王永勃 楊麗莉 李心言 高麗蕙 龐麗娟 蘇圣妍

（1河北省勞動(dòng)能力鑒定中心 石家莊 050051；2石家莊市職業(yè)病防治院 石家莊 050031；3河北廣播電視臺(tái) 石家莊 050000）

職業(yè)病診斷工作既是幫助勞動(dòng)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)健康損害、及時(shí)預(yù)防和治療職業(yè)病等職業(yè)病預(yù)防的范疇，還是患有職業(yè)病的勞動(dòng)者按照我國的《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡稱條例）規(guī)定享受工傷待遇和獲得工傷賠償?shù)年P(guān)鍵程序。

2017年11月，職業(yè)病防治院出具了1例職業(yè)性腫瘤（苯所致白血?。┮阉劳龅穆殬I(yè)病診斷證明書，工傷認(rèn)定部門據(jù)此認(rèn)定了工傷，并根據(jù)停工留薪期的有關(guān)規(guī)定以“停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡”，做出工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論。現(xiàn)就停工留薪期如何確認(rèn)這一問題，以典型案例分析如下。

1 案例

1.1 一般資料

勞動(dòng)者，女，45歲，大專畢業(yè)后在生產(chǎn)水泥的某建材企業(yè)化驗(yàn)室任檢驗(yàn)員16年。2003年該企業(yè)拆除水泥設(shè)備后轉(zhuǎn)產(chǎn)農(nóng)藥制劑，2004年5月至2016年10月任某農(nóng)藥制劑企業(yè)檢驗(yàn)員。

1.2 臨床診斷

2016年5月該勞動(dòng)者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，2016年10月工作中出現(xiàn)發(fā)燒、視力模糊、頭暈等癥，被診斷為“貧血”。2016年12月，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)檢查明顯異常。同月，在當(dāng)?shù)厥〖?jí)三甲醫(yī)院確診為急性髓系白血病M2，給予IA方案化療。此人于2017年11月死亡。

1.3 職業(yè)病診斷

2017年5月，其家屬首次到職防院詢問職業(yè)病診斷有關(guān)事項(xiàng)，2017年8月提交了有關(guān)資料并填寫了職業(yè)病就診登記表，2017年11月診斷為“職業(yè)性腫瘤（苯所致白血?。┮阉劳觥?。職業(yè)病診斷中發(fā)現(xiàn)：

（1）用人單位不認(rèn)可作業(yè)環(huán)境存在苯和工業(yè)用二甲苯的材料，“公司生產(chǎn)高效低毒農(nóng)藥、生產(chǎn)使用的原料有高純度的二甲苯，患者不直接接觸有毒物質(zhì)……”；

（2）工作場所苯的檢測結(jié)果符合規(guī)定的檢測報(bào)告；

（3）安監(jiān)部門復(fù)函，該公司農(nóng)藥制劑生產(chǎn)屬于職業(yè)病風(fēng)險(xiǎn)分類為“危害嚴(yán)重”的企業(yè)；

（4）職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查：患者從事化驗(yàn)員和乳劑包裝檢驗(yàn)等工作，用人單位的乳劑農(nóng)藥生產(chǎn)使用大量的工業(yè)用二甲苯，生產(chǎn)場所和工藝流程為最原始落后的方式，由化驗(yàn)員手工取樣，且化驗(yàn)室為不足102㎡密閉無窗、無抽風(fēng)設(shè)備的狹小房間；

（5）同工種工友職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少者；

（6）該用人單位地處某村的西部，其根據(jù)農(nóng)藥的使用季節(jié)以雇傭周邊農(nóng)民工為主，多沒有接受過職業(yè)健康檢查，本例死亡患者也從未參加過職業(yè)健康檢查；

（7）用人單位配合完成了現(xiàn)場調(diào)查，對(duì)使用大量工業(yè)用二甲苯無疑議。

1.4 工傷勞動(dòng)能力鑒定

2018年3月，該勞動(dòng)者被社會(huì)保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)認(rèn)定為工傷，2018年4月勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行了工傷停工留薪期確認(rèn)，停工留薪期的起始日期為2017年8月17日提交資料并填寫職業(yè)病就診登記表，為其日期。勞動(dòng)者屬于在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡。

2 討論

停工留薪期是指職工因工負(fù)傷或者患職業(yè)病及其并發(fā)癥，需要暫停工作接受工傷醫(yī)療，經(jīng)過一定時(shí)間治療后治愈；或者雖然有一定自覺癥狀，但客觀檢查無陽性體征；或者雖有癥狀和病理改變，但不需要處理或目前國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)無法從根本上改善其主要體征時(shí)，雖已達(dá)到或未達(dá)到完全或部分喪失勞動(dòng)能力，均應(yīng)由勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)為終結(jié)醫(yī)療的時(shí)間，即為停工留薪期滿[1]。這是原則上的規(guī)定，具體是需要按“工傷停工留薪期鑒定標(biāo)準(zhǔn)”確認(rèn)，急性創(chuàng)傷或急性中毒的停工留薪期起始日期為受傷當(dāng)日已是慣例，符合常規(guī)也好掌握。

