（大連理工大學(xué) 大連 116015）

黨的十九大報告中明確提出“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”“全面實施全民參保計劃”。在政府機構(gòu)改革任務(wù)基本完成、基本醫(yī)保覆蓋總數(shù)超13.5億、經(jīng)濟下行壓力增大的新形勢下如何全面實施全民參保計劃，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，是醫(yī)保新體制面臨的重大挑戰(zhàn)。

1 全面實施全民參保計劃的由來、演進和內(nèi)涵意義

1.1 由來與演進

繼職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度之后，2007年7月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號），這標志著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度開始建立。同月，民政部、財政部、勞動和社會保障部、衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)〈優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉的通知》（民發(fā)〔2007〕101號）。10月，民政部、財政部、勞動和社會保障部發(fā)布《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（民發(fā)〔2007〕156號）。翌年10月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2008〕119號）。2010年10月《中華人民共和國社會保險法》頒布。至此，以社會保險法為統(tǒng)領(lǐng)的一系列制度安排促使基本醫(yī)療保險完成制度全覆蓋，隨之步入人員全覆蓋的發(fā)展階段。2012年11月，黨的十八大報告提出要以人民為中心，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，到2020年基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。為實現(xiàn)黨中央確立的新的宏偉目標，滿足人民對更加公平可靠社會保障的期待，針對斷保人數(shù)持續(xù)上升現(xiàn)象，2014年5月，人社部發(fā)布《關(guān)于實施“全民參保登記計劃”的通知》（人社部發(fā)〔2014〕40號），決定啟動2014年-2017年全民參保登記專項行動。2015年，“實施全民參保計劃”寫進十八屆五中全會報告和《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》。2017年，黨的十九大進而提出“全面實施全民參保計劃”。

從職工醫(yī)保制度到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，從“全民參保登記”到“全面實施全民參保計劃”，清晰顯示了從制度全覆蓋到人員全覆蓋的發(fā)展軌跡，充分展現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)保改革發(fā)展的生動實踐，從而堅定了我們?yōu)閷崿F(xiàn)十九大確定的宏偉目標，義無反顧砥礪前行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干，把全民參保計劃繼續(xù)向前推進的決心。

1.2 內(nèi)涵與意義

很明顯，在三年全民參保登記專項行動即將結(jié)束之時，黨的十九大提出的“全面實施全民參保計劃”，賦予了新的內(nèi)涵與意義。

第一，“全面實施全民參保計劃”是為適應(yīng)新時代的主要矛盾變化，克服發(fā)展不平衡不充分而確立的加快健全社保體系的國家戰(zhàn)略。黨的十九大提出社會主要矛盾是不平衡不充分發(fā)展與人民日益增長的美好生活需要的矛盾，社會保障領(lǐng)域同樣如此。雖然改革開放以來特別是黨的十八大以來，我國社會保障覆蓋人數(shù)、保障水平、保障質(zhì)量有了巨大進步，受到了國際社會廣泛贊譽和高度評價。2016年10月國際社會保障協(xié)會將“社會保障杰出成就獎”頒給中國政府，表彰我國在擴面工作方面取得的“舉世無雙的杰出成就”。但從三年參保登記專項行動成果看，距離應(yīng)保盡保還有不小差距，不平衡不充分矛盾仍然突出，只有再接再厲，繼續(xù)發(fā)揮“強有力的政治承諾”優(yōu)勢，變部門工作為國家戰(zhàn)略，從更高站位去認識、從更廣深度去開展、從更公平可靠訴求去實現(xiàn)、從更大力度去推動實施全民參保計劃，才能到2020年基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋，進而實現(xiàn)全面建成小康社會的宏偉目標?？梢哉f，沒有“全面參?！本蜎]有“全面小康”。因此“全面實施全民參保計劃”是為適應(yīng)新時代的主要矛盾變化，克服發(fā)展不平衡不充分性而確立的加快健全社保體系的國家戰(zhàn)略。

