（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué) 武漢 430073）

筆者于2016年12月曾撰寫《正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用》一文，討論醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用“是什么”的問題，其中提及醫(yī)保在分級診療中的作用，但未能展開。本文在前文的基礎(chǔ)上，從分級診療的視角進(jìn)一步討論醫(yī)保發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的條件是什么？進(jìn)而理清“三醫(yī)聯(lián)動”中醫(yī)保與醫(yī)療的關(guān)系。

1 醫(yī)保對患者的引導(dǎo)作用

1.1 能否通過醫(yī)保向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者基層首診

首先需要說明的是，分級診療是一種結(jié)果而不是手段。這種結(jié)果是一種狀態(tài)：醫(yī)療供需雙方合理匹配，患者就醫(yī)自動實(shí)現(xiàn)分級診療，就醫(yī)有序，避免了“大醫(yī)院門庭若市，中小醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生組織門可羅雀”的結(jié)構(gòu)性失衡狀態(tài)。一旦達(dá)到這種狀態(tài)，“看病難、看病貴”問題將有效緩解。因此是否達(dá)到分級診療的狀態(tài)，是衡量“三醫(yī)聯(lián)動”改革成敗的關(guān)鍵指標(biāo)。如果把分級診療當(dāng)作手段，行政命令式的做法就不可避免，但是在進(jìn)入新時(shí)代的今天，強(qiáng)迫患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的做法是不合時(shí)宜的，也是無效的。人們自然就想到，能否通過醫(yī)保向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者基層首診，實(shí)現(xiàn)分級診療？下面區(qū)分兩種情況來分析。

一種是，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置均衡，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)生配置均衡，在基層醫(yī)療組織與大醫(yī)院之間醫(yī)生質(zhì)量差異較小。在這種情況下，醫(yī)保可以通過向基層傾斜，引導(dǎo)患者就近就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診。

另一種是，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置不均衡，不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生質(zhì)量差異巨大。在這種情況下，醫(yī)保是無法引導(dǎo)患者基層首診、分級診療的。盡管一些地區(qū)提高患者就醫(yī)報(bào)銷比例，但是患者仍然選擇去優(yōu)質(zhì)醫(yī)生集中的大醫(yī)院就醫(yī)。原因很簡單，只有在同等醫(yī)療質(zhì)量下，患者對醫(yī)療費(fèi)用的自付部分才敏感。如果不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平相差巨大，患者對醫(yī)療費(fèi)用的自付部分就失去了敏感性。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置均衡的重要意義

1.2.1 國際經(jīng)驗(yàn)介紹

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，盡管英美德等國醫(yī)療保障制度差異較大，但是很大程度上都達(dá)到了分級診療狀態(tài)。這三個(gè)國家的共同之處在于，其區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間，尤其是各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)生資源分布均衡。其中，英國優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生沉淀到初級醫(yī)療體系，扮演“守門人”的角色。由于全面的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)和終身教育體系，全科醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)良好。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的差別主要不在于醫(yī)術(shù)水平，而是在于術(shù)業(yè)有專攻，前者更全面，后者更專業(yè)，兩者都是高素質(zhì)人才，因此，全科醫(yī)生在基層得到了患者的廣泛認(rèn)可。美國的醫(yī)生準(zhǔn)入制度更加嚴(yán)格，只有本科畢業(yè)以后才能夠報(bào)考醫(yī)學(xué)院，然后通過漫長的層層考核，才能獲得行醫(yī)資格。德國醫(yī)生的培養(yǎng)、準(zhǔn)入和管理極其規(guī)范，加之完善的醫(yī)生終身教育體系，各類醫(yī)生均保持良好的醫(yī)術(shù)水平。英美德等國通過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)生準(zhǔn)入資格制度，使各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的學(xué)歷和素質(zhì)差異很小，這就為醫(yī)保發(fā)揮引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)分級診療，奠定了良好的基礎(chǔ)。

1.2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀分析

目前我國區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間、不同等級之間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生水平存在巨大差異。大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象強(qiáng)化了醫(yī)生資源配置的兩極分化，近些年這種情況不但沒能緩解，似乎還在加劇。醫(yī)生水平的兩極分化加劇了患者對醫(yī)療質(zhì)量的敏感性，削弱了患者對醫(yī)療費(fèi)用自付部分的敏感性。這就導(dǎo)致一些地區(qū)的醫(yī)保引導(dǎo)失靈，使得醫(yī)保向基層傾斜、提高報(bào)銷比例的做法基本無效，甚至在免費(fèi)醫(yī)療的情況下，也不能引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)。這種現(xiàn)象以后可能會更加嚴(yán)重。我們已經(jīng)進(jìn)入新時(shí)代，社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化，人們的追求已經(jīng)升級為對美好生活的追求。這就意味著對醫(yī)療的需要已經(jīng)不再是簡單的病有所醫(yī)，而是對高質(zhì)量高水平醫(yī)療服務(wù)的需要。這將使患者對醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量更加敏感。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不平衡制約了這種需要的實(shí)現(xiàn)。這種不平衡已經(jīng)不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量方面的問題，而是醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。主要體現(xiàn)在區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間以及不同等級醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平的巨大差異。

可見，基于我國的現(xiàn)實(shí)情況，要想達(dá)到分級診療的有序狀態(tài)，必須首先實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源的均衡配置。由于醫(yī)生的培養(yǎng)周期長，從短期來看，只有通過盤活“存量”來實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源的均衡配置。

2 醫(yī)保對醫(yī)生的引導(dǎo)作用

2.1 能否推動醫(yī)生資源盤活存量，有效引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生向基層下沉