但是，勞動(dòng)者從懷疑自己有慢性職業(yè)健康損害到拿到職業(yè)病診斷證明書，類似于公民遇到糾紛尋求法院判決，確定自己訴求的過程。因?yàn)槁殬I(yè)病診斷是臨床決策過程，是應(yīng)用臨床流行病學(xué)的一個(gè)具體事例，職業(yè)病的歸因診斷不是一門“精確科學(xué)”，而是根據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)判（或考證、檢查、審核、審查等）后做出的判斷（或結(jié)論）[2]。也就是說，從慢性職業(yè)健康損害的出現(xiàn)到獲得職業(yè)病診斷證明，需要咨詢解答、資料收集、臨床檢查、相關(guān)的證據(jù)收集及雙方當(dāng)事人、安監(jiān)部門、勞動(dòng)仲裁部門等多方參與配合，最后對(duì)證據(jù)嚴(yán)格的評(píng)判（或考證、檢查、審核、審查等）后做出的結(jié)論[2]。

所以，慢性職業(yè)病或職業(yè)性腫瘤患者停工留薪期的起始日期確定，就需要?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)確定，其考慮范疇?wèi)?yīng)包括：（1）臨床確診時(shí)間，即職業(yè)病診斷結(jié)論對(duì)應(yīng)的靶器官器質(zhì)性損害的臨床確診時(shí)間；（2）當(dāng)事人或委托代理人到職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)咨詢的時(shí)間；（3）要求職業(yè)病診斷、提交有關(guān)資料并填寫職業(yè)病就診登記表時(shí)間；（4）職業(yè)病會(huì)診確定診斷時(shí)間；（5）職業(yè)病診斷證明書標(biāo)注時(shí)間。

如果以臨床確診時(shí)間為停工留薪期起始時(shí)間會(huì)導(dǎo)致：（1）臨床確診時(shí)間難以掌握，以哪一級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)論為準(zhǔn)，以哪種客觀檢查為標(biāo)準(zhǔn)都不好形成共識(shí)。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)、用人單位、工傷保險(xiǎn)在具體醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)施中交織，導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作困難，容易引起糾紛，而且這個(gè)階段的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)已基本結(jié)算完成。（3）有些職業(yè)健康損害的勞動(dòng)者可能會(huì)在幾年或十幾年后申請(qǐng)職業(yè)病診斷，勞動(dòng)者的工傷停工留薪期間工資福利待遇按久遠(yuǎn)的工資水平落實(shí)也有不妥；如果以到職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)咨詢的時(shí)間為停工留薪期起始時(shí)間也不夠嚴(yán)謹(jǐn)，多數(shù)擬申請(qǐng)職業(yè)病診斷的患者在咨詢時(shí)只是詢問職業(yè)病診斷的程序，咨詢數(shù)次或十?dāng)?shù)次的并不少見，原則上不應(yīng)作為職業(yè)病的就診時(shí)間；職業(yè)病診斷是一項(xiàng)政策性、科學(xué)性、技術(shù)性、專業(yè)性很強(qiáng)的工作，社會(huì)關(guān)注度高，事關(guān)勞動(dòng)者、用人單位的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定大局[3]，所以復(fù)雜的職業(yè)病診斷案例，從接診、立卷、收集證據(jù)到確診，法律環(huán)節(jié)多，時(shí)間長，這段時(shí)間不考慮在停工留薪期內(nèi)似乎不妥；職業(yè)病會(huì)診時(shí)間、會(huì)診記錄不向當(dāng)事人和工傷認(rèn)定部門公開，也就是說除了診斷機(jī)構(gòu)外，外界無法獲取會(huì)診當(dāng)天的時(shí)間，職業(yè)病診斷證明多在會(huì)診結(jié)束后近期發(fā)放，但是以職業(yè)病診斷證明標(biāo)注時(shí)間為停工留薪期起始時(shí)間與其他急性創(chuàng)傷或急性中毒等事故當(dāng)天為停工留薪期起始時(shí)間就不平衡了；所以以勞動(dòng)者要求職業(yè)病診斷、提交有關(guān)資料并填寫職業(yè)病就診登記表時(shí)間確定為停工留薪期起始時(shí)間較為合適，也便于相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一掌握。

本案例就是在用人單位前期不認(rèn)可其工作場所有苯或工業(yè)用二甲苯的情況下，按照《職業(yè)病防治法》的有關(guān)條款給用人單位、安監(jiān)局等發(fā)函請(qǐng)求協(xié)助診斷，最終經(jīng)現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查，明確了職業(yè)病危害因素，做出了當(dāng)事人雙方認(rèn)可的職業(yè)性腫瘤的診斷結(jié)論。用人單位申報(bào)工傷后，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具了“停工留薪期為提交職業(yè)病診斷資料、填寫職業(yè)病診斷申請(qǐng)表的時(shí)間”的鑒定結(jié)論。勞動(dòng)者家屬因其屬于停工留薪期內(nèi)死亡，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定可獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。目前職業(yè)病患者的停工留薪期起始時(shí)間尚沒有明確的法律規(guī)定[4]，建議國家層面出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)定，解決一線勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)的困惑。