江 萍 賀小林

（1上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200050；2中共上海市委黨校 上海 200233）

為貫徹落實黨的十九大精神和黨中央、國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)三年行動的決策部署，堅決打贏健康扶貧攻堅戰(zhàn)，國家衛(wèi)健委、發(fā)改委、財政部、醫(yī)保局、國務(wù)院扶貧辦近日聯(lián)合制定印發(fā)了《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》（以下簡稱《實施方案》），明確了健康扶貧三年攻堅行動的總體思路、任務(wù)目標(biāo)，部署了六大攻堅專項行動，明確了支撐保障措施。《實施方案》中指出，在實施健康扶貧三年攻堅行動中，要聚焦深度貧困地區(qū)和衛(wèi)生健康服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)，加大政策供給和投入支持力度，創(chuàng)新體制、轉(zhuǎn)換機(jī)制，防治結(jié)合、關(guān)口前移，堅決打贏健康扶貧攻堅戰(zhàn)，保障貧困人口享有基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧。

在全面落實健康扶貧攻堅三年行動計劃的戰(zhàn)略進(jìn)程中，醫(yī)療救助模式的政策設(shè)計發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。面對醫(yī)療需求呼聲不斷高漲和日益突出的“支出型”貧困引發(fā)的社會性問題，醫(yī)療保障理應(yīng)成為社會治理“重器”[1]。早在2010年起，上海市長寧區(qū)就打破政策壁壘，加強(qiáng)制度創(chuàng)新，在全國率先探索了“基本醫(yī)療保險+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會組織醫(yī)療幫扶”的一站式服務(wù)新模式，努力使困難群體看得上病、看得起病、看得好病，讓人民有更多獲得感。長寧“四醫(yī)聯(lián)動”創(chuàng)新模式的經(jīng)驗和做法在現(xiàn)有政策背景下可以應(yīng)對和化解醫(yī)療救助中的許多瓶頸問題，為健康扶貧攻堅戰(zhàn)略下各地醫(yī)療救助政策的完善和兜底保障作用的發(fā)揮提供可操作的政策范式[2]。

1 “四醫(yī)聯(lián)動”的政策背景

在社會建設(shè)的新形勢下，如何更好地關(guān)注困難群體，使他們更好地共享改革發(fā)展成果，是上海市長寧區(qū)政府高度重視和關(guān)注的問題。一直以來，長寧區(qū)堅持圍繞創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，高度重視惠民工程，在切實提升公共服務(wù)水平，全面提升民生福利方面取得了長足的進(jìn)步。自2001年以來，長寧區(qū)已建立并逐步完善以最低生活保障為基礎(chǔ)，醫(yī)療、教育等專項救助為配套的綜合性社會救助體系，最大范圍地滿足困難群體多方面、多層次的需求。

自醫(yī)療保險制度改革以后，長寧區(qū)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和財政增長水平，又相繼出臺了醫(yī)療季度救助、醫(yī)療“三定”和臨時救助等醫(yī)療相關(guān)的填補低谷措施。市、區(qū)兩級雙管齊下，互為補充，一定程度上緩解了低保、低收入困難群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但面對不斷增長的救助需求和日益突出的支出型貧困問題，原有的救助政策已經(jīng)相對乏力，存在諸多局限性。

1.1 “吃藥與吃飯”的矛盾

對于困難群體，日常救助只負(fù)責(zé)其基本生活，即解決“吃飯”的問題，但他們一旦生病，就勢必要拿“吃飯”的錢來“吃藥”，原本不多的救助款顯得更加緊張，難以為繼。社會上普遍存在的“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象，本質(zhì)也是因為重大疾病的支出擠占了正常的生活支出，造成“不敢看病、看不起病”問題。

1.2 醫(yī)療救助的限度問題

當(dāng)時大部分政策只涵蓋低保、低收入群體，沒有涉及因病致貧等政策邊緣群體；只針對重大疾病、慢性病患者實施救助，將小病排除在救助范圍外；當(dāng)時市級的醫(yī)療救助政策只針對住院發(fā)生的醫(yī)療費用，不涉及門急診費用。同時，市級醫(yī)療救助政策對醫(yī)保支付范圍內(nèi)的個人自負(fù)部分救助比例不高；區(qū)內(nèi)醫(yī)療季度救助政策對保障對象給予季度性救助，醫(yī)療“三定”給予慢性病封頂每月50元，救助力度還有待進(jìn)一步加大。

