丁茂超，陳薪安，董海艷

(溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035)

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)對(duì)社會(huì)的發(fā)展、穩(wěn)定和全民的幸福起著非常重要的作用。隨著改革開放的深入，醫(yī)學(xué)教育改革也從未中斷，始終在摸索和前行。本人有幸參加了西部地區(qū)人才培養(yǎng)特別項(xiàng)目—高等教育教學(xué)法出國(guó)研修項(xiàng)目(留金法[2018]5028號(hào))，在美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California, Los Angeles， UCLA)學(xué)習(xí)了6個(gè)月。作為一名青年教師，通過6個(gè)月沉浸式的學(xué)習(xí)，深有感觸?，F(xiàn)結(jié)合對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，闡述筆者對(duì)醫(yī)學(xué)教育的思考。

1 UCLA醫(yī)學(xué)教育的基本模式

1.1 UCLA介紹

加州大學(xué)洛杉磯分校(簡(jiǎn)稱UCLA)，位于美國(guó)洛杉磯市，是世界著名的公立研究型大學(xué)。UCLA在2018-2019華爾街日?qǐng)?bào)、美國(guó)新聞多個(gè)排名中，均高居美國(guó)公立大學(xué)第一。全校開設(shè)近50個(gè)專業(yè)，其中的醫(yī)學(xué)專業(yè)，在2018年度的國(guó)際高等教育研究機(jī)構(gòu)(QS)排名中，位列世界第七。如此之高的醫(yī)學(xué)專業(yè)排名，與其醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療水平分不開。UCLA目前采用的是醫(yī)學(xué)整合課程的PBL教學(xué)，是當(dāng)今許多歐美國(guó)家普遍采用的教學(xué)方法。其教學(xué)理念和方法，對(duì)我們了解西方醫(yī)學(xué)教育具有借鑒意義。

1.2 UCLA醫(yī)學(xué)課程設(shè)置

UCLA醫(yī)學(xué)課程主要分為3個(gè)階段：第一階段(第1～2年)，主要學(xué)習(xí)人類生物學(xué)和疾??；第二階段(第3年)，臨床基礎(chǔ)課程和臨床技能培訓(xùn)(含48周的科室輪轉(zhuǎn))；第三階段(第4年)，職業(yè)生涯規(guī)劃(包含高級(jí)臨床技能培訓(xùn)、疾病診斷、進(jìn)入special college學(xué)習(xí))。3個(gè)階段課程，總體上又分為9個(gè)模塊(Block)，每個(gè)模塊都是由臨床案例組成[1]。9個(gè)模塊內(nèi)容依次為：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)Ⅰ；心血管、腎臟與呼吸醫(yī)學(xué)Ⅰ；胃腸道，內(nèi)分泌和生殖醫(yī)學(xué)Ⅰ；肌肉與骨骼醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)Ⅰ；醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)Ⅱ；醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)Ⅱ；胃腸道，內(nèi)分泌和生殖醫(yī)學(xué)Ⅱ；心血管、腎臟與呼吸醫(yī)學(xué)Ⅱ。上述模塊是基于器官系統(tǒng)的整合式教學(xué)，采用PBL的教學(xué)方法，使得解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)有機(jī)地結(jié)合起來。

2 UCLA醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)

2.1 精英化的醫(yī)學(xué)教育

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育，招收學(xué)生對(duì)象為高中畢業(yè)生，招生規(guī)模較大。以作者所在的省屬地方高校-溫州醫(yī)科大學(xué)為例，2018年招生人數(shù)為3179人。根據(jù)搜狐教育網(wǎng)的不完全統(tǒng)計(jì)，2018年全國(guó)高考一本錄取率，除廣西省最低為8.5%以外，其它省份均在10%以上。美國(guó)醫(yī)學(xué)生實(shí)行的是“四年本科+四年醫(yī)學(xué)”的八年制醫(yī)學(xué)教育，招生規(guī)模小[2]。招生對(duì)象必須獲得本科學(xué)歷，且修完醫(yī)學(xué)院規(guī)定報(bào)考所需要的本科課程。所以本文接下來闡述的美國(guó)醫(yī)學(xué)教育，其實(shí)是本科后醫(yī)學(xué)教育，即相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的研究生教育。UCLA 醫(yī)學(xué)院，每年招收200人左右。根據(jù)中國(guó)國(guó)際教育網(wǎng)報(bào)道，2018全美排名前50以內(nèi)，報(bào)名醫(yī)學(xué)院的錄取率均在10%以下，而筆者所學(xué)習(xí)的UCLA錄取率僅為2.7%。由此可見，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育是精英教育，如果要考取UCLA這樣排名靠前的醫(yī)學(xué)院校，更是難上加難。

