員藥品目錄使用范圍大幅度增加，醫(yī)療需求快速釋放，給醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)，加之鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對分散，給醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管帶來一定難度。

2 主要做法和成效

2.1 門診待遇水平

根據(jù)鹽城市人民政府《關(guān)于印發(fā)鹽城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（鹽政發(fā)〔2017〕95號(hào)）文件精神，實(shí)行差別化支付政策，城鄉(xiāng)居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及延伸網(wǎng)點(diǎn)就醫(yī)的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償50%，其中簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)的參保居民，在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就醫(yī)的，其補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償30%。對發(fā)生的“一般診療費(fèi)”補(bǔ)償80%。年度累計(jì)納入補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用最高限額為1500元。

2.2 門診簽約服務(wù)管理

按照就近醫(yī)療、分級(jí)診療、協(xié)議管理的原則，鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保居民普通疾病門診就醫(yī)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所屬的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為醫(yī)療服務(wù)延伸網(wǎng)點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂“總額控制，按人頭付費(fèi)”的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與所屬的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；堅(jiān)持尊重自愿，方便就醫(yī)的原則，鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）與參保居民簽訂鎮(zhèn)村一體化門診就醫(yī)服務(wù)協(xié)議，參保居民確因病情需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因?yàn)楦淖兞藗鹘y(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣，特設(shè)置三個(gè)月的過渡期，2018年3月31日前，未辦理轉(zhuǎn)診的，視同辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，即到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為30%；2018年4月1日起，未辦轉(zhuǎn)診的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例降低15個(gè)百分點(diǎn)，即補(bǔ)償比例為15%。門診轉(zhuǎn)診有效期為3天，過期后需重新辦理手續(xù)。

門診簽約服務(wù)的好處在于，一方面，保證參保人員相對穩(wěn)定在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保首診在基層，促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)療資源合理配置；另一方面，醫(yī)保支付實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，無論個(gè)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用如何，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是按人頭付費(fèi)，進(jìn)而激勵(lì)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）通過改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量及完善簽約服務(wù)來吸引病人就醫(yī)，讓簽約醫(yī)生成為居民健康和醫(yī)?；鸬碾p重“守門人”，更多地提供預(yù)防保健服務(wù)，保障人群健康，實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重目標(biāo)。

2.3 基金預(yù)算管理

門診簽約服務(wù)費(fèi)的內(nèi)容包括醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)等。以全區(qū)參保人員上年度在鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含下轄村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）實(shí)際發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，2017年度普通門診醫(yī)療費(fèi)用區(qū)內(nèi)7827萬元，區(qū)外127萬元，普通門診醫(yī)療費(fèi)用按參保人平均為138.5元（含區(qū)直醫(yī)院），不含區(qū)直醫(yī)院人均111元?？紤]自然增長率、報(bào)銷比例提高等因素，結(jié)合年初基金支出預(yù)算，通過研討，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判等程序，確定2018年門診簽約服務(wù)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定為120元/人·年，未簽約人員結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為90元/人·年。各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保門診簽約服務(wù)總量=門診簽約服務(wù)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×各鎮(zhèn)（街道）參保人數(shù)。長期駐外人員在區(qū)外發(fā)生的門診費(fèi)用按照屬地管理的原則，由各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)院負(fù)責(zé)報(bào)銷，納入各鎮(zhèn)（街道）總額。各鎮(zhèn)（街道）普通門診年度總額指標(biāo)由轄區(qū)內(nèi)簽約人數(shù)和未簽約人數(shù)計(jì)算確定。即：各鎮(zhèn)（街道）普通門診年度總額指標(biāo)=簽約人數(shù)×120元/人＋未簽約人數(shù)×90元/人；普通門診月均指標(biāo)=普通門診年度總額指標(biāo)÷12。與此同時(shí)，因重大突發(fā)性事件導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長較高的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，可根據(jù)基金結(jié)余情況追加總額指標(biāo)。

2.4 鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量分配

鹽城市大豐區(qū)有鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家，其中公立醫(yī)院15家，下屬村衛(wèi)生室219家，民營醫(yī)院13家。民營醫(yī)院多為鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并時(shí)，被撤消鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地公立醫(yī)院改制建立。結(jié)合區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)級(jí)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多的實(shí)際，對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁，營造公平競爭的市場環(huán)境，妥善處理好公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的門診總額指標(biāo)分配，按相應(yīng)醫(yī)院上年實(shí)際發(fā)生的人數(shù)和費(fèi)用所占比例，分解總額指標(biāo)。鎮(zhèn)（街道）內(nèi)醫(yī)院（一家或多家）可分配的總量是按：一是去年醫(yī)院就診人數(shù)占鎮(zhèn)（街道）就診人數(shù)之比，占權(quán)重60%；二是醫(yī)院去年門診費(fèi)用占鎮(zhèn)（街道）門診總費(fèi)用之比（指醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用），占權(quán)重40%。

2.5 助推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

通過多種途徑提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。一是構(gòu)建門診結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，將醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)由鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至所有村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），免費(fèi)配備社會(huì)保障卡讀卡器，網(wǎng)絡(luò)通信費(fèi)用由政府承擔(dān)，減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是建立預(yù)付機(jī)制，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。為避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資過多影響運(yùn)營，鼓勵(lì)其正常開展服務(wù)項(xiàng)目，年初由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度醫(yī)保結(jié)算月均額，結(jié)合鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，撥付周轉(zhuǎn)金。2018年，對31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金4000萬元。三是滿足基層合理用藥需求。支持鎮(zhèn)（街道）醫(yī)院根據(jù)群眾實(shí)際用藥習(xí)慣，增加一定的基藥外藥物配備（不超過基藥品種數(shù)的30%）。