1.3 救助方式繁瑣的問題

大部分政策均為事后救助，救助金從申請到發(fā)放到手，可長達(dá)一個多月，但困難群體需要首付醫(yī)藥費，救助缺乏時效性；臨時性救助作為一次性救助，用于解燃眉之急，不具有長效性。而且醫(yī)療費用在事后報銷時，需要困難人員把完整的單據(jù)拿到民政部門進(jìn)行審查報銷，民政部門的工作人員面對各類不同疾病的證明、收據(jù)等材料，由于缺乏必要的專業(yè)知識，導(dǎo)致審查困難；同時由于材料眾多，過程繁瑣，也給困難人員造成麻煩。原有政策的局限性已經(jīng)不能簡單地通過增加政府救助資金投入來彌補，而應(yīng)當(dāng)從創(chuàng)新工作機(jī)制、提高救助資金使用效率上入手。要求社會保障方式進(jìn)行創(chuàng)新，由主要靠增加財政投入向查漏補缺、挖潛增效并重轉(zhuǎn)變，由主要靠行政力量推動向主要靠機(jī)制改革的效能驅(qū)動轉(zhuǎn)變[3]。

2 “四醫(yī)聯(lián)動”的政策實踐與實施成效

2.1 突破傳統(tǒng)救助模式，加大關(guān)口前移力度

2.1.1 拓展救助范圍，擴(kuò)大困難群體受益面。一是救助人群放寬?！八尼t(yī)聯(lián)動”突破傳統(tǒng)救助政策保障對象的局限，涵蓋區(qū)內(nèi)民政特殊救濟(jì)對象、低保人員、因病致貧人員、重殘無業(yè)等困難群體。自實施以來，累計為近1.3萬人辦理“四醫(yī)聯(lián)動”保障資格，困難對象覆蓋率達(dá)99%，基本實現(xiàn)全覆蓋。與2010年政策實施初期相比，保障人次則增加了1677.1%，有限的資源發(fā)揮了放大級的社會效益。二是救助內(nèi)涵擴(kuò)大。對門急診、家庭病床、急診留院觀察、住院等不分疾病類型和就醫(yī)形式，進(jìn)行一攬子保障，使受助對象的范圍和項目都得到擴(kuò)展。

2.1.2 提高救助標(biāo)準(zhǔn)，增大困難救助有效性。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時，取消各類醫(yī)保的起付線，個人自付部分直接進(jìn)入醫(yī)保共付段。醫(yī)保支付范圍內(nèi)由個人自付的部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)屬二級醫(yī)院就醫(yī)分別享受95%、90%的救助比例（除門急診配藥）。例如若個人自付100元，原事后醫(yī)療救助只能享受50%的救助比例，即50元的保障，而享受“四醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)療救助的個人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，只需當(dāng)場支付自付部分的5%，即2.5元（100元中50%即50元為自付部分，其中個人只需支付5%，即2.5元）；在區(qū)屬二級醫(yī)院就醫(yī)只需當(dāng)場支付自付部分的10%，即5元。困難人員絕大部分費用由醫(yī)保基金和救助資金承擔(dān)，減免力度達(dá)95%-97.5%，大幅提高了救助水平。

2.1.3 調(diào)整救助程序，增強(qiáng)政策實施便利性?！八尼t(yī)聯(lián)動”保障對象手持保障專用卡在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，接受全科團(tuán)隊醫(yī)生治療，或可根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至區(qū)屬二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，均實行實時結(jié)算，除去醫(yī)療保險支付費用外，民政救助資金承擔(dān)部分當(dāng)場減免，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。困難人員無需事后申請醫(yī)療救助，救助關(guān)口從事后向事前與事中轉(zhuǎn)變，靜態(tài)向動態(tài)轉(zhuǎn)變，提高了救助功能的時效性，實現(xiàn)了一站式救助服務(wù)，避免困難人員缺乏首付資金而不敢就醫(yī)的問題，從源頭上預(yù)防和減少各類矛盾的產(chǎn)生。

