鄭 超，徐天士

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

國(guó)家六部委關(guān)于《建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)意見(jiàn)》頒布實(shí)施后，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)發(fā)展迅速，已逐步從建章立制轉(zhuǎn)入實(shí)質(zhì)內(nèi)涵建設(shè)階段，住培架構(gòu)基本形成，制度逐步完善，質(zhì)量也日益提升。住培師資的素質(zhì)和水平是確保住培質(zhì)量的前提和關(guān)鍵。鑒于此，作者在多方調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際，就住培師資隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)行了思考和實(shí)踐。

1 背景與動(dòng)因

浙江省作為全國(guó)較早開(kāi)展住培工作的省份，已初步形成住培師資培訓(xùn)體系，但住培師資的質(zhì)量仍然差強(qiáng)人意，作者參與的課題組在2018年對(duì)浙江省內(nèi)84家住培基地進(jìn)行了相關(guān)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在住培師資隊(duì)伍建設(shè)上普遍存在以下幾個(gè)突出問(wèn)題。

1.1 師資準(zhǔn)入不明確

雖然國(guó)家對(duì)師資的道德修養(yǎng)、專業(yè)水平、帶教能力都有文件規(guī)定，但沒(méi)有細(xì)化的衡量標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，100%被調(diào)查單位均已開(kāi)展住培師資準(zhǔn)入制度，51%被調(diào)查單位認(rèn)為師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有待細(xì)化。在省內(nèi)住培巡查中，與管理者、帶教老師和基地負(fù)責(zé)人交談時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于師資不足，絕大多數(shù)醫(yī)院都將準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)定的很低，基本都是符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)就全部準(zhǔn)入，有些單位有所謂的競(jìng)爭(zhēng)上崗，也是流于形式，而且多采取一次性認(rèn)定，有進(jìn)入無(wú)退出。總之，準(zhǔn)入門檻太低導(dǎo)致住培師資隊(duì)伍素質(zhì)良莠不齊。

1.2 師資培訓(xùn)不規(guī)范

由于國(guó)家層面于2014年才出臺(tái)住培制度，屬于起步階段，而師資隊(duì)伍建設(shè)作為住培工作的組成部分之一，更加屬于新生事物，沒(méi)有既往經(jīng)驗(yàn)可循，國(guó)外的做法也不一定適合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況[1]。國(guó)家頂層對(duì)住培師資培訓(xùn)雖有原則性要求，但是未作具體的規(guī)定，省市級(jí)主管部門意識(shí)到住培師資培訓(xùn)的必要性和迫切性，但是對(duì)培訓(xùn)形式和內(nèi)容并不是很清晰，所以住培師資培訓(xùn)多由一些省市知名醫(yī)院各自組織，教材自編，缺乏培訓(xùn)的常態(tài)化、規(guī)范化以及不同專業(yè)之間的差異化。國(guó)家和省市級(jí)基地都紛紛開(kāi)展住培師資培訓(xùn)，但相互之間的分工及要求不清晰，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)規(guī)劃和設(shè)計(jì)，培訓(xùn)質(zhì)量難以得到保證。

1.3 師資評(píng)價(jià)不健全

盡管許多住培基地對(duì)師資評(píng)價(jià)做出了積極的探索和努力，但目前仍缺乏客觀評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制。作者在國(guó)家級(jí)基地評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)基地不重視師資評(píng)價(jià)，但礙于國(guó)家有要求，而采取形式化評(píng)價(jià)。對(duì)浙江省161位培訓(xùn)基地管理人員的調(diào)查結(jié)果顯示[2]：96.89%接受調(diào)查的基地開(kāi)展師資評(píng)價(jià)，其中21.74%每年都對(duì)師資進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。落實(shí)師資評(píng)價(jià)的部門72.67%為科教部門，27.33%為科室、教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)等其他部門，師資評(píng)價(jià)內(nèi)容指標(biāo)[3]最高的為帶教能力(97.5%)，依次為綜合素質(zhì)(93.01%)、專業(yè)能力(92.81%)、教學(xué)態(tài)度(85.23%)、團(tuán)隊(duì)合作能力(74.90%)、教學(xué)研究(71.46%)、人際關(guān)系(56.66%)、其它(2.88%)。由此可見(jiàn)，目前對(duì)師資評(píng)價(jià)仍存在缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)容、管理部門分散、評(píng)價(jià)指標(biāo)單一、后續(xù)反饋改進(jìn)缺如的問(wèn)題。