2.6 門診簽約費(fèi)用結(jié)算

建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。以總量按月結(jié)算，如不足定額的按實(shí)結(jié)算，超過定額的按定額結(jié)算。年度內(nèi)低于總額指標(biāo)的，根據(jù)考核結(jié)果按比例支付結(jié)余部分；高于總額的，合理部分超出20%以內(nèi)的按60%結(jié)算，超出20%以上的不予結(jié)算。重大突發(fā)性事件導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長較高的另外考慮。同時(shí)，建立指標(biāo)年終結(jié)算考核機(jī)制?？己藘?nèi)容包括人次人頭比、轉(zhuǎn)診率、簽約率等。人次人頭比≤4，每超出一個(gè)點(diǎn)，年終結(jié)算扣除總額1%；轉(zhuǎn)診率控制在10%以內(nèi)，每超出一個(gè)點(diǎn)，年終結(jié)算扣除總額1%；簽約率≥80%，每低一個(gè)點(diǎn)，年終結(jié)算扣除總額1%。

2.7 合力推進(jìn)門診簽約

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多次與衛(wèi)計(jì)委溝通協(xié)商，共同推進(jìn)城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)服務(wù)協(xié)議簽訂。一是政策引導(dǎo)與自愿簽約相結(jié)合。利用發(fā)放宣傳單、給轄區(qū)居民一封信、微信等形式，使廣大參保人員充分了解醫(yī)保門診就醫(yī)政策和相關(guān)規(guī)定，加大政策宣傳與引導(dǎo)。二是門診簽約與上門簽約相結(jié)合，鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）采取“組不漏戶、戶不漏人”的方式，挨個(gè)登門動(dòng)員廣大參保居民簽訂就醫(yī)協(xié)議。

2.8 相關(guān)數(shù)據(jù)分析及成效

隨著人口老齡化、醫(yī)保目錄擴(kuò)大以及待遇水平提升等多種因素的影響，醫(yī)療費(fèi)用增長是必然趨勢，實(shí)行門診簽約服務(wù)后，2018年全區(qū)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費(fèi)用為23078萬元，較2017年全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用20554萬元，增幅為12.2%。2018年城鄉(xiāng)居民在基層就診人次達(dá)到264.1萬，占總醫(yī)療人次的73.%，2018年基層醫(yī)療費(fèi)用為14198萬元，占總醫(yī)療費(fèi)用的61.5%，說明城鄉(xiāng)居民在基層就診的意愿普遍增強(qiáng)，一定程度上緩解了看病難、看病貴的問題。

3 問題和思考

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診就醫(yī)實(shí)行簽約定點(diǎn)管理，并以按人頭付費(fèi)方式向基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在實(shí)際操作過程中，可能會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下，降低服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量參差不齊，村衛(wèi)生室存在人員結(jié)構(gòu)老化、醫(yī)技人員缺乏等問題，一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量和安全。

3.1 細(xì)化管理，進(jìn)一步規(guī)范“醫(yī)、患”雙方行為

在實(shí)施簽約服務(wù)管理的過程中，需防止“醫(yī)、患”因違規(guī)行為產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。首先，進(jìn)一步強(qiáng)化協(xié)議管理、細(xì)化管理措施、優(yōu)化管理方式，加大對基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)指導(dǎo)工作，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照協(xié)議條款因病施治，合理收費(fèi)。其次，要讓參保人員明白權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，提高醫(yī)保政策知曉率，明晰哪些屬于違規(guī)行為。第三要加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度。讓參保人員參與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，通過調(diào)查問卷、走訪等方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評分，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評定依據(jù)。同時(shí)，要將參保人員違規(guī)行為納入不良社會(huì)信用記錄。

3.2 創(chuàng)新手段，建立智能監(jiān)控體系

為確保醫(yī)?；鹗褂冒踩?，需建立高效的監(jiān)管體系，充分利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)稽查監(jiān)管智能化。一是建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，將監(jiān)管平臺(tái)延伸到“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、參保人員、病種、診療項(xiàng)目、醫(yī)藥處方”等各個(gè)層面，實(shí)現(xiàn)對參?；颊呔歪t(yī)行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)控。二是建立大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，通過對醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的匯總分析，篩查甄別出“頻繁就醫(yī)、高額費(fèi)用、超量用藥、重復(fù)檢查、不合理用藥”等違規(guī)行為，做到事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。三是通過視頻監(jiān)控及人臉識(shí)別技術(shù)的運(yùn)用，有效防范出借醫(yī)?？āⅡ_保販藥、醫(yī)?？ūI刷及套現(xiàn)等違規(guī)行為。

3.3 多措并舉，提升基層服務(wù)能力

一是建立引導(dǎo)激勵(lì)機(jī)制，通過差別化支付，適當(dāng)提高參保人員在基層就醫(yī)的支付待遇。二是提升基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)。政府和主管部門應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，引入合作競爭機(jī)制，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任意識(shí)。三是政府和主管部門應(yīng)加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入力度，采取互聯(lián)網(wǎng)+的形式，由具有資源優(yōu)勢的高等級(jí)醫(yī)院面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享。注重基層醫(yī)技人員的培養(yǎng)，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。