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PBL聯(lián)合案例討論法在中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)中的應(yīng)用*

2019-01-29 07:35張海英聶繼紅
關(guān)鍵詞:龍膽概論案例

張海英 聶繼紅*

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部,新疆 烏魯木齊 830000)

安全、有效、經(jīng)濟、科學(xué)合理使用藥物,是WHO(世界衛(wèi)生組織)倡導(dǎo)的用藥原則,近年來,中藥臨床使用安全性引起廣泛關(guān)注。中藥不良反應(yīng)概論課程順應(yīng)這一學(xué)術(shù)趨勢,它是由北京中醫(yī)藥大學(xué)首創(chuàng)的[1]。近年來,全國多所中醫(yī)藥院校也先后開設(shè)了與中藥不良反應(yīng)、中藥毒理學(xué)有關(guān)的課程。本課程的開設(shè)對于培養(yǎng)學(xué)生的安全用藥意識,提高臨床合理用藥水平起到了積極作用。

但是,目前中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)多以課堂面授為主要形式,遵循“教師講知識、學(xué)生記筆記”的傳統(tǒng)模式,缺乏教師與學(xué)生的互動[2],這種傳統(tǒng)的單一模式不能滿足日益增長的教學(xué)需求。如何做到以學(xué)生為主體,增進師生的互動,如何開拓課堂教學(xué)的延伸空間,是教學(xué)質(zhì)量提高必須重視的問題。要提高中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)質(zhì)量,教學(xué)模式的改革勢在必行。

1 PBL教學(xué)的組成部分

PBL教學(xué)由四部分組成,即以“問題”為基礎(chǔ),以“學(xué)生”為中心,以“教師”為指導(dǎo),以“小組”為學(xué)習(xí)環(huán)境。問題是PBL教學(xué)的基礎(chǔ),所有教學(xué)過程都圍繞問題展開。學(xué)生們以6~8人為一個小組,指導(dǎo)教師提出幾個問題或者臨床案例,學(xué)生圍繞這些案例及問題進行循序漸進且多次反復(fù)的討論學(xué)習(xí),最終得出有關(guān)該案例病因、診斷及治療等。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,PBL教學(xué)的關(guān)鍵是希望學(xué)生通過討論,列出事實即what,提出問題即why,小組討論解決問題即how。教師在不同教學(xué)階段扮演不同角色,可以起到協(xié)調(diào)員、編寫員、記錄員、點評員的作用,其主要目的是啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生思維,有利于學(xué)生的綜合素質(zhì)教育[3]。

2 案例的準備和要求

中藥不良反應(yīng)概論課程中,有許多的案例分析,需要學(xué)生判斷不良反應(yīng)類型、因果關(guān)系或不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素。若采用傳統(tǒng)教學(xué)方法,教師將結(jié)果直接告知學(xué)生,學(xué)生的印象不深刻,教學(xué)效果難以保證。而案例教學(xué)法在調(diào)動學(xué)生積極性,增強學(xué)生解決問題能力等方面,具有明顯的優(yōu)勢。

中藥不良反應(yīng)案例的選擇應(yīng)遵循以下原則[4]:(1)案例要貼切、生動,能全面反映教學(xué)內(nèi)容。如在講授中藥注射劑不良反應(yīng)時,穿插典型的魚腥草注射劑不良反應(yīng)案例,以及2006年6月1日,國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于暫停使用和審批魚腥草注射液等7個注射劑的通告》,使學(xué)生充分認識到不良反應(yīng)的危害程度以及國家的高度重視。還有清開靈注射劑與克林霉素聯(lián)用的不良反應(yīng),啟發(fā)學(xué)生思考,分析出其原因在于清開靈與克林霉素存在配伍禁忌;(2)案例要形象生動,有吸引力。這樣能吸引學(xué)生積極參與和思考,起到提高學(xué)生分析問題能力的作用。如可以節(jié)選電視或網(wǎng)絡(luò)新聞中關(guān)于中藥不良反應(yīng)的素材作為案例,引進中央電視臺關(guān)于某市民自行服用“何首烏”來烏須發(fā),出現(xiàn)肝功能損害的典型案例,引導(dǎo)學(xué)生積極去思考,中藥的服用要在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下進行辨證論治,否則是不安全的;(3)案例要難易適度。由于學(xué)生分析能力的差異,對案例的理解和接受能力也不盡相同,因此,在選擇案例時要難易適中,設(shè)計出所有學(xué)生都可理解接受的案例;(4)案例要有綜合性,體現(xiàn)知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),這樣學(xué)生可以舉一反三,融會貫通,對知識活學(xué)活用,達到學(xué)習(xí)目的。如罌粟殼治療慢性支氣管炎的2個案例,1例出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng),1例出現(xiàn)小兒呼吸衰竭的不良反應(yīng)。說明罌粟殼有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用,可用于久咳、干咳無痰、久瀉久痢等。但是由于能提高胃腸道平滑肌張力,可出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng),由于含有少量的嗎啡類物質(zhì),對延髓呼吸中樞有選擇性抑制作用,可出現(xiàn)呼吸衰竭的不良反應(yīng),這樣學(xué)生的知識點就不是孤立、分散的,而是一個系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),有利于學(xué)生的開放性思維。