2.2 部門聯(lián)動職責(zé)明確，分級診療推進(jìn)有序

2.2.1 多方聯(lián)動，強(qiáng)化部門合力。長寧區(qū)打破了保障政策各自為政的格局，轉(zhuǎn)變多龍治水的工作模式，由區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)計委、區(qū)人社局（醫(yī)保辦）、區(qū)財政局等有關(guān)部門協(xié)同合作參與醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)工作。其中，衛(wèi)生部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實現(xiàn)事中救助的載體，提供基本醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)保部門負(fù)責(zé)困難人員的參保工作，為居民抵御疾病風(fēng)險、主動就醫(yī)提供基本保障；民政部門做好“一站式”服務(wù)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，為困難人員提供進(jìn)一步醫(yī)療救助保障；財政部門落實救助資金與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)撥款，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)；綜治、司法、公安部門指導(dǎo)街鎮(zhèn)相關(guān)條線，對社區(qū)戒毒人員、康復(fù)人員、刑釋人員及就醫(yī)異常人員加強(qiáng)教育引導(dǎo)，保證“四醫(yī)聯(lián)動”在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、救助機(jī)構(gòu)的有序開展；街鎮(zhèn)配合貫徹落實，把好保障對象入口關(guān)。各部門主動承擔(dān)，積極參與，通力合作，各司其職，取得一定的成效。

2.2.2 分級診療，醫(yī)療救治有序。長寧區(qū)將家庭醫(yī)生制度試點工作與“四醫(yī)聯(lián)動”工作相結(jié)合：一是定點醫(yī)療?！八尼t(yī)聯(lián)動”對象和所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議，享受定點醫(yī)療優(yōu)惠政策；家庭醫(yī)生向轄區(qū)內(nèi)的救助對象提供價廉、質(zhì)優(yōu)的基本醫(yī)療服務(wù)，并引導(dǎo)救助對象實現(xiàn)定點醫(yī)療、有序就診。二是社區(qū)首診?！八尼t(yī)聯(lián)動”對象到所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，由家庭醫(yī)生接診，并根據(jù)患者病情予以預(yù)約門診、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。三是梯度就診。健全“3-2-1”區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)體系，完善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動機(jī)制，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，強(qiáng)化對雙向轉(zhuǎn)診專門通道的管理?！八尼t(yī)聯(lián)動”對象如需轉(zhuǎn)診，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)從所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至區(qū)屬定點二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治，實現(xiàn)梯度就診[4]。

2.3 多元利用保障資源，發(fā)揮社會均衡效益

2.3.1 “集成”資源得到統(tǒng)籌使用?！八尼t(yī)聯(lián)動”將醫(yī)保基金、救助資金、慈善資金進(jìn)行統(tǒng)籌，利用現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)載體，發(fā)揮資金使用的合力，減輕困難人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。針對困難人員因起付線缺乏參加居保動力的問題，采取臨時救助資助其參保。納入各類醫(yī)保的困難人員在就醫(yī)時首先享受醫(yī)?；鹬Ц?，再由民政醫(yī)療救助和臨時救助支付相應(yīng)比例的自付費用。對一部分醫(yī)療費負(fù)擔(dān)較重的困難人員，通過慈善基金會、紅十字會等社會組織實施個案幫扶，進(jìn)一步提供保障。

2.3.2 社會矛盾得到預(yù)防化解?！八尼t(yī)聯(lián)動”作為創(chuàng)新醫(yī)療救助模式的有益探索，將事后救助向事前、事中轉(zhuǎn)移，建立起長效機(jī)制，在預(yù)防化解社會矛盾與沖突中起到了一定作用?！八尼t(yī)聯(lián)動”推行之后，保障對象不再需要墊付首付資金，患病時不用再提出臨時救助，看病貴、看病難的問題得到緩解，工作人員的工作量大幅減少，壓力減輕，同時可以避免吸毒人員將救助金變?yōu)槎举Y、部分困難人員缺乏就醫(yī)首付資金索取救助金的問題。

2.3.3 資金效能得到明顯提高。通過資助納保，發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔?，困難人員個體的救助資金承擔(dān)部分減少，使擴(kuò)大救助范圍、提高救助水平成為可能。以2016年為例，當(dāng)年財政投入2300多萬，投入比改革前增加了2.7倍，受益人次增加到改革前的14倍，惠及面大大拓寬?！八尼t(yī)聯(lián)動”充分發(fā)揮家庭醫(yī)生制服務(wù)的作用，實施服務(wù)對象常見病和多發(fā)病的規(guī)范診治、合理用藥，為社區(qū)居民的健康和諧保駕護(hù)航。