第二，“全面實施全民參保計劃”是實現(xiàn)社保從外延擴張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)型的強力推手。社會保障經(jīng)歷了探索、初創(chuàng)、成長等階段，現(xiàn)在進入質(zhì)量發(fā)展的新階段。全面實施全民參保計劃的精髓在“全面”，就是不僅要注重參保數(shù)量擴張，更要注重參保質(zhì)量提升；不僅要注重增量的外延，而且要注重存量的穩(wěn)定；不僅要繼續(xù)做好參保登記等技術(shù)性、基礎(chǔ)性、服務(wù)性工作，更為重要的是，要使全民參保計劃成為常態(tài)化的工作機制，變運動式硬性參保擴面為常態(tài)化柔性參保登記。要在摸清底數(shù)基礎(chǔ)上，全面謀劃全方位研究實現(xiàn)法定人員全覆蓋的政策措施和實現(xiàn)路徑。要逐一分析未參保目標人群，統(tǒng)籌兼顧不同制度的不同覆蓋對象。做好制度平衡銜接，把握參保擴面導(dǎo)向，針對深層次原因從完善制度、優(yōu)化政策、提高統(tǒng)籌層次和治理能力、改進服務(wù)、增強制度自身吸引力等各方面“全面”施策精準施策。一句話，從外延擴張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)型，使全面實施全民參保計劃成為實現(xiàn)社保發(fā)展轉(zhuǎn)型、建設(shè)健全社保體系的強力推手。

第三，“全面實施全民參保計劃”是全面動員各方面資源加快社會高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展的新動員令。全民醫(yī)保關(guān)乎社會公平正義和民生保障，實施全民參保計劃不僅需要主管部門擔主責動員全系統(tǒng)的力量全力推進，同時需要各級黨政機關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部秉持“四個意識”積極調(diào)動各方面資源組織落實，需要社會各界積極支持，需要人人參與。人民群眾是制度的受益者，更是制度的建設(shè)者，共建才能共享。全民參保必須全民動員全民參與?？梢哉f，黨的十九大報告提出“全面實施全民參保計劃”是黨在新時代發(fā)出的全面動員各方面資源加快社會高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展的新動員令。

2 影響全面實施全民參保計劃的認知困惑

2.1 困惑一：己經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋，擴面沒有余地

持這種觀點的人，既沒有看到覆蓋工作存在的重復(fù)參保、斷保漏保等不足，又把擴面成績凝固化了。即使昨天覆蓋面達到了95%，今天仍然需要做大量工作才能保持住，“行百里者半九十”，將余下的幾千萬人納入體系實現(xiàn)“病有所醫(yī)”并非易事。

2.2 困惑二：基金有積余，擴面沒有必要

基金有積余是正常的，不能等基金穿底了再去擴面。再說，擴面的根本目的是應(yīng)保盡保，實現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療保障，不僅僅為了基金平衡。對個人而言，不參保就沒有保障，這是最大的不公平。

2.3 困惑三：企業(yè)經(jīng)營困難，不是擴面時機

不可否認，當前企業(yè)經(jīng)營普遍比較困難，尤其中美貿(mào)易戰(zhàn)以來，經(jīng)濟下行壓力進一步加大，企業(yè)反映“稅負重社保高”，減負的呼聲比較強烈。但擴面不是改變政策，不會額外增加負擔，而且只有廣覆蓋才有可能低費率。有關(guān)部門正在按中央要求積極研究降低費率的具體政策。但必須懂得任何費率的政策實施都基于應(yīng)保盡保的擴面工作基礎(chǔ)，離開全員參保的大數(shù)法則，費率負擔只會更高更重。

2.4 困惑四：機構(gòu)職能調(diào)整，不必主動攬活

這完全是消極的工作態(tài)度。本次政府機構(gòu)改革決定社保費征收體制調(diào)整交由稅務(wù)部門負責，并不是所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)都交出。其中參保登記、賬戶管理、關(guān)系轉(zhuǎn)接、待遇支付等職責不變。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，體制、職責、系統(tǒng)需要重構(gòu)，人員業(yè)務(wù)需要調(diào)整，更應(yīng)該積極主動安排謀劃。

3 新形勢全面實施全民參保計劃的理念與策略分析

3.1 要有正確理念引領(lǐng)

