周 峻趙凡瑩郭雨晴

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

過敏性鼻炎（Allergicrhinitis，AR） 又稱變應(yīng)性鼻炎，是特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)(主要是組織胺)釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻腔瘙癢、噴嚏陣作、流清涕、鼻塞聲重等為主要癥狀。AR是耳鼻咽喉頭頸外科臨床最常見的疾病之一，保守估計(jì)全球 AR患者約 5億人［1-2］。

1 診斷和治療

1.1 診斷依據(jù) （1）癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；（2）體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；（3）變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和或血清特異性IgE陽性。AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出［1］。

1.2 AR的治療原則 包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育［2-3］。AR的主要治療方法是藥物治療和變應(yīng)原特異性免疫治療。

2 AR的中醫(yī)認(rèn)識

過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。《禮記·月令》有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記載；《內(nèi)經(jīng)》提出“鼻鼽”病名；唐代孫思邈從肺、腎虛論治本??；金元劉河間從火熱論之，東垣認(rèn)為其屬虛、屬寒；明清醫(yī)家則多從“肺脾氣虛”辨治［4］；現(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為肺、脾、腎虛損為其內(nèi)因，風(fēng)寒異氣之邪侵襲為外因；其病位主要在肺、脾、腎，亦可在腦、肝、皮毛；病屬本虛標(biāo)實(shí)［5］，其發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與肺的功能狀態(tài)關(guān)系密切［6］。本病基本分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽不足證型。在此基礎(chǔ)上有肺寒飲犯、肺經(jīng)郁熱、瘀血阻竅、濕困脾虛及肝膽熱盛等不同證型［7］。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

經(jīng)過大量的研究顯示中草藥成分具有抗過敏、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［8-9］。Hu G等［10-12］的實(shí)驗(yàn)研究采用臨床隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)和薈萃分析方法，其結(jié)果顯示中草藥對改善常年性、持續(xù)性AR的鼻部癥狀有效，且安全性良好。

4 醫(yī)案舉隅

北京中醫(yī)藥大學(xué)陳明教授喜宗經(jīng)方、時方之旨，靈活組方，善以合方治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病。筆者有幸跟隨陳老師出診，現(xiàn)將陳老師用麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎驗(yàn)案一則整理分析如下。

李某，男，18歲。2015年 12月 6日，初診：主訴：反復(fù)鼻塞、流清涕、噴嚏連作 3年，加重 1月?，F(xiàn)病史：患者自述三年前因受涼出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流清涕，陣發(fā)性噴嚏癥狀，于北京醫(yī)院診斷為過敏性鼻炎，服西藥治療 (具體不詳)癥狀有所緩解，后反復(fù)發(fā)作，受涼后加重?；颊咭辉虑耙驓鉁伢E降出現(xiàn)鼻塞、鼻癢，打噴嚏，于北京醫(yī)院就診，予以氯雷他定等藥物治療，效果不顯。故尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：鼻塞、鼻癢，噴嚏連作，流涕、質(zhì)清量多。晨、晚較甚。微惡風(fēng)寒。無咳喘、胸悶。形體偏瘦、四肢不溫、面色

白、納眠可，二便可。舌胖苔薄白、脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：鼻鼽。（腎陽不足，外感風(fēng)寒證）。處方：麻黃細(xì)辛附子湯加減（具體如下）：生麻黃 3 g，細(xì)辛 3 g，炮附子（先下）6 g，荊芥 6 g，防風(fēng) 6 g，蒼耳子 12 g，辛夷（包煎）6 g，白芷10 g，山萸肉15 g，熟地黃15 g。7付/水煎溫服，日 1付，早晚分服。囑其注意保暖、飲食清淡。

二診：患者噴嚏、鼻塞均減少，舌脈同前，效不更方。仍以麻黃細(xì)辛附子湯加味：生麻黃 3 g，細(xì)辛3 g，炮附子（先下）5 g，蒼耳子 12 g，辛夷（包） 6 g，白芷10 g，川芎 8 g，荊芥 6 g，防風(fēng) 6 g，山萸肉 12 g，熟地黃 12 g，10劑。

三診：因患者復(fù)診不便，其母親代訴，患者余癥皆減，舌脈同前。予以原方繼服7劑以善后。

5 醫(yī)案分析

肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若腎陽不足，則命門火衰，不能溫養(yǎng)脾肺，水液失于溫化和固攝，寒水上泛不能自收，內(nèi)外邪濁結(jié)聚鼻竅，可致鼽嚏。如《素問·至真要大論》所云“少陰司天，民病鼽嚏……少陰之復(fù)，煩躁鼽嚏，甚則入肺，咳而鼻淵”又《濟(jì)生方·鼻門》說：“風(fēng)寒乘之，陽經(jīng)不利，則為壅塞，或?yàn)榍逄??！奔丛摬⊥庠谡T因是風(fēng)寒上犯，阻滯經(jīng)絡(luò)。風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變，故癥見突然反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏；寒為陰邪，其性收引、凝滯，故癥見鼻塞、流清涕。本案中患者患病日久，遷延不愈，久病及腎，氣血不足，衛(wèi)表不固，腠理疏松，又風(fēng)寒、癘氣之邪乘虛上犯鼻竅，因而發(fā)病。且患者素體腎陽不足，無以溫養(yǎng)四肢頭面，故癥見形體偏瘦，四肢不溫，面色 白。舌胖苔薄白，脈沉細(xì)均為陽虛內(nèi)寒而兼外感寒邪之癥。