2 原因與思路

透析目前住培師資存在的問(wèn)題，主要原因可以歸納為以下幾個(gè)方面：

2.1 認(rèn)識(shí)不到位

住培基地主任沒(méi)有意識(shí)到住培對(duì)醫(yī)院發(fā)展方面所起的作用，醫(yī)教研中教學(xué)往往排在末位。住培工作在醫(yī)院眾多的工作中僅為很小的事情，從領(lǐng)導(dǎo)到科室，再到帶教老師，很多都認(rèn)為住培工作可有可無(wú)，無(wú)傷大雅。領(lǐng)導(dǎo)在人財(cái)物等資源的分配，科主任在對(duì)帶教老師的督促和培訓(xùn)，帶教老師對(duì)教學(xué)的內(nèi)容形式和效果上，都是采取應(yīng)付的態(tài)度。其實(shí)，住培不僅可以給醫(yī)院帶來(lái)培訓(xùn)專業(yè)學(xué)術(shù)地位，提供潛在的患者來(lái)源，督促師資的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，也能部分緩解醫(yī)療力量不足等現(xiàn)象，是一件利國(guó)利院的長(zhǎng)期工程。

2.2 激勵(lì)不到位

浙江省99.38%的住培基地已開(kāi)展師資激勵(lì)，但大部分基地出臺(tái)的師資激勵(lì)制度不夠系統(tǒng)和完善，導(dǎo)致制度實(shí)施成效不明顯，有些制度因操作難度大則難于落地。很多住培基地對(duì)住培師資激勵(lì)制度缺乏有效的長(zhǎng)期規(guī)劃，缺少對(duì)實(shí)際需要的分析，比如對(duì)3299名師資調(diào)查發(fā)現(xiàn)，31.37%的師資需要獎(jiǎng)懲性的激勵(lì)，18.72%的師資需要發(fā)展性激勵(lì)，49.55%的師資需要兩種激勵(lì)的結(jié)合?；谀壳敖^大多數(shù)的醫(yī)院對(duì)住培教師的績(jī)效所占比例太低，無(wú)法真正調(diào)動(dòng)教師的主動(dòng)參與和主動(dòng)進(jìn)步，阻礙了整個(gè)師資隊(duì)伍的快速提高。

2.3 管理不到位

盡管各單位已經(jīng)成立專門的住培機(jī)構(gòu)，但是由于人力短缺，目前的工作主要是學(xué)員的管理，對(duì)教師的管理還非常之少。無(wú)論是教師準(zhǔn)入和教師培訓(xùn)，還是教師評(píng)價(jià)和教學(xué)反饋，都需要專門的人員去集中管理和安排。而現(xiàn)有的情況是很多基地對(duì)教師的管理都是臨時(shí)性、松散型的管理，缺乏一個(gè)基于PDCA閉環(huán)、促使教師能力不斷提升的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

3 探索與實(shí)踐

針對(duì)以上住培師資隊(duì)伍建設(shè)中存在的問(wèn)題，在綜合分析問(wèn)題原因的基礎(chǔ)上，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院近年來(lái)結(jié)合本院實(shí)際，在院領(lǐng)導(dǎo)重視下進(jìn)行了一些探索和創(chuàng)新。具體做法是：

3.1 提高認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)

基地主任的認(rèn)識(shí)對(duì)住培事業(yè)推進(jìn)至關(guān)重要。我院住培基地領(lǐng)導(dǎo)積極參加由省衛(wèi)健委科教處組織的各國(guó)家級(jí)住培基地主要負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高對(duì)住培的認(rèn)識(shí)，從醫(yī)院發(fā)展的高度制定相應(yīng)規(guī)劃，重視師資隊(duì)伍建設(shè)，從人財(cái)物三方面提供支持，職能部門制定了導(dǎo)師管理辦法，劃定了住培導(dǎo)師的門檻，對(duì)師資的工作任務(wù)明確了要求。