首先要全面深刻領(lǐng)會黨的十九大報告關(guān)于“全面實施全民參保計劃”的內(nèi)涵和意義。如上所述，當前的認知困惑從一定程度上反映出有些同志辯證思維和底線思維的缺失。降低企業(yè)負擔與社保擴面是兩回事。不能為了減負而中止參保，把一部分應(yīng)該參保的人員拒之社會保障大門外，以犧牲部分社會成員權(quán)益為代價換取企業(yè)利益，這既不公平也不可行。要樹立擴面永遠在路上的理念。應(yīng)保盡保是個動態(tài)過程。即使到了2020年已經(jīng)實現(xiàn)了法定人員全覆蓋，應(yīng)保盡保工作也不能停歇下來，這是因為應(yīng)保的對象在不斷更新。第一，每年平均有一千多萬新生嬰兒出生（2017年為1758萬），需要辦理參保。第二，職工隊伍每年吸納新的就業(yè)人員，數(shù)據(jù)顯示，2018年新就業(yè)人數(shù)達1293萬。僅大學(xué)畢業(yè)生每年有七八百萬之多（2018年為820萬）。第三，隨著城鎮(zhèn)化率提高，進城工作或定居的人越來越多，身份變化使參保登記隨之變化。總之，參保登記工作需要年年做月月做。要分清目的與手段。擴面有利于基金平衡，但擴面不是為了基金平衡。實施全民參保計劃的根本目的是人人享有基本醫(yī)療保障，基金平衡只是實現(xiàn)這一目的的手段。不像養(yǎng)老保險收與支有時間差。醫(yī)療保險擴面增加收入和透支風險同在。從局部看，有些擴面明知對基金平衡不利，如吸納低收入、特困人群且身體有病者參保，但不能因為不利而不去擴面或不予參保登記，這是社會醫(yī)療保險性質(zhì)區(qū)別于商業(yè)保險的本質(zhì)所在。

3.2 完善新業(yè)態(tài)、困難人群的參保政策與手續(xù)

從參保登記數(shù)據(jù)分析看，參保率不足的主要是兩部分人群，一是靈活就業(yè)人員，包括新業(yè)態(tài)創(chuàng)業(yè)從業(yè)人員、小微企業(yè)用工、其他從業(yè)人員。二是困難人群。共同點是繳費能力不足。針對第一部分人群，應(yīng)該研究制定適合他們的政策，傳統(tǒng)單位個人的分擔機制和統(tǒng)賬結(jié)合制度明顯不適用，由于他們往往沒有傳統(tǒng)用工繳費單位，而由個人繳費負擔太重。因此，建議建立住院醫(yī)療保險，繳費負擔大體與居民持平。針對第二類人群，困難人群參保率低與當時體制有關(guān)。在現(xiàn)有制度安排中，實行先保險后保障程序，先讓困難人群參加基本醫(yī)療保險，沒有繳費能力的財政實行全額補助或部分補助，基本醫(yī)療保險報銷之后還有大病保險報銷一部分，最后由醫(yī)療救助兜底保障。由此，人員能否參保很重要。隨著醫(yī)療救助職能劃轉(zhuǎn)，應(yīng)與民政部門建立信息聯(lián)通共享機制，建立困難人群名冊臺賬，進行跟蹤管理，確保應(yīng)保盡保。

3.3 發(fā)揮經(jīng)辦整合體制優(yōu)勢，解決重復(fù)參保問題

充分利用新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的體制優(yōu)勢，通過信息比對，疑點分析、入戶調(diào)查等辦法，重點解決重復(fù)參保重復(fù)統(tǒng)計問題，既可提高參保人數(shù)質(zhì)量，又可節(jié)省財政補助資金。同時，要在交接過程中注意吸收利用前期參保登記計劃行動中有價值的信息，挖掘參保盲區(qū)死角，減少斷漏?，F(xiàn)象，做實各地參保人數(shù)，即使最終結(jié)果沒有增長也有很大成績。

3.4 做好制度銜接，避免選擇性參保

據(jù)調(diào)查，職轉(zhuǎn)居之后又出現(xiàn)了居轉(zhuǎn)職現(xiàn)象。之所以出現(xiàn)選擇性參保，主要是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種制度之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系不協(xié)調(diào)不平衡，存有制度缺陷。從繳費與待遇關(guān)系看，居民醫(yī)保制度財政補貼額多、占比高、個人負擔輕，住院報銷比例平均達到70%，再有大病保險加持，制度成本低，對低收入人群更有吸引力。當然，職工醫(yī)保也有一定優(yōu)勢，報銷比例高，有個人賬戶，退休后不用繳費且醫(yī)療待遇優(yōu)惠。要解決這個問題，應(yīng)該從平衡權(quán)利義務(wù)關(guān)系入手，研究退休人員繳費辦法和個人賬戶政策，盡力縮小兩種制度不合理的差異。關(guān)鍵的措施是加快立法，強制規(guī)范參保行為，避免自愿與強制并存的參保法律雙軌制長期運行。