理想情況下，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，自由流動，不受編制的束縛，沒有編制內(nèi)和編制外之分。在這種情況下，醫(yī)保通過引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，進(jìn)而引導(dǎo)供方（醫(yī)生）流動，這就是所謂的“需求創(chuàng)造供給”：供給跟著需求走，哪里有市場哪里就有供給。醫(yī)保把患者引向哪里，醫(yī)療供方就跟進(jìn)到哪里。進(jìn)一步，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動，提高了基層醫(yī)療質(zhì)量，患者更愿意基層首診，這就形成良性循環(huán)。在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的情況下，通過醫(yī)保的引導(dǎo)作用，將大量患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，吸引更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使患者能夠就近獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

現(xiàn)實(shí)情況下，我國公立醫(yī)院的醫(yī)生屬于單位管理，受體制和編制的約束，無法自由流動。在這種情況下，通過醫(yī)保引導(dǎo)患者基層就診，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)生下沉基層，是行不通的。編制就像一根黃金繩，緊緊束縛著醫(yī)生，大多數(shù)醫(yī)生既不能又不愿脫離編制。這根黃金繩包含很多附加利益，包括社會地位、職業(yè)發(fā)展、學(xué)科平臺、職稱職務(wù)以及收入、養(yǎng)老保障等方面，編制外和編制內(nèi)差別顯著，不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有巨大差別。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生體制壁壘問題對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生自由流動的影響

從2009年3月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)到2017年4月1日我國出臺《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，國家逐步放開了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制。然而從我國多地的試點(diǎn)情況來看，申請多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量極少，究其原因，醫(yī)生編制問題仍是最大阻礙，編制阻礙了公立醫(yī)院醫(yī)生的自由流動。這就形成一種惡性循環(huán)：由于缺乏自由流動，醫(yī)保沒有能力引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，進(jìn)而患者不愿意基層首診，分級診療無法實(shí)現(xiàn)。

“政事不分、管辦不分”的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制太強(qiáng)大了，以致醫(yī)保根本沒有能力引導(dǎo)醫(yī)生突破這種障礙。早在2009年，“新醫(yī)改方案”就把“三醫(yī)聯(lián)動”的重點(diǎn)放在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革，具體要求就是“四個(gè)分開”?！八膫€(gè)分開”中“政事分開、管辦分開”是根本，通過“政事分開、管辦分開”來“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，取消公立醫(yī)院行政級別，解除公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門的“父子關(guān)系”。遺憾的是，“政事分開、管辦分開”一直未能取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。新醫(yī)改提出“?；?、強(qiáng)基層、強(qiáng)機(jī)制”，更多的是落實(shí)在增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件投入，但醫(yī)生人力資本等軟件問題一直得不到改善。醫(yī)療衛(wèi)生體制壁壘問題讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)生不能也不愿自由流動。只有破除傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制壁壘，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由流動，而這是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的中心任務(wù)，是醫(yī)保無法替代的。

3 醫(yī)保能夠推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革嗎？

醫(yī)保能夠推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革嗎？要回答這個(gè)問題，必須認(rèn)識到加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的本質(zhì)差別。

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），提出“醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿”。伴隨著醫(yī)保支付方式改革，公立醫(yī)院提高了自身管理的積極性。醫(yī)保通過實(shí)施按病種為主的多元復(fù)合式支付方式，實(shí)施“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高了醫(yī)院和醫(yī)生控制成本的積極性，降低了醫(yī)療服務(wù)成本，為醫(yī)院內(nèi)部各科室及醫(yī)生個(gè)體提供了績效考核指標(biāo)。其中，DRGs支付方式的實(shí)施，還加強(qiáng)了臨床路徑管理，對提高診療行為透明度起到了很好的效果。

因此，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然醫(yī)保支付方式改革能夠引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，就意味著不需要進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革了，不需要實(shí)行“政事分開、管辦分開”了。實(shí)際上，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，國有企業(yè)為提高效率，一直也在加強(qiáng)內(nèi)部管理，但是無論企業(yè)內(nèi)部怎么改，始終是“治標(biāo)不治本”，最終解決根本問題還是需要進(jìn)行體制機(jī)制改革，從舊的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)向社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制。可見，國有企業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)管理并不能替代體制改革。同樣的道理，通過醫(yī)保支付方式改革，只能影響醫(yī)院內(nèi)部的微觀管理，激勵醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，規(guī)范醫(yī)生診療行為，加強(qiáng)內(nèi)部績效管理，但是不能推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，不能推動“政事分開、管辦分開”。事實(shí)上，在各地的實(shí)踐中，不論實(shí)施什么樣的支付方式，都未能引導(dǎo)公立醫(yī)院去編制、去行政化。

由此強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院內(nèi)部改善管理和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是兩碼事，不能混為一談。在新醫(yī)改方案中，改革的邏輯是首先落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，這是體制改革；其次是完善法人治理機(jī)構(gòu)，這是機(jī)制改革；最后才是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。有關(guān)部門應(yīng)該正確認(rèn)識內(nèi)因和外因的關(guān)系。對醫(yī)療衛(wèi)生體制來說，醫(yī)保永遠(yuǎn)是外因，醫(yī)保的作用總是有限的。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須基于內(nèi)因解決問題，既不能推卸責(zé)任，抱怨醫(yī)保不給力，也不能避重就輕，只在“醫(yī)藥分開”上做文章。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到了真正實(shí)施“政事分開、管辦分開”的時(shí)候了，只有通過去編制和去行政化，消除體制壁壘，才能發(fā)揮市場配置資源的決定性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生資源在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡配置。若真如此，分級診療指日可待。