3．2 制定計(jì)劃，形成機(jī)制

針對(duì)部分師資教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足的缺陷，醫(yī)院分級(jí)進(jìn)行培訓(xùn)。院級(jí)以教學(xué)理念、住培政策、教學(xué)技巧、教學(xué)方法，教育學(xué)、心理學(xué)為主，安排系統(tǒng)課程進(jìn)行培訓(xùn)，抓好考核評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)。同時(shí)通過(guò)教學(xué)技能比賽、教學(xué)觀摩、教學(xué)示范、加強(qiáng)師資之間的交流學(xué)習(xí)，以共同提高教學(xué)理念和教學(xué)技巧。各專業(yè)基地根據(jù)各專業(yè)的特點(diǎn)，結(jié)合住培專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求，以專業(yè)技能帶教為重點(diǎn)，開(kāi)展住培教學(xué)研究，集體備課琢磨教學(xué)方法，以期達(dá)到培養(yǎng)學(xué)員崗位勝任力的目標(biāo)。

3.3 績(jī)效管理，晉升掛鉤

依托信息化手段，制定科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行精細(xì)化管理。開(kāi)展師資培訓(xùn)的課程建設(shè)，以期達(dá)到師資培訓(xùn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，開(kāi)展每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)教，建立規(guī)范的教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍，實(shí)行定期督導(dǎo)，查擺問(wèn)題，指出不足。以績(jī)效為先導(dǎo)，將教學(xué)工作量與職稱晉升掛鉤，將評(píng)價(jià)的結(jié)果及時(shí)合理運(yùn)用，保證績(jī)效的占比。

4 成效與思考

4.1 成效

我院通過(guò)建立和健全師資的準(zhǔn)入制度，基地老師對(duì)師資的認(rèn)可度提高后，紛紛主動(dòng)參與住培帶教工作，有力促進(jìn)了住培。其中全科醫(yī)學(xué)得到推進(jìn)，許多年輕住培師資在基地主任的帶領(lǐng)下，全身心投入到住培帶教中，全科在2018年度業(yè)務(wù)能力測(cè)試全國(guó)排名第十。外科精細(xì)設(shè)計(jì)師資培訓(xùn)課程，對(duì)外科技能帶教老師進(jìn)行技能操作標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，使我院外科技能操作符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。并實(shí)行外科操作技能培訓(xùn)師資準(zhǔn)入，開(kāi)展外科初級(jí)技能培訓(xùn)與考核師資培訓(xùn)班，首次引入小動(dòng)物(兔)手術(shù)模型，獲得師資資格證書后方可帶教外科操作技能。由于我院實(shí)行了科學(xué)的住培帶教績(jī)效分配制度，實(shí)行多勞多得、優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，使師資的勞動(dòng)得到了充分的尊重。同時(shí)，實(shí)行住培帶教量與職稱晉升直接掛鉤的政策，實(shí)行量化管理，極大調(diào)動(dòng)了培訓(xùn)師資的工作熱情。在大家的努力下，2018年住培年度業(yè)務(wù)水平測(cè)試和2019年結(jié)業(yè)考核專業(yè)理論全國(guó)統(tǒng)考均取得了優(yōu)異的成績(jī)，位列省級(jí)綜合醫(yī)院的前茅。

4.2 思考

住培師資隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的基礎(chǔ)性工作，需要上下同心，齊抓共管，堅(jiān)持不懈，持之以恒。師資隊(duì)伍的建設(shè)策略上應(yīng)該科學(xué)設(shè)計(jì)，針對(duì)不同基地、不同專業(yè)、不同級(jí)別采取分層培訓(xùn)。培訓(xùn)方式上應(yīng)該靈活機(jī)動(dòng)，針對(duì)不同的教學(xué)形式做相應(yīng)的培訓(xùn)，教學(xué)內(nèi)容上應(yīng)該豐富多彩，針對(duì)帶教老師所需具備的素質(zhì)做全面培訓(xùn)，當(dāng)然還需要適度的獎(jiǎng)懲和激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)帶教老師內(nèi)在積極性，同時(shí)還需要強(qiáng)有力的教師管理制度，多方結(jié)合，方能成就住培師資隊(duì)伍水平不斷提高。