劉繼民 王 檀
(1 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院二部肺病康復科,吉林 長春 130033;2 長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科,吉林 長春 130117)
喘證,主要是指肺系疾病本身或者它臟相干,引起肺臟宣發(fā)有余,肅降不及,導致肺氣壅滯而出現(xiàn)喘促、氣短,呼吸困難,甚至張口抬肩,不能平臥等癥候群的一種疾病[1]。其發(fā)病關(guān)鍵在于肺氣壅滯,即:肺氣宣發(fā)有余,肅降不及;其病因包括外感及內(nèi)傷,外感導致的喘證易于治療,內(nèi)傷導致的喘證不易治療;遷延日久則肺臟體用受損而難以恢復,則呼吸難復而發(fā)展成肺癆,導致疾病遷延不愈;甚至發(fā)展成喘脫而見急癥,多預后不佳[2]。吾師王檀教授,從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床工作多年,積累了豐富的治療經(jīng)驗,尤其擅長應用中醫(yī)康復手段,對其進行系統(tǒng)的個體化治療,臨床效應浮鼓,現(xiàn)將其經(jīng)驗治療分享如下。
患者李某某,男,60歲。因反復咳嗽、胸悶5年,加重伴喘促1個月。于2018年1月17日經(jīng)門診以“慢性喘息型支氣管炎,急性發(fā)作期;肺炎”收治入院。
現(xiàn)病史:患者緣于5年前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,胸悶、胸痛癥狀,曾于我院就診,經(jīng)行相關(guān)檢查診斷為“大葉性肺炎”,經(jīng)住院治療(具體用藥用量不詳)后,病情好轉(zhuǎn)出院,此后胸悶、咳嗽癥狀時有反復,時輕時重,好發(fā)于感冒及季節(jié)更替時,未予重視及治療。1個月前因感寒后出現(xiàn)上癥再發(fā)加重并伴有喘促癥狀,自行間斷口服“肺寧顆粒、羅紅霉素”后,病情未見明顯好轉(zhuǎn),且呈進行性加重,今日為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療而入我病區(qū)?,F(xiàn)癥:喘促,活動后加重,咳嗽,咯少量白痰,質(zhì)粘難出,胸悶,偶有夜間憋醒,咽部異物感,乏力,畏寒,惡風,納可,寐差,小便正常,大便質(zhì)粘,不成形,日1次,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈滑。查體:體溫:36.9℃,脈搏:76次/分,呼吸:21次/分,血壓:110/70 mm Hg??诖铰园l(fā)紺,聽診雙肺呼吸音減弱,左上肺可聞及少量濕啰音,余未見異常。既往史:高脂血癥病史8年;脂肪肝病史8年。理化檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖回報示:未見明顯異常;呼出氣一氧化氮測定示:呼氣NO濃度均值34 ppb。肺部CT是:雙肺紋理增強、紊亂,左肺上葉可見小片狀密度增高影,邊緣模糊;考慮左肺上葉少許炎癥;心電圖示:竇性心律,QRS額面電軸左偏36°,大致正常心電圖。肺功能示:輕度阻塞性通氣功能障礙;支氣管舒張試驗陰性;肺儲備88%,F(xiàn)VC=86.6%,F(xiàn)EV1=90.7%,F(xiàn)EV1/FVC=88.34%,MEF75=112.4%,MEF50=108.9%,MEF25-75=91.4%;肺彌散功能輕度減退;殘總比中度增高;氣道阻力正常。血脂常規(guī)示:甘油三酯2.54 mmol/L,高密度脂蛋白1.81 mmol/L,低密度脂蛋白4.00 mmol/L,載脂蛋白B 1.25 g/L。血氣分析示:PH 7.42,PCO 244 mm Hg,PO 270 mm Hg,HCO3 28.5 mmol/L,SaO 294%。中醫(yī)診斷:喘證(痰濁中阻);肺癆,肺癆及脾;西醫(yī)診斷:慢性喘息型支氣管炎,急性發(fā)作期;肺炎;低氧血癥。