2.2 采用PBL為主的案例教學(xué)模式

目前國(guó)內(nèi)普通本科醫(yī)學(xué)院校，由于招生人數(shù)較多，生師比很高，通常采用的是大班理論授課，輔以小班實(shí)驗(yàn)教學(xué)。整個(gè)教學(xué)過程中，教師是課堂的核心，是學(xué)生獲取知識(shí)的最主要來源。而UCLA同樣采取大班集中理論授課，但小班實(shí)驗(yàn)課采取的是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning, PBL)模式，臨床案例教學(xué)中得以展現(xiàn)、并融匯貫通基礎(chǔ)知識(shí)。在案例討論時(shí)，學(xué)生根據(jù)每一幕案例的呈現(xiàn)，逐漸展開討論，提出自己的分析，最終得出結(jié)論。而教師(tutor)的作用，主要是引導(dǎo)討論，完成預(yù)定的流程。

2.3 多元化評(píng)價(jià)體系

目前國(guó)內(nèi)一般醫(yī)學(xué)院校，課程考核還是以考試成績(jī)?yōu)橹鳎^程性評(píng)價(jià)所占比例很少或者缺失[3]。在此背景下，考核結(jié)果僅能反映學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的記憶、熟悉程度，不能全面評(píng)價(jià)學(xué)生解決和分析問題能力。在UCLA，教師在9個(gè)模塊中對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)均圍繞以下4個(gè)方面展開：(1)Problem Solving(問題解決能力)；(2)Use of Information(信息獲取能力)；(3)Group Process(小組協(xié)作能力)；(4)Professionalism(專業(yè)素質(zhì))(引自Zaldy S. Tan, M.D, M.P.H.，Active Learning)。每個(gè)方面總體分為3個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)中細(xì)化出3～7條不等的說明，教師根據(jù)說明對(duì)課程進(jìn)行評(píng)價(jià)。學(xué)生評(píng)價(jià)方面，在教學(xué)系統(tǒng)中簽到、提交小組報(bào)告、參與討論、Self-assessment、Block結(jié)束后的考試等共同決定學(xué)生的最終考核結(jié)果。上述形成性評(píng)價(jià)，全方位考核了學(xué)習(xí)的過程，極大推動(dòng)了教與學(xué)的雙向提高。

2.4 醫(yī)學(xué)人文教育與教學(xué)緊密銜接

目前我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了醫(yī)學(xué)人文課程[4]。有以下不足：(1)課程設(shè)置學(xué)時(shí)較少；(2)停留在生物醫(yī)學(xué)模式，多為意識(shí)形態(tài)教育；(3)教學(xué)內(nèi)容無(wú)序貫性，僅集中在某一時(shí)間段學(xué)習(xí)；(4)缺乏實(shí)用性。而UCLA醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)課程中，在9個(gè)模塊中，每部分都有專門內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)人文教育。特別值得一提的是，部分實(shí)驗(yàn)教學(xué)還采用Doctoring，即邀請(qǐng)演員扮演病人(即標(biāo)準(zhǔn)化病人)，場(chǎng)景如同現(xiàn)實(shí)問診。最后，病人恢復(fù)演員身份，與學(xué)生交流他們?cè)诒粏栐\過程中的真實(shí)感受。如此逼真模擬的場(chǎng)景體驗(yàn)，無(wú)疑對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)十分重要。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示

3.1 堅(jiān)持以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向

醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)畢業(yè)后能夠從事臨床工作的醫(yī)學(xué)生[5]。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中，基礎(chǔ)與臨床課程之間時(shí)間跨度大，存在脫節(jié)。UCLA采用PBL的教學(xué)模式，以臨床應(yīng)用為中心展開教學(xué)，將基礎(chǔ)知識(shí)融入到臨床案例教學(xué)中。學(xué)生從記知識(shí)，改為根據(jù)臨床案例用知識(shí)，學(xué)習(xí)興趣和效果明顯提升。雖然大班PBL授課難以開展，但是可以結(jié)合自身特點(diǎn)，在專業(yè)課教學(xué)中多融入生活或者臨床案例，加強(qiáng)與臨床應(yīng)用之間的聯(lián)系。

3.2 始終以學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)為目標(biāo)

