李 廣 饒 洪 唐 宋

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450003；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)館，河南 鄭州 450008）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中的重要階段，是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)化的過程，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實(shí)習(xí)期的綜合訓(xùn)練是實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)化為一名合格醫(yī)師的橋梁。 《傷寒論》歷經(jīng)1700多年，至今仍鼎盛不衰，它是一部公認(rèn)的經(jīng)典巨著，是中醫(yī)師臨證的指南。徐靈胎在《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案》中說：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則萬病皆通?！标愋迗@在《傷寒論淺注》中說：“經(jīng)方愈讀愈有味，愈用愈神奇。凡日間臨證立方，至晚間一一于經(jīng)方查對(duì)，必別有神悟。”曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》也談到“欲盡奇花異卉，請(qǐng)讀《傷寒論》《金匱要略》?！贬t(yī)圣張仲景創(chuàng)立了中醫(yī)辨證論治的理論體系，書中蘊(yùn)涵著極其豐富的辨證思維和方法，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生臨床辨證思維能力和方證對(duì)應(yīng)的治療方法具有獨(dú)特的價(jià)值。筆者就如何做好學(xué)生的帶教工作，略談一下自己的點(diǎn)滴體會(huì)。

1 以身作則 著重醫(yī)德和專業(yè)思想的培養(yǎng)

技不在高，而在德；術(shù)不在巧，而在仁?！搬t(yī)乃仁術(shù)”，醫(yī)生應(yīng)該始終以救死扶傷，保護(hù)人民健康為神圣的職責(zé)，不能把醫(yī)術(shù)作為謀取錢財(cái)?shù)氖侄?。在臨證中，醫(yī)者要勤修醫(yī)德，對(duì)病人一視同仁，診病專心致志，一絲不茍；堅(jiān)持不接受病人的吃請(qǐng)和饋贈(zèng)，常尊孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》之言，治病“不得問其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等”；“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”。

張仲景之所以被譽(yù)為“醫(yī)圣”，不僅是因?yàn)樗t(yī)術(shù)高超，更重要的是其高尚的醫(yī)德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神。他在《傷寒論》中談到，不少醫(yī)生“不念思求經(jīng)旨……省疾問病，務(wù)在口給；相對(duì)斯須，便處湯藥?！苯Y(jié)果往往造成疾病因失治、誤治而死亡。目前中醫(yī)院校中有一部分學(xué)生專業(yè)思想不牢，他們對(duì)中醫(yī)不感興趣，認(rèn)為中醫(yī)不能治療急病、大病，幻想有朝一日能改行從事更賺錢的職業(yè)。興趣是最好的老師，只有那些摯愛中醫(yī)，并為此不懈努力的有志之士才能成為蒼生大醫(yī)。我們作為新時(shí)代的教師，應(yīng)教育學(xué)生具有遠(yuǎn)大的理想，胸懷熱愛中醫(yī)的信念，樹立正確的人生觀和道德觀；時(shí)刻注重對(duì)學(xué)生良好醫(yī)德的示范作用，如不爛開檢查單，不開大處方和貴重藥品等；并盡量使用方簡(jiǎn)、效宏的經(jīng)方為患者治病，以逐步培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，樹立牢固的專業(yè)思想。

2 加強(qiáng)訓(xùn)練 強(qiáng)調(diào)對(duì)經(jīng)典條文的背誦和領(lǐng)會(huì)

《傷寒論》成書于東漢末年，文字古樸，醫(yī)理深?yuàn)W，對(duì)于初學(xué)者的確難以理解。但現(xiàn)代大學(xué)生皆具備較高的學(xué)習(xí)素質(zhì)，良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，如果教師給予正確的指導(dǎo)，就能很快地掌握《傷寒論》條文的意旨和精髓。學(xué)習(xí)《傷寒論》可以參閱吳謙等人編著的《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》、成無己的《注解傷寒論》、柯琴的《傷寒來蘇集》、劉渡舟的《傷寒論講稿》、曹穎甫的《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》和黃煌的《經(jīng)方的魅力》等著作。學(xué)習(xí)《傷寒論》最重要的一條就是要背誦六經(jīng)提綱和帶方證的113條條文，并掌握常用方劑的藥物劑量、臨證加減、特殊煎服法及善后調(diào)養(yǎng)方法等。常言道書讀百遍，其義自見。只有反復(fù)誦讀，才能做到靈活運(yùn)用。近代名醫(yī)岳美中、劉渡舟、秦伯未等對(duì)《傷寒論》推崇備至，他們每年都要溫習(xí)數(shù)遍，并認(rèn)為對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)和研究是成為名醫(yī)的重要途徑。如劉渡舟教授曾經(jīng)談過，張仲景的經(jīng)方大多方義雋永，藥味精當(dāng)，耐人尋味，療效驚人，故《傷寒論》被譽(yù)為方書之祖［1］。

中醫(yī)最寶貴的東西在于經(jīng)典著作，其生命力強(qiáng)大的體現(xiàn)在于臨床，在于療效。首先學(xué)習(xí)《傷寒論》必須通讀、熟讀原著中的所有條文。目前學(xué)校的教材均只摘取部分條文，且打亂次序，雖然學(xué)起來比較容易，但實(shí)有斷章取義之嫌，且將原著中的豐富的辨證思維遺失不少。其次是要領(lǐng)會(huì)條文和條文排列組合的意義，要在每一條內(nèi)容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的東西，要與作者的思想產(chǎn)生共鳴。這樣，才能體會(huì)出書中的真實(shí)意義［2］。凡論中條文過簡(jiǎn)、脈證不全、證治不全者，均須注意有省文。對(duì)于省文的條文，要注意聯(lián)系前后文及相關(guān)的內(nèi)容來考慮，或運(yùn)用以方測(cè)證、以證測(cè)方、以證測(cè)脈、以病機(jī)測(cè)證等方法綜合分析，正確體會(huì)出原文省略的內(nèi)容［3］。