康復前評估:患者無心絞痛,無高血壓,6分鐘步行試驗情況:6分鐘步行距離425米,運動中氣短指數(shù)2/10級,靜息血氧飽和度93%,運動后血氧飽和度92%,靜息心率80次/分,運動后心率102次/分。體重指數(shù):23.4 kg/m2。肺功能示:輕度阻塞性通氣功能障礙;支氣管舒張試驗陰性;肺儲備88%,F(xiàn)VC=86.6%,F(xiàn)EV1=90.7%,F(xiàn)EV1/FVC=88.34%,MEF75=112.4%,MEF50=108.9%,MEF25-75=91.4%;肺彌散功能輕度減退;殘總比中度增高;氣道阻力正常。
綜合評估結(jié)論:患者為中老年女性,喘促,活動后加重,6分鐘步行提示中度心功能不全,肺通氣功能輕度阻塞性。
2.1 辨證施治 患者以喘促、咳嗽為主證,故辨病為喘證;已經(jīng)患有肺系疾患多見,勞損肺體,導致體用耗損,勞而不復,故辨病為肺癆患者。為老年男性,加之平素飲食不節(jié),傷及脾胃,脾失健運,痰濁內(nèi)停,上犯于肺,肺氣壅滯,故見喘促;肺失宣降,故見咳嗽、咯痰等癥。濕郁日久化熱,濕熱蘊于下焦,故見大便質(zhì)粘等癥。結(jié)合舌脈,符合辨證。治以理氣化痰,寬胸散結(jié),予小陷胸湯加減;黃連15 g,瓜蔞20 g,柴胡20 g,白芍20 g,川芎10 g,枳殼20 g,陳皮15 g,當歸10 g,茯苓30 g,神曲15 g,郁金30 g,香附15 g,白術(shù)30 g,厚樸10 g,清半夏12 g,大黃6 g。上藥水煎取汁300 mL,150 mL日2次口服。
2.2 辨證施膳 三子綠豆飲:原料:炒萊菔子30 g,炒白芥子10 g,炒蘇子15 g,綠豆50 g,綠茶3 g。制法:上藥沖凈,加水適量煎湯,代茶頻飲。
2.3 中醫(yī)意療(情緒調(diào)整) 保持情緒樂觀,禁大怒、大悲,以免傷肝傷肺;故禁大悲(憂)、大恐,以免驚擾肺志、腎志,內(nèi)耗肺腎,不利于疾病的康復。
2.4 調(diào)息指導 “寬進徐出”,即:慢慢的吸氣至胸廓自然打開,然后舉頜慢慢呼出,中間可以屏氣3~5秒,同時在呼氣的同時,配合可以配合用力呵氣,以促進肺氣肅降。同時可以配合放松呼吸控制法、哈氣法(huffing)、咳嗽法、胸廓擴張運動等方法。
2.5 日常生活指導 (1) 著衣:患者目前體表瘀滯、體內(nèi)火邪內(nèi)郁明顯,因此著裝禁過于艷麗,可以選擇色澤相對較為暗淡衣物;如:黑色、灰色的衣服;有利于火邪內(nèi)斂;同時禁寒衣,就是注意保暖,尤其此時天氣相對寒冷,務(wù)必保暖,以免因寒而導致體表瘀滯加重。
(2)居處:易于居住于室內(nèi)相對靜謐之所,可以聽語調(diào)相對低沉的音樂,如古典樂;同時居處色調(diào)以淡幽為主,不易于過于光鮮艷麗;以免擾動心神,引動肝火克脾,加重痰濁中阻。
(3)運動指導:建議“微動四極”,以四肢為主,如:太極拳、八段錦及四肢聯(lián)動等;可以聽語調(diào)相對低沉的音樂,有利于脾腎的攝納;如:佛教相關(guān)的音樂。就目前而然,建議早睡晚起,使志伏而勿擾陽氣,避免火邪過于內(nèi)擾。
運動方案如下:有氧運動訓練(四肢聯(lián)動),強度L1級,每次15 min,每周3次,以增強心肺功能,運動中監(jiān)測血壓、血氧、心率;目標心率=(220~60) ×(0.65~0.85)。
104~136次/分之間。運動時間:一般為目標心率累計時間達到20~30 min,運動時間長短宜與運動強度相互調(diào)節(jié)。
運動方式,以有氧運動為主,目前以四肢聯(lián)動為主。
