梁 鴻 韓 鳳 袁 麗 高臻耀 王文儀 嚴(yán) 娟 張 強(qiáng)

（1復(fù)旦大學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療保障扶貧研究課題組 上海 200433；2山西省大同市靈丘縣人民政府 靈丘 034400）

針對(duì)解決農(nóng)村因病致貧返貧問(wèn)題過(guò)程中的幫扶資源分散、程序繁瑣，貧困群眾看病就醫(yī)自付負(fù)擔(dān)重（含間接成本）、貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性差等短板[1]，在精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)治療、精準(zhǔn)脫貧的“三精準(zhǔn)”基礎(chǔ)上，提出“基本醫(yī)療服務(wù)+基本醫(yī)療保險(xiǎn)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織幫扶”的幫扶模式，將政策、資源整合打包，給予所有因病致貧返貧人員一站式的幫扶服務(wù)。

1 以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”為核心要義解決“因病致貧”難題

從政策資源最大化利用、已有制度最大化保留的高效益視角看，應(yīng)在已有的幫扶措施和制度的基礎(chǔ)上，通過(guò)試點(diǎn)探索建立“集合力、聚財(cái)力、保救治、防返貧”的幫扶模式，以“精準(zhǔn)”和“聯(lián)動(dòng)”的方式補(bǔ)足現(xiàn)有政策、制度設(shè)計(jì)的不足，整合形成政策疊加效應(yīng)，織密醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

精準(zhǔn)是指針對(duì)人員患病、貧困的成因予以精準(zhǔn)的干預(yù)，瓦解根源性問(wèn)題，做到精準(zhǔn)地識(shí)別哪些人需要幫助，精準(zhǔn)地予以因病致貧人員治療，精準(zhǔn)幫助解決因病致貧家庭生產(chǎn)力不足、生產(chǎn)資本積累不足問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)脫貧，確保所有貧困人員都可以獲得保障[2]。

聯(lián)動(dòng)是需要整合幫扶資源、協(xié)同幫扶項(xiàng)目、明晰幫扶職責(zé)，實(shí)現(xiàn)適度建設(shè)的完善、繁瑣手續(xù)的減少、幫扶效率的提高。對(duì)因病致貧人員，既降低直接醫(yī)療成本，又降低獲得幫扶資源的成本，以及看病就醫(yī)的間接成本；對(duì)因病致貧地區(qū)，加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，加強(qiáng)疾病預(yù)防，從源頭上解決因病致貧返貧。

2 “三精準(zhǔn)”領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題與政策路徑優(yōu)化

2.1 因病致貧人員的“三精準(zhǔn)”問(wèn)題分析

一是目前對(duì)因病致貧貧困戶的識(shí)別依循“貧中找病”思路。在識(shí)別貧困戶過(guò)程中存在建檔立卡貧困戶登記信息僵化，信息與現(xiàn)狀不匹配問(wèn)題[3]。在建檔立卡貧困戶檔案中對(duì)貧困戶致貧原因一般依據(jù)村民申報(bào)進(jìn)行主觀判定，缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。部分患有大病且生活困難人員未能被識(shí)別。

二是目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本可以滿足當(dāng)?shù)匕傩赵\療服務(wù)需要，常見住院疾病基本可以實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)治療，但典型致貧重?。ㄈ缇癫　⒛I透析）仍需要前往州（市）就診。服務(wù)水平上，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍存在管理水平低、治療不規(guī)范問(wèn)題，疾病“治得了但治得不好”，導(dǎo)致患者往返州、縣之間尋求更好治療，間接負(fù)擔(dān)加重，且可能小病拖大病，加劇疾病危害[4]。

三是目前新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助幾項(xiàng)制度名義保障水平高。但對(duì)因病致貧人員，疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重，原因包括對(duì)部分急救、特殊用藥以及間接醫(yī)療費(fèi)用無(wú)保障或救助，部分貧困戶直接費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)收入水平仍較重[5-7]。

2.2 醫(yī)療扶貧“三精準(zhǔn)”的政策路徑優(yōu)化

精準(zhǔn)識(shí)別：以家庭勞動(dòng)力和疾病狀況為維度，對(duì)貧困患者進(jìn)行精準(zhǔn)分類。根據(jù)保障對(duì)象所患疾病分為A、B、C、D四類（A：衛(wèi)計(jì)委公布的前50種重大疾病患者；B：可治愈的急性突發(fā)疾病患者；C：疾控中心登記的慢病患者；D：體弱多病患者）。并按家庭有無(wú)勞動(dòng)力分為無(wú)勞動(dòng)力（“＋”）和有勞動(dòng)力（“－”）。每位建檔立卡人員歸類輸入系統(tǒng)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或村醫(yī)月隨訪方式實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化精準(zhǔn)識(shí)別。

精準(zhǔn)治療：診斷正確，治療有效。長(zhǎng)期慢性病由簽約醫(yī)生將其納入慢病管理系統(tǒng)并定期回訪；患疑難重病或地方特定大病，做到診斷明確，治療方案有效，并建立簽約醫(yī)生隨訪制度，定期評(píng)估療效。

精準(zhǔn)保障：患者除獲得政策范圍內(nèi)報(bào)銷，還可以獲得個(gè)性化精準(zhǔn)幫扶，按分類對(duì)其實(shí)施“四方聯(lián)動(dòng)”的差別補(bǔ)償。

3 “四方聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療保障綜合扶貧模式方案設(shè)計(jì)