綜觀舌脈癥，其病位本在腎陽不足，而標(biāo)在肺寒，當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證。故診為鼻鼽（腎陽不足，外感風(fēng)寒證）。治宜溫陽固表、通竅散寒。方用麻黃細(xì)辛附子湯加減。如鄭欽安《醫(yī)法圓通》所述：“腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出……法宜扶陽，如麻黃附子細(xì)辛湯之類”。

麻黃附子細(xì)辛湯首見于張仲景《傷寒論·少陰病脈證并治》：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！鄙訇幉〉牟C(jī)為里虛寒，即陽虛陰盛，其癥狀多為無熱惡寒，而不發(fā)熱，此文中初病即見發(fā)熱，故曰“反發(fā)熱”。初病之發(fā)熱多為太陽病的發(fā)熱特點(diǎn)，而太陽病之脈象應(yīng)浮，此脈不浮反沉，脈沉主里，為少陰主脈，因此可知少陰里虛，脈證合參，此為陽虛外感，表里俱寒之證。若純以辛溫發(fā)散，則因陽虛而無力作汗，或雖得汗必致陽隨液脫，治當(dāng)助陽與解表并行方中。方用麻黃行表以開瀉皮毛，逐邪于外；附子溫里以振奮陽氣，鼓邪達(dá)外；二藥配合，相輔相成，為助陽解表的常用組合。細(xì)辛歸肺、腎二經(jīng)，芳香氣濃，性善走竄，通徹表里，既能怯風(fēng)散寒，助麻黃解表，又可鼓動腎中真陽之氣，協(xié)附子溫里。三藥并用，補(bǔ)散兼施，使外感風(fēng)寒之邪得以表散，在里之陽得以維護(hù)，則陽虛外感可愈［13］。方中加荊芥、防風(fēng)以增解表散風(fēng)之力。且二者溫而不燥。又加散風(fēng)寒通鼻竅之蒼耳子、辛夷、白芷。山萸肉性酸微溫，歸肝腎二經(jīng)，為平補(bǔ)腎陰腎陽之要藥。配以熟地以增補(bǔ)益肝腎、益精填髓之效。二診時患者的癥狀減少，說明初診時辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，故方藥仍以麻黃附子細(xì)辛湯加減。三診時患者癥狀已明顯改善，予以原方繼服7劑以善后。

6 討論

大部分醫(yī)學(xué)者認(rèn)為過敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)榉螝馓撊?、衛(wèi)表不固導(dǎo)致風(fēng)寒趁虛侵入機(jī)體而發(fā)?。?4］。往往忽略了由于腎陽不足、肺失溫煦而致鼻鼽的臨床證型。腎主水，腎藏精，主納氣。腎氣充沛，攝納正常，呼吸之氣方可由肺氣肅降而下納于腎，肺鼻才通和。若腎精不足，氣不歸元，腎失攝納，氣浮于上可致噴嚏頻頻。倘若腎陽氣不足，陽虛不能溫化水濕，寒水上泛，則致鼻流清涕不止。正如《素問》中記載“五氣所病……腎為欠為嚏”。指出腎氣虛衰，攝納無權(quán)，肺失溫養(yǎng)，風(fēng)寒之邪得以內(nèi)侵而導(dǎo)致鼽嚏的發(fā)生。

李海蓉等［15］根據(jù)臨床發(fā)病的特點(diǎn)結(jié)合患者年齡及臨床表現(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎與《傷寒論》中麻黃附子細(xì)辛湯中的太少兩感證型極為相似。主要是因?yàn)樯訇庩柼摬蛔惴磸?fù)遭受風(fēng)寒侵襲，腎臟陽氣不足，無法固本益氣，納攝無權(quán)，精氣輸布不全，肺臟與鼻功能失調(diào)而發(fā)病。由于其屬于太少兩感型病癥，表里均寒，單治表則傷里，單治里又會傷表，因此臨床治療中多采用表里雙治的方式進(jìn)行治療。

對于麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎的機(jī)制，胡培德［16］發(fā)現(xiàn)麻黃細(xì)辛附子湯濃度依賴性地抑制 CaIA23187和血小板活化因子（PAF)剌激引起的腹腔滲出巨噬細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的上升，推斷麻黃附子細(xì)辛湯可能通過保護(hù)、穩(wěn)定細(xì)胞膜而起抗炎作用。蔡芳燕等［17］不僅在細(xì)胞水平上驗(yàn)證了前期推測出的部分抗炎藥效物質(zhì)，還明確了麻黃附子細(xì)辛湯組方藥材部分活性部位及成分抗過敏性鼻炎的部分機(jī)制。

綜上所述，過敏性鼻炎的中醫(yī)臨床除治以祛風(fēng)散寒、益氣固表、重視肺脾外，還應(yīng)注重久病及腎、腎陽不足、肺失溫煦的臨床證型。而麻黃附子細(xì)辛湯在治療此種證型的過敏性鼻炎上有奇效。