1994年，國家出臺《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，選取鎮(zhèn)江、九江作為試點(diǎn)城市，率先開展試點(diǎn)工作。在不斷改革探索的過程中，鎮(zhèn)江市開創(chuàng)了中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的若干個第一，本文梳理了其中十個具有代表性意義的第一。

①第一個建立并實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1995年建立后，原享受半公費(fèi)和半勞保醫(yī)療制度的職工子女、親屬，以及在校大學(xué)生等人員的醫(yī)療保障問題迫切需要解決。

為此，鎮(zhèn)江市1999年率先在全國探索建立學(xué)生和少年兒童醫(yī)療統(tǒng)籌制度，2004年出臺《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。這項(xiàng)制度從建立之初，就堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運(yùn)行的原則，對象涵蓋無用人單位的所有城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民，將原學(xué)生與少年兒童醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌一并納入運(yùn)行。

2007年，鎮(zhèn)江市調(diào)整完善《社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，實(shí)現(xiàn)全市社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。

②第一個打通職工與居民醫(yī)保通道，實(shí)施全民醫(yī)保

為打破職工和城鄉(xiāng)居民兩個基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的身份限制，2002年，鎮(zhèn)江市出臺《社會醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，明確提出醫(yī)保制度建設(shè)將逐步由“城鎮(zhèn)職工”向“全民”邁進(jìn)，職工醫(yī)保覆蓋對象不再僅限于原城鎮(zhèn)職工，全市有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、民營等企業(yè)員工和個體工商戶業(yè)主、雇員，以及城鄉(xiāng)各類有條件的居民，均可以按規(guī)定繳費(fèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2005年，鎮(zhèn)江市完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個制度間的轉(zhuǎn)接“通道”，側(cè)重引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民由低層次醫(yī)保向高層次職工醫(yī)保流轉(zhuǎn)。

③第一個建立醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的機(jī)制

2000年，為緩解部分困難職工醫(yī)保報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)仍然較重問題，鎮(zhèn)江市印發(fā)《城鎮(zhèn)參保職工醫(yī)療救助暫行辦法》，主要對困難職工在享受基本醫(yī)保待遇后，須由個人自付的費(fèi)用給予醫(yī)療救助。

2002年，鎮(zhèn)江市制定《社會醫(yī)療救助辦法》，全面實(shí)施社會醫(yī)療救助制度，并將社會醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理運(yùn)行，形成醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療救助相銜接的機(jī)制。

④第一個制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個目錄”

1995年，鎮(zhèn)江市在職工醫(yī)保制度改革之初，便制定了第一版的《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄》，主要為西藥和中成藥，并將一些中藥飲 片納入目錄范圍，共確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品1670種。

1997年，鎮(zhèn)江市進(jìn)一步修訂完善藥品目錄，適當(dāng)擴(kuò)大了目錄范圍，將目錄內(nèi)藥品分為甲、乙兩類，對乙類藥品設(shè)定了10%、20%和30%三種個人先自付比例，并制定了診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施兩個目錄。至此，鎮(zhèn)江市形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個目錄”。

⑤第一個成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室

1994年，鎮(zhèn)江市印發(fā)《職工醫(yī)療制度改革實(shí)施方案》，決定成立職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室。由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，下設(shè)辦公室。各縣（市）成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)試點(diǎn)的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位主要由市委辦、市政府辦、市委研究室、市政府研究室、體改委、勞動局、衛(wèi)生局、社會保險(xiǎn)局、總工會等部門組成。

此后，鎮(zhèn)江市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制歷經(jīng)多次變化，有力推動了“三醫(yī)聯(lián)動”改革的深化與發(fā)展。

⑥ 第一個設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

作為全國首批醫(yī)保改革試點(diǎn)城市，鎮(zhèn)江市于1993年便設(shè)立了社會保險(xiǎn)局，獨(dú)立于衛(wèi)生、勞動和人事行政部門，主要負(fù)責(zé)醫(yī)保綜合管理工作。

1994年，設(shè)立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心，隸屬鎮(zhèn)江市社會保險(xiǎn)局管理，主要負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理、經(jīng)辦服務(wù)。

⑦第一個建立專門的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)并發(fā)行IC卡

1996年，為解決醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算由用人單位收集并登記，每月集中手工報(bào)銷的問題，鎮(zhèn)江市開發(fā)建立全國首個醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)行“專用卡”管理制度。醫(yī)保中心將參保職工醫(yī)保個人賬戶資金一次性記入“專用卡”，參保人憑卡就醫(yī)，個人賬戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，以“專用卡”記賬；個人負(fù)擔(dān)部分，用現(xiàn)金結(jié)付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期按相關(guān)憑據(jù)與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。