運動頻率:5次/周,不要中斷運動2 d以上。
運動周期:暫定3周。
運動之前做10~15 min的準備活動,如:肢體及關(guān)節(jié)活動,然后行四肢聯(lián)動,運動之后,可以行呼吸體操。
運動之前做10~15 min的準備活動,如:肢體及關(guān)節(jié)活動,然后行四肢聯(lián)動,運動之后,可以行呼吸體操。2.6針刺治療 以寬胸理氣,止咳化痰為主,具體選穴如下:列缺、尺澤、天突、中府、云門、豐隆、膻中、合谷、中脘、天樞、足三里、肺俞、脾俞、胃俞,上穴行針得氣后留針30 min,日1次,周5次。方解:列缺、尺澤、中府、云門止咳平喘,清瀉肺火;豐隆乃滌痰要穴,可以化痰;中脘、足三里、脾俞、胃俞健脾和胃化濁,天樞為大腸經(jīng)的募穴,可以排便降濁;天突、膻中可以寬胸理氣。諸穴合用,共奏寬胸理氣,止咳化痰之功。
2.7 臟腑推拿治療 順時針摩腹以通胃腸之氣以降濁,一指禪推闌門、巨闕、上脘、中脘、建里以開中焦之氣健脾和胃,一指禪推天樞、大橫可以排便降濁;一指禪推氣海、關(guān)元穴以培補元氣,按揉帶脈穴以解除帶脈對諸經(jīng)的約束,勾點天突、按揉璇璣、華蓋、膻中穴以寬胸理氣,平推前胸以寬胸理氣,按揉肺俞、脾俞、胃俞穴以激發(fā)各臟腑之功能,平推肩背為整理手法。每次施術(shù)30 min,每周 5 次[3]。
2.8 健身氣功 八段錦每日1次。
2.9 中藥塌漬治療 予清熱止咳之中藥塌漬,具體見下:防風10 g,藿香10 g,梔子10 g,黃芩10 g,冰片5 g,蒲公英10 g,川芎10 g。上方諸藥粉碎,蜂蜜調(diào)勻后,每日1次,外敷(雙肺)。
2.10 其他治療 喘可治注射液4 mL日2次肌注;同時配合抗生素治療。
經(jīng)12天治療,患者活動后氣短,胸悶較前明顯減輕,已無咳嗽、咯痰,乏力較前明顯減輕,無畏寒、惡風癥狀,納可,寐可,二便正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。查:口唇紅潤,聽診:雙肺呼吸音弱較前改善,未聞及明顯干濕啰音。鑒于患者自訴病情較入院時明顯好轉(zhuǎn),因此進行評估如下:復檢6 min步行試驗情況:6 min步行距離480 m,運動中氣短指數(shù)2/10級,靜息心率80次/min,靜息血氧飽和度94%,運動后心率102次/min,運動后血氧飽和度93%。復檢肺部CT示:雙肺紋理增強、紊亂,左肺上葉可見小索條影;提示感染灶明顯吸收。6 min步行實驗,距離提高超過50 m,肺部CT提示感染灶明顯吸收,同時患者癥狀明顯改善,患者強烈要求出院,但是康復治療尚未達到療程,因此結(jié)合患者目前的表現(xiàn),特擬定出院后康復治療如下:(1)繼續(xù)門診口服中藥以調(diào)理臟腑功能;(2)繼續(xù)進行有氧運動鍛煉,方式為功率自行車訓練,每次20 min,每周3次,監(jiān)測運動中血壓、血氧、心率變化。運動后自我體力感覺與在院時運動后相當即可,不可劇烈運動;(3)健身氣功八段錦每日1次保持練習;(4) 飲食宜清淡,不可多食肥甘厚味之品,生冷食物應禁忌;(5) 6個月可復查肺功能。病情變化隨時就診。
在整個治療過程中,囑患者堅持門診康復指導,病情未再反復;“肺主皮毛,肺朝百脈,百脈朝肺,”通過外用中藥及其針刺、推拿,使局部經(jīng)絡(luò)通暢,經(jīng)絡(luò)為氣血的通路,精氣血脈通暢,更有利于提高內(nèi)服藥物吸收;運用運動療法,微動四極,促進中焦脾胃斡旋機制的恢復,有利于改善上焦的肺氣壅滯;同時運用中醫(yī)意療的方式,進行心理疏導,加強飲食、居處、調(diào)息、運動的指導,可以提高療效,能夠明顯縮短療程,減輕患者痛苦,降低了治療成本,明顯提高了患者生活質(zhì)量及體質(zhì)狀態(tài),減少了再次住院率。