3 “四醫(yī)聯(lián)動”的經(jīng)驗啟示與政策價值

醫(yī)保是連接醫(yī)療服務(wù)供方和需方的紐帶、引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方的價格杠桿和影響醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)控閥[5]?！八尼t(yī)聯(lián)動”模式的運作形成了“一機(jī)制、二凸現(xiàn)、三降低”：即從單一救助基金擴(kuò)展為救助資金、服務(wù)體系和社會醫(yī)療保障制度三元要素的聯(lián)動機(jī)制。凸現(xiàn)政府保障和改善民生的職能；凸現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生作為政府為社會公眾提供健康服務(wù)的平臺，家庭醫(yī)生制服務(wù)成為承載主體。降低了困難群體醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；降低了醫(yī)保資源過度利用現(xiàn)象；降低了政府財政的不合理支出。通過創(chuàng)新醫(yī)療救助模式，優(yōu)化民生制度，激發(fā)社會的創(chuàng)造力，使改革紅利深入社會最基層，抵達(dá)最廣泛的人群之中。

3.1 “四醫(yī)聯(lián)動”創(chuàng)建全社會共同干預(yù)新模式

當(dāng)前社會，貧富差距問題呈動態(tài)發(fā)展的趨勢，快速的社會變遷、制度變遷導(dǎo)致個體能力的不適應(yīng)，體現(xiàn)在對社會角色、職位等價值認(rèn)識和身份認(rèn)同感的轉(zhuǎn)變上。因此，解決貧富差距問題，需要從制度上加強(qiáng)頂層設(shè)計，需要全社會來共同干預(yù)，需要從達(dá)到公共政策目的、穩(wěn)定社會秩序、維護(hù)政府形象等方面辨證地考慮。因病支出型貧困戶主要是收入低、自付醫(yī)療費用高、存款少、欠債多、家庭資產(chǎn)少且面臨較多困難的家庭，需要公共政策的支持[6]。社會救助就是構(gòu)筑家庭幸福、社會和諧穩(wěn)定的最后一道防線，這也是“四醫(yī)聯(lián)動”救助模式的核心價值和創(chuàng)新示范作用之一。

3.2 “四醫(yī)聯(lián)動”引領(lǐng)醫(yī)療救助權(quán)益保障新發(fā)展

目前醫(yī)療救助大致已走過三個階段，從救濟(jì)救難到大病救治到基本醫(yī)療，“四醫(yī)聯(lián)動”救助模式走向了第四個階段——權(quán)益保障?！八尼t(yī)聯(lián)動”的目標(biāo)是“保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利”，這也是新醫(yī)改精神的重要體現(xiàn)。在政策理念上體現(xiàn)了三個重要的轉(zhuǎn)變，第一從解決疾病負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)向基本醫(yī)療權(quán)益保障；第二從社會關(guān)愛轉(zhuǎn)向社會福利的最大化；第三從關(guān)懷式的末端救助模式轉(zhuǎn)向發(fā)展式源頭救助模式。這與學(xué)界關(guān)于弱勢群體醫(yī)療救助的效果評估與發(fā)展方向高度一致，即弱勢群體的醫(yī)療救助需實施精準(zhǔn)救助和早干預(yù)措施，對于不同家庭的不同醫(yī)療需求，實施分類救助；同時要突出重點，加強(qiáng)大病救助；推進(jìn)分級診療，普及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[7]。

3.3 “四醫(yī)聯(lián)動”建立均衡利益協(xié)同探索新思路

當(dāng)代社會建設(shè)和管理的核心問題分為兩大類，一是如何均衡各方利益，二是如何構(gòu)筑政府、社會、市場共強(qiáng)模式。解決“因病致貧、因病返貧”問題是我國當(dāng)前脫貧攻堅戰(zhàn)中的重點、難點。需要針對制度不完善、幫扶資源分散、醫(yī)療服務(wù)可及性差、末梢治理的四大現(xiàn)狀，以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動”為核心原則，通過“四醫(yī)聯(lián)動”的政策實踐來建立利益協(xié)同機(jī)制[8]?！八尼t(yī)聯(lián)動”在這些方面做出了積極的探索，最大特點在于降低困難人員看病的門檻，提供基本的醫(yī)療保障，通過改善這部分人群的福利水平來提高整體社會的福利水平，從而實現(xiàn)公共財政的績效優(yōu)化。“四醫(yī)聯(lián)動”救助模式與有效率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)合，發(fā)揮其公益性，利用全科醫(yī)生責(zé)任制這一“守門人”制度，使得有限的公共財政能夠“投入少、產(chǎn)出大”，發(fā)揮出最大效用。