1996年到1998年間，紙質(zhì)專用卡的使用解決了醫(yī)保直接支付的系統(tǒng)難題。1999年，鎮(zhèn)江市升級醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，將紙質(zhì)“專用卡”升級為智能IC卡，全體參保職工就診統(tǒng)一使用IC卡就醫(yī)結(jié)算。

⑧第一個實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)“三定”管理制度

1995年，鎮(zhèn)江市印發(fā)《職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法》，開始對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)管理。辦法明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資質(zhì)，簽訂醫(yī)保合同。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)，配合醫(yī)保部門完成費(fèi)用審核結(jié)算。

1999年，鎮(zhèn)江市印發(fā)《關(guān)于設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的通知》，開始對藥店實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)管理。鎮(zhèn)江市參保職工既可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方在市區(qū)定點(diǎn)藥店購藥。

2002年，鎮(zhèn)江市建立醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)師管理制度，規(guī)定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師實(shí)行醫(yī)保服務(wù)等級注冊制度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師須經(jīng)注冊登記后才能向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。

⑨第一個實(shí)行“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合付費(fèi)方式

1995-1996年，鎮(zhèn)江市醫(yī)保改革之初開始探索“按服務(wù)單元付費(fèi)”的支付方式，實(shí)行從“按項(xiàng)目付費(fèi)”到“按服務(wù)單元付費(fèi)”的轉(zhuǎn)變，第一年運(yùn)行情況良好，到次年，該辦法“只能控制單元費(fèi)用個量，不能控制醫(yī)療費(fèi)用總量”的弊端凸顯，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采取“分解處方、重復(fù)掛號、分解住院”等增加工作量的辦法來增加醫(yī)保收入，醫(yī)療費(fèi)用再次大幅增長。

1997-1998年，為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓?zhèn)江市開始實(shí)行“總額控制、超支不補(bǔ)”的支付方式。嚴(yán)格的“總額控制”對控制醫(yī)療費(fèi)用具有剛性作用，但也出現(xiàn)“醫(yī)院年初怕總控指標(biāo)用不完，大處方、大檢查；年底又擔(dān)心超總控，小處方、推諉病人”的現(xiàn)象，費(fèi)用控制趨于良性，但患者滿意度不高。

1999-2000年，鎮(zhèn)江市實(shí)行“個人賬戶按實(shí)支付、統(tǒng)籌基金總額控制”的支付方式。當(dāng)年運(yùn)行情況較好，后期由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)個人賬戶可按實(shí)結(jié)算，不納入總控，于2000年開始爭搶使用個人賬戶，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，患者過快進(jìn)入統(tǒng)籌，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，統(tǒng)籌基金支付壓力加大。

2001年，針對單一支付方式的弊端，鎮(zhèn)江市開始探索將剛性“總額控制”調(diào)整為彈性“總額預(yù)算”，以預(yù)算制為基礎(chǔ)，制定了“總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合”的支付方式。

2004年，鎮(zhèn)江市率先引入“人頭付費(fèi)”的理念，設(shè)立“就診人頭”和“人頭人次比”指標(biāo)，建立以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)、“就診人頭”為核心、病種付費(fèi)、單元付費(fèi)、人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相融合的多元化復(fù)合式付費(fèi)辦法。

2007 年，鎮(zhèn)江市在此基礎(chǔ)上，實(shí)施“差別化”的支付方式，對不同定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的醫(yī)療支付方式，對社區(qū)管理的慢性病，按“慢性病管理人頭”付費(fèi)。

⑩第一個制定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限規(guī)定

1995年，鎮(zhèn)江職工醫(yī)保建立之初實(shí)行在職職工和退休人員都繳費(fèi)的“雙基數(shù)”制度，個人和單位按規(guī)定基數(shù)和比例繳費(fèi)。1999年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，鎮(zhèn)江市全面實(shí)行“單基數(shù)”繳費(fèi)，退休人員個人不再繳費(fèi)。

2001年，鎮(zhèn)江市印發(fā)《社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，明確醫(yī)?！袄U費(fèi)年限”和“視同繳費(fèi)年限”制度，提出醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)的原則。參保人員達(dá)到法定退休年齡時，連續(xù)繳費(fèi)累計(jì)年限男性不少于30年、女性不少于25年，才可享受退休醫(yī)保待遇，不再繳費(fèi)。