疾病是一種狀態(tài)，存在著發(fā)生、發(fā)展，是不斷演變的過程。隨著科學(xué)研究的深入，關(guān)于疾病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療，也在不斷更新。我們培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，必須具備終身學(xué)習(xí)的能力。中國(guó)有句古話“授人以魚不如授人以漁”，說的非常貼切，培養(yǎng)教育學(xué)生，重要的是教會(huì)學(xué)生學(xué)習(xí)的本領(lǐng)。以UCLA為例，在PBL案例討論過程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力也隨之不斷強(qiáng)化。因此，在今后的授課中，我們應(yīng)加強(qiáng)課堂的提問、課后討論環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

在特魯多醫(yī)生[6]墓碑上刻著“有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰”?？梢?，對(duì)患者的關(guān)懷是多么的重要。當(dāng)前，在醫(yī)患關(guān)系較為緊張的環(huán)境下，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)刻不容緩。筆者認(rèn)為可從以下幾點(diǎn)入手：(1)將人文關(guān)懷融入到課堂教學(xué)中。印象最深的是UCLA一位老教授在講婦科檢查時(shí)，耐心的講解手法，她的每一句話中都讓人感受到對(duì)患者的關(guān)愛。當(dāng)然，要做到這一點(diǎn)，除了要求我們教師有極強(qiáng)的專業(yè)技能外，自身人文素養(yǎng)也極其重要。(2)課程設(shè)置注重實(shí)用性、序貫性。根據(jù)理論內(nèi)容，可組織相應(yīng)的課外實(shí)踐活動(dòng)，使學(xué)生早期接觸社會(huì)、早接觸患者，身臨其境地感受其重要性。(3)有條件情況下，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中積極探索采用Doctoring的情景模擬。

3.4 建立穩(wěn)定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)

建立一只穩(wěn)定的教學(xué)隊(duì)伍，無(wú)疑對(duì)學(xué)科的發(fā)展至關(guān)重要。在大家都搞科研背景下，如何做好教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)是一個(gè)值得研究的問題。筆者認(rèn)為，首先應(yīng)該從制度上進(jìn)行改革，加大教學(xué)在職稱評(píng)定、業(yè)績(jī)獎(jiǎng)勵(lì)方面的權(quán)重，調(diào)動(dòng)教師教學(xué)熱情。其次，嚴(yán)格執(zhí)行備課制度，明確教學(xué)目標(biāo)。再者，學(xué)期末進(jìn)行階段性的教學(xué)總結(jié)、反思。最后，無(wú)論是青年教師還是老教師，都應(yīng)該積極抓住各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，做到終身學(xué)習(xí)?？傊?，大家都優(yōu)秀，團(tuán)隊(duì)才能更優(yōu)秀。

3.5 落實(shí)以學(xué)生為中心的理念

1952年，美國(guó)心理學(xué)家卡爾.羅杰斯首先提出了“以學(xué)生為中心”的觀點(diǎn)[7]。通過觀摩UCLA醫(yī)學(xué)教育，筆者認(rèn)為可從下幾點(diǎn)入手。首先，以學(xué)生為中心的理念，應(yīng)該落實(shí)到課堂中。課堂內(nèi)容不在于教多、教少，重點(diǎn)在于學(xué)生能夠?qū)W到多少。其次，以學(xué)生為中心，應(yīng)該重視課程設(shè)計(jì)和管理。有必要將以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，貫穿至教學(xué)全過程之中，重新進(jìn)行課程設(shè)計(jì)。同時(shí)，課程管理過程中也應(yīng)該以學(xué)生為中心，多途徑加強(qiáng)學(xué)生與課程負(fù)責(zé)人之間聯(lián)系，尋求解決問題的方法。最后，以學(xué)生為中心，應(yīng)該完善現(xiàn)有的考核模式?？梢钥紤]使用已有的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)(如：我校的Black borad 教學(xué)管理平臺(tái))，通過測(cè)驗(yàn)、設(shè)置討論、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流等環(huán)節(jié)，管理學(xué)生平時(shí)成績(jī)，并在期末考試中適當(dāng)提高比例。

4 個(gè)人思考

經(jīng)過半年的觀摩，筆者熟悉了目前UCLA的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，認(rèn)識(shí)到其與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的不同。鑒于UCLA采用的PBL課程的特殊性，以及學(xué)校自身現(xiàn)狀，完全照搬UCLA的醫(yī)學(xué)課程難以實(shí)現(xiàn)。應(yīng)將以下教學(xué)理念貫徹到以后的教學(xué)工作中：(1)始終堅(jiān)持以學(xué)生為中心，注重學(xué)生學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)；(2)在枯燥的課程中，引入生活或臨床案例，提高課堂活躍度、參與度；(3)將人文素養(yǎng)的培養(yǎng)融入到課堂教學(xué)中；(4)選擇小班或者小專業(yè)開展PBL課程實(shí)踐。