3.5 提高統(tǒng)籌層次，優(yōu)化制度，降低成本

從本質(zhì)上看，提高統(tǒng)籌層次與擴大覆蓋面都遵循大數(shù)法則。統(tǒng)籌層次越高，覆蓋網(wǎng)越大越密，因流動而漏保斷保的概率就越小。提高統(tǒng)籌層次會降低制度和管理成本從而增強參保吸引力。風險理論認為，由以縣為統(tǒng)籌單位提高到以市（地）為統(tǒng)籌單位，疾病率更趨穩(wěn)定，不確定性減少，政策風險降低，抗風險能力增大。因此，同樣籌資水平下基金積余會增多，或同樣基金積余率下籌資成本會降低。但實踐中為什么沒有發(fā)生提高統(tǒng)籌層次后降低繳費率的現(xiàn)象，這是因為，原來厘定的費率比較粗放，籌資與支付關(guān)系缺乏精算支持，偏差較大。同時，提高待遇的政策抵銷了部分成本下降。但提高統(tǒng)籌層次后參保人能獲得就醫(yī)選擇性增多、公平性、便捷性提升等諸多顯性紅利則是確切無疑的事實。

3.6 創(chuàng)新治理能力，提高醫(yī)療服務(wù)獲得感

“花香蝶自來”。當下若能改變過度醫(yī)療等弊病，群眾滿意度必將上一個大臺階。解決這一難題，需要多管齊下三方聯(lián)動。從醫(yī)保自身去檢討，關(guān)鍵在創(chuàng)新治理能力。為此，必須改革經(jīng)辦管理體制和用人機制。設(shè)想，一個縣區(qū)十幾名經(jīng)辦隊伍，整天忙于為參保人提供經(jīng)辦服務(wù)已經(jīng)不堪重負，哪有專業(yè)化的人才儲備去承擔富有治理創(chuàng)新的難題研究？所以必須按省級統(tǒng)籌設(shè)立機構(gòu)，統(tǒng)一管理，優(yōu)化分工，服務(wù)下沉，管理上升，改變省、市、縣經(jīng)辦同質(zhì)化。讓專業(yè)人才去研究從事談判議價、帶量采購、監(jiān)管檢查、支付結(jié)算等專業(yè)的事。真正實現(xiàn)專業(yè)化職業(yè)化才能切實提高醫(yī)療服務(wù)獲得感。最近，國家醫(yī)保局主持藥價談判和組織聯(lián)盟帶量采購大大降低了藥價，開展打擊騙保專項行動有效挽回了大量醫(yī)保基金損失，深得人心，也喚起了廣大群眾更大的參保積極性。

3.7 提高服務(wù)便捷化水平，方便參保和就醫(yī)

應(yīng)該肯定，參保繳費比過去方便多了，但發(fā)展不平衡，在偏離城市的農(nóng)村，大廳網(wǎng)點少，網(wǎng)絡(luò)信號弱，線下線上服務(wù)都存在很大差距。參保人就醫(yī)服務(wù)特別是異地就醫(yī)結(jié)算比過去方便多了，但在基層和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的不方便現(xiàn)象還很突出，尤其三甲醫(yī)院不分大小病掛號排長隊、多次排隊現(xiàn)象仍然十分普遍。要按“補短板”的思路，實行“醫(yī)”與“?！甭?lián)動，著力解決突出矛盾，切實改善就醫(yī)服務(wù)體驗。在規(guī)范化的市場里，服務(wù)是主要競爭力。如果基本醫(yī)療保險價格公平，參保繳費手續(xù)簡便，又能就地就近享受到可及的有價值的醫(yī)療服務(wù)，就一定能吸引更多人參保，這是比過去“堵店數(shù)人”硬性擴面更有效的柔性擴面策略。