針對(duì)“三精準(zhǔn)”形成“四方聯(lián)動(dòng)”方案，通過(guò)基本醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政府醫(yī)療救助、社會(huì)組織幫扶構(gòu)成聯(lián)合行動(dòng)幫困格局，解決因病致貧返貧問(wèn)題。從而達(dá)到降低困難人口醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)療資源過(guò)度利用現(xiàn)象、降低政府財(cái)政不合理支出的綜合政策目標(biāo)。

3.1 “四方聯(lián)動(dòng)”基本含義

基本醫(yī)療服務(wù)：全縣各村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣屬定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)和資源，將有需求的困難人員引導(dǎo)到村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受基本醫(yī)療服務(wù)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)：因病致貧返貧人員基本醫(yī)療保障參合參保率達(dá)到100%。

政府醫(yī)療救助：對(duì)無(wú)力支付參合費(fèi)用的人員由扶貧幫困基金幫助繳費(fèi)；對(duì)無(wú)力支付大病保險(xiǎn)參保費(fèi)用的人員，使用大病保險(xiǎn)基金為其購(gòu)買大病保險(xiǎn)。將無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用人員納入醫(yī)療救助。

社會(huì)組織幫扶：充分發(fā)揮縣紅十字會(huì)、慈善組織、老年基金會(huì)、殘疾人基金會(huì)、綜合幫扶和福利彩票公益金等社會(huì)慈善組織在幫困救助中的拾遺補(bǔ)缺作用，實(shí)現(xiàn)個(gè)性幫扶。

3.2 “四方聯(lián)動(dòng)”保障對(duì)象

試點(diǎn)期間，通過(guò)精準(zhǔn)識(shí)別和分類進(jìn)入管理系統(tǒng)的因病致貧返貧人員納入“四方聯(lián)動(dòng)”保障體系。試點(diǎn)后，按地方保障能力將其他需要幫助人員有序納入。

3.3 “四方聯(lián)動(dòng)”保障待遇

對(duì)“四方聯(lián)動(dòng)”保障人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，對(duì)個(gè)人自付費(fèi)用，在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的，一般按40%享受保障；轉(zhuǎn)診至縣屬定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，一般按35%享受保障；對(duì)完全無(wú)力支付基本醫(yī)療費(fèi)用的因病致貧返貧人員，根據(jù)當(dāng)?shù)胤鲐氄邔?shí)施一次性社會(huì)組織幫扶。參保人不再享受除“四方聯(lián)動(dòng)”規(guī)定外的其他（臨時(shí)）醫(yī)療救助政策。凡有重復(fù)享受，資金必須退還。

3.4 “四方聯(lián)動(dòng)”申請(qǐng)、就醫(yī)與受保流程

參保人了解政策后，獲得申請(qǐng)表并填寫，申請(qǐng)表由村委會(huì)審核，村衛(wèi)生室受理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審批。獲批后參保人獲得受保資格，領(lǐng)取“四方聯(lián)動(dòng)”保障專用卡，憑卡享受保障服務(wù)并實(shí)現(xiàn)保費(fèi)結(jié)算。

“四方聯(lián)動(dòng)”保障對(duì)每位參保貧困患者落實(shí)“四個(gè)一”：一家診治醫(yī)院、一名醫(yī)生、一個(gè)治療方案、一套康復(fù)計(jì)劃；做到“3+2”管理：由就診醫(yī)院、遠(yuǎn)程指導(dǎo)醫(yī)院中的家庭醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）、主要負(fù)責(zé)治療醫(yī)生、遠(yuǎn)程指導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)合進(jìn)行疾病治療和管理。從而實(shí)現(xiàn)“小病、慢病不出鄉(xiāng)，大病、重病及時(shí)轉(zhuǎn)”，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)。對(duì)“四方聯(lián)動(dòng)”保障范圍內(nèi)費(fèi)用，按照“便民、為民”原則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院窗口即時(shí)結(jié)算，不增加參保人墊付負(fù)擔(dān)。

4 建立以“三降三升”為目標(biāo)的模式量化檢驗(yàn)指標(biāo)

如何體現(xiàn)扶貧效果，根本的一條是消除貧困。這一根本目的必須通過(guò)可檢驗(yàn)的方式反映出來(lái)，因而需要對(duì)這一根本目的加以分解和量化，使得項(xiàng)目的最終效果看得見、摸得著，使困難群眾有獲得感，使相關(guān)部門和人員有工作抓手。

圍繞因病致貧返貧問(wèn)題，“三精準(zhǔn)”“四方聯(lián)動(dòng)”模式的最終考核目標(biāo)確立為“三降三升”?！叭怠笔侵福海?）減少患大病貧困人口數(shù)量，加強(qiáng)基層醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)關(guān)注建檔立卡健康風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，做好健康檔案動(dòng)態(tài)管理；（2）減少缺醫(yī)少藥現(xiàn)象，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，90%及以上的門診慢性病用藥可從基層購(gòu)買；（3）減少因病致貧返貧問(wèn)題，定期核準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)管理貧困人口信息數(shù)據(jù)，保證貧困人口及時(shí)享受醫(yī)療救助待遇?！叭笔侵福海?）提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，加強(qiáng)縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)口支援、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；（2）提高地區(qū)醫(yī)療保障與救助服務(wù)能力，將個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)；（3）提升當(dāng)?shù)厝罕娊】邓?，確保居民健康指標(biāo)達(dá)到國(guó)家指標(biāo)。