3 PBL教學(xué)法的應(yīng)用

將PBL教學(xué)模式引入中藥不良反應(yīng)概論的教學(xué)中[5],上課前一周將案例發(fā)給學(xué)生們,首先是本案例的背景知識,上世紀90年代至本世紀初,含馬兜鈴酸中草藥引起的腎功能損害事件在國內(nèi)外頻發(fā),多名患者因服用含有關(guān)木通的龍膽瀉肝丸導(dǎo)致嚴重腎衰竭。在歐洲,一些服用含有廣防己制劑的患者出現(xiàn)腎損害。再給予一個典型醫(yī)案:患者,男,61歲。自述3年前因口苦、納呆曾口服龍膽瀉肝丸,此后長期堅持服用此藥2年,無明顯不適。近半年來,患者惡心、納呆、乏力等癥加劇,并出現(xiàn)面色蒼白、消瘦,檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐:694 μmmol/L;尿素氮:24.1 mmol/L;尿常規(guī)檢查:葡萄糖+/-;24 h尿蛋白定量:微量;二氧化碳:17.3 mmol/L;雙腎B超示雙腎實質(zhì)輕度損傷。診斷為馬兜鈴酸腎病、腎衰竭。要求學(xué)生們預(yù)習(xí)教材、利用網(wǎng)絡(luò)資源查找資料,首先自己嘗試解答問題。

課前首先提出以下問題:(1)龍膽瀉肝丸屬于含有毒成分中成藥嗎?(2)龍膽瀉肝丸的適應(yīng)癥是什么?(3)龍膽瀉肝丸有不良反應(yīng)嗎?(4)能判斷該患者的腎損害與龍膽瀉肝丸的因果關(guān)系嗎?(5)正品木通的基源是什么?(6)馬兜鈴酸的不良反應(yīng)有哪些?教師通過分析病例引出問題,學(xué)生以小組為單位進行討論,發(fā)言,闡述觀點。再由其他同學(xué)進行補充。

首先是分析問題:(1)診斷依據(jù):①本患者既往無腎臟病史;②短期內(nèi)迅速出現(xiàn)腎功能損害;③長期服用以關(guān)木通為主藥的中藥制劑;均符合中草藥腎損害的特點。(2)找出原因:①辨證不當,沒有從中醫(yī)的辨證角度用藥,臨床表現(xiàn)為上火就用龍膽瀉肝丸;②長期連續(xù)、超劑量、無適應(yīng)證用藥,服用時間持續(xù)2年;③個體差異:兒童、老年人使用不良反應(yīng)的現(xiàn)象明顯多于青壯年。

其次是解決問題:①藥品的基源有誤,木通來源包括木通科的木通、白木通等。而誤用了馬兜鈴科的關(guān)木通;②關(guān)木通含馬兜鈴酸A,對離體兔腎血管有收縮作用,導(dǎo)致腎小管間質(zhì)遭受缺血性損傷;③將關(guān)木通從《藥典》中刪去,且龍膽瀉肝丸改用木通科的木通。

最后教師對本節(jié)重點和學(xué)生回答不足之處作出總結(jié),綜合匯總出最佳答案。對該案例進行重點講授,這樣可以讓同學(xué)們發(fā)現(xiàn)不足之處,加深對該案例的理解。這樣學(xué)生們在以后的學(xué)習(xí)中,會自主分析案例的病因、診斷、治療及預(yù)防措施。活躍了學(xué)習(xí)的氛圍,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣,鍛煉了學(xué)生們自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力。

4 存在的問題

PBL教學(xué)模式在中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)的實施仍有一定難度,因為它不僅僅是改變傳統(tǒng)教學(xué)模式,還涉及學(xué)生考核體系和教師自身能力、圖書館資料等,這些都限制了PBL教學(xué)模式的廣泛開展。首先,教師們需要改變自身觀念和必要的培訓(xùn)及準備。其次,醫(yī)學(xué)院校要在教學(xué)形式、課程設(shè)置、學(xué)生考核體系等方面給予保障,以適應(yīng)PBL教學(xué)模式。最后,學(xué)生要有前期藥理學(xué)、生理學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)的基礎(chǔ),要查閱大量的文獻資料,要求學(xué)生有分析問題、解決問題的能力,有較高的綜合素質(zhì),相信隨著教學(xué)的發(fā)展,教師、學(xué)生及學(xué)校的改變,上述問題能夠得到有效的解決。

5 展望

PBL教學(xué)聯(lián)合案例討論法教學(xué)模式一定程度上克服了中藥不良反應(yīng)概論傳統(tǒng)教育的弊端,提高了學(xué)習(xí)熱情,活躍了學(xué)習(xí)氛圍,使學(xué)生們更好地融入課堂,充分調(diào)動了學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性,培養(yǎng)了學(xué)生們自主查閱資料和分析問題的能力,提高了學(xué)生自主解決問題的能力,通過引導(dǎo)和啟發(fā)使學(xué)生們形成正確的臨床思維,將所學(xué)知識應(yīng)用到實際案例分析中。在引入PBL聯(lián)合案例討論法這種教學(xué)模式后,中藥不良反應(yīng)概論教學(xué)水平將會得到較大提高,使學(xué)生獲得識別、判斷、處理中藥不良反應(yīng)的基本理論和知識,以及合理使用、預(yù)防中藥不良反應(yīng)發(fā)生的基本能力。

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