3 方證對(duì)應(yīng) 注重臨床療效和技能的提高

部分同學(xué)在學(xué)習(xí)經(jīng)方時(shí)容易形成僵化的認(rèn)識(shí)，以為只有太陽病風(fēng)寒表虛證才能使用桂枝湯，只有少陽證悉具才能使用小柴胡湯。其實(shí)，《傷寒論》的太陽病篇和陽明病篇均有應(yīng)用小柴胡湯的證型，驗(yàn)之臨床，很多疾病均可應(yīng)用小柴胡湯。而桂枝湯證，除見于太陽、陽明篇外，還散見于太陰、厥陰、霍亂病諸篇，涉及10余條原文，其加減化載方多達(dá)20余首［4］。無論經(jīng)方中的藥味相同與否，如果其劑量不同，則其主治病證也迥異，如：桂枝湯方，桂、芍用量相等，能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，治療風(fēng)寒表虛證；桂枝加桂湯方，桂枝用量多于芍藥，能溫通心陽、平?jīng)_降逆，治療陽虛水泛的奔豚氣；桂枝加芍藥湯方，芍藥用量倍于桂枝，旨在溫中補(bǔ)虛，故能治太陰病腹?jié)M時(shí)痛等。又如真武湯治陽虛水泛證，用炮附子1枚；通脈四逆湯用于陰盛格陽、真寒假熱證，用生附子大者1枚；桂枝附子湯用于風(fēng)寒濕痹證，則用炮附子3枚［5］。

經(jīng)方中有三個(gè)雙向調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)節(jié)體溫和調(diào)節(jié)水液）的方劑，不可不知。其一是燮理陰陽的桂枝湯。《傷寒論》中無論是汗、吐、下治療的實(shí)證，還是亡血、亡津液的虛證，其病理變化均是陰陽失調(diào)。治療上宜使“陰平陽秘”疾病才能向愈。桂枝湯由桂枝甘草湯和芍藥甘草湯兩個(gè)基礎(chǔ)方組成，前者辛甘化陽，后者酸甘化陰，共奏調(diào)和陰陽目的。營(yíng)與衛(wèi)，氣與血也屬于陰陽的范疇，故桂枝湯既能治療營(yíng)衛(wèi)不和之風(fēng)寒表虛證（發(fā)汗）與自汗、盜汗證（止汗），又能治療氣血失調(diào)的各種病證。其二是“和劑之祖”的小柴胡湯。方中的柴胡苦、微寒，氣質(zhì)輕清，以解半表之寒；黃芩苦寒以清半里之熱；夏、姜調(diào)暢中焦以降氣止嘔，且能佐柴、芩以逐邪；參、草、棗扶正以驅(qū)邪。故小柴胡湯能治療體溫調(diào)節(jié)失常的疾病，如邪入少陽的寒熱往來，或嘔而發(fā)熱，或日晡潮熱，或但頭汗出、微惡寒、心下滿的陽微結(jié)證；此外還能調(diào)暢氣機(jī)，治療肝脾失調(diào)或膽胃不和等病證。其三是調(diào)節(jié)水液代謝的五苓散，常用于治療腎的氣化功能失調(diào)證。方中的君藥桂枝、茯苓溫陽化氣、淡滲利濕，本方既能治小便多而頻，又能治小便少而閉。

《傷寒論》是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，除了要求熟讀和背誦其條文外，還必須具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。眾所周知，臨床思維和動(dòng)手能力的培養(yǎng)是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)內(nèi)容。在帶教時(shí)，老師應(yīng)以問題為中心，運(yùn)用啟發(fā)式的教學(xué)方法啟發(fā)學(xué)生積極的進(jìn)行思考，鼓勵(lì)學(xué)生在日常工作中腦勤、手勤、腿勤、口勤，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)其求知欲，引導(dǎo)他們通過對(duì)疾病的表面現(xiàn)象—“癥”的分析找出其證候規(guī)律，從而采取對(duì)應(yīng)的方劑進(jìn)行治療。如六經(jīng)皆有自己的主方，太陽病的麻黃湯、桂枝湯二方，陽明病的白虎湯、三個(gè)承氣湯，少陽病的大、小柴胡湯，太陰的理中湯，少陰的四逆湯，厥陰的烏梅丸等，這些主方均應(yīng)重點(diǎn)掌握。臨證時(shí)要經(jīng)常引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用方證對(duì)應(yīng)進(jìn)行施治，這種方式即快又準(zhǔn)，效如桴鼓。如：“太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，桂枝湯主之”；“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗無風(fēng)者，葛根湯主之。”“熱利下重者，白頭翁湯主之”；“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”；“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”等等。條文中的“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩”為桂枝湯的主癥，或稱“癥侯群”。從表面上看抓主癥是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的治標(biāo)方法，而實(shí)際上不僅不是治標(biāo)，而正是治本。因?yàn)橹靼Y反映了疾病的本質(zhì)—“證”，是最可靠的臨床依據(jù)，抓主癥只是省略了病機(jī)分析這一繁瑣的辨證過程而已。完成方證對(duì)應(yīng)這一簡(jiǎn)捷的過程，必然會(huì)進(jìn)一步鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，并逐步提高其診療經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。

2018年10月筆者在南陽參加仲景精英班學(xué)習(xí)有感：

（一）

中醫(yī)執(zhí)中演八綱，岐黃路遙尊南陽。

辨證論治開先河，雜病痼疾效益彰。

（二）

跟名師兮做臨床，矢志不移學(xué)經(jīng)方。

仲景圣論勤研讀，引人入勝至殿堂。