朱浩宇 錢美加

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒童診療中心，吉林 長春 130021）

臨床見習是醫(yī)學生從理論到實踐，向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段［1］，是將醫(yī)學理論與臨床實踐相結(jié)合的首次嘗試。目的旨在引導學生了解臨床工作的基本情況及加強學生對疾病的感性認識［2］，掌握常見病種的診治方法。因此，做好見習帶教對醫(yī)學生的培養(yǎng)有重要意義。兒科臨床見習與成人科室不同，一方面兒科疾病發(fā)病特點具有一定季節(jié)性，不能適時符合臨床教學計劃安排。另一方面，患者為兒童，依從性較差，家長亦不愿意配合教學，從而使得兒科的見習質(zhì)量受到一定影響。在兒科臨床見習中，我們對傳統(tǒng)的模式進行了方法的改革，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 充分做好臨床見習的準備

1.1 學生扎實掌握理論知識 多數(shù)醫(yī)學生進行臨床見習時，往往未做好充足的理論知識儲備。對疾病的認知停留在課堂授課內(nèi)容的簡單理解和機械的記憶與背誦，導致臨床見習變?yōu)楸粍拥慕邮?。比如教科書有明確答案的問題比較自信，而拓展的問題則會有些不知所措。由于教科書往往描述疾病的典型表現(xiàn)，比如支氣管肺炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻煽等，肺部聽診可聞及固定干濕啰音。但患者的臨床表現(xiàn)卻是千變?nèi)f化的，有時會遇到有些患者為咳嗽、無發(fā)熱，肺部聽診無明顯濕啰音等等，因此，學生在臨床見習前充分復(fù)習好相關(guān)的理論知識。這樣才能做到有的放矢，切實提高自己見習的收獲。

1.2 教師制定見習授課計劃 首先，帶教老師在見習前應(yīng)該按照教學大綱要求，熟知教材中所要求的見習內(nèi)容，達到見習要達到的目的；其次，制定相應(yīng)的授課計劃，再準備所需的教學資料。結(jié)合兒科疾病特點在選擇臨床病例方面有一些細節(jié)需要注意，優(yōu)先選擇年齡較大的患兒，如過敏性紫癜皮疹型患兒，發(fā)病以學齡期多見，因不合并腹痛、嘔吐等癥狀。病情較為穩(wěn)定，可以比較好的配合學生的問診和查體；優(yōu)先選擇典型病例，如腎病綜合征初發(fā)患者，因其浮腫、尿少等臨床表現(xiàn)典型，從而可以達到較好的見習效果。所以，在選擇病例時要綜合考慮各方面因素，充分準備好患者的臨床資料，并在見習前向患者及家屬交代相關(guān)事宜，取得患者與家屬的理解和配合。另外，疾病診斷不但需要典型的臨床表現(xiàn)，同時需要實驗室檢查的相關(guān)依據(jù)，因此準備相應(yīng)地幻燈片和教學光盤，多層次、多角度地進行闡述不無裨益。這也對帶教老師提出較高的要求，應(yīng)具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)、清晰的教學思維、豐富的診療經(jīng)驗等等。

2 采用多種模式臨床見習

2.1 典型病例見習 以典型病例為基礎(chǔ)的方式［3］，結(jié)合以問題為基礎(chǔ)、學生為主體、老師為引導的模式［4］。如因發(fā)熱入院的患兒，可隨機選一名見習學生問診，內(nèi)容包括患者發(fā)熱的特點、伴隨癥狀、既往診治過程等等，在問診過程中老師僅在談話方式和內(nèi)容上做適當引導，同法可選一名學生進行查體，匯報查體的陰性及陽性結(jié)果。在最后點評時，先由其他同學對問診、查體的過程，指出其不足之處或需改進的地方，然后再結(jié)合患兒理化檢查結(jié)果，由老師引導學生分析病例，是否需要進一步檢查等等，從而提出疾病的診斷與治療計劃，充分調(diào)動學生的主觀能動性。在此過程中所遇到的問題，由同學之間討論回答后再由老師講解。

2.2 科室病例討論 兒科專科性強、病情變化較快，經(jīng)典教科書式的患者并不多見，由于醫(yī)學生臨床經(jīng)驗的匱乏，初次接觸非典型病例難免會手足無措。并且兒科理論課是按人體各系統(tǒng)劃分章節(jié)講授，這樣學習的好處在于具有很強的系統(tǒng)性，幫助學生深刻理解和記憶某一類疾病的特點，但在臨床診療中往往更需要橫向聯(lián)系和比較，融會貫通各知識點去處理問題，整合基礎(chǔ)和臨床的學科知識，由點到線，由線到面［5-6］。所以學生們可以通過參與科室病例討論，培養(yǎng)臨床思維模式［7］。比如尿血患者的診斷與治療，包括傾向性的疾病診斷如急性腎小球腎炎，與其他性質(zhì)的尿血鑒別點，是否需要進一步檢查，如首選抗感染治療，具體選用哪種抗生素及對癥治療措施，結(jié)合患者具體情況的個體化治療方案的制定。在病例討論中亦可選派學生進行病例匯報，并大膽闡述自己觀點，匯報完畢由帶教老師及科主任點評，然后比較上級醫(yī)師的發(fā)言與自己的異同點，進而逐漸提高自己臨床診治水平。

2.3 臨床操作訓練 臨床技能是臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基本保證［8］，所以進行基本操作訓練是兒科見習的重要一環(huán)。學生見習期間希望有進行基本操作和參與的機會，然而鑒于當前的醫(yī)療環(huán)境，見習的人數(shù)較多，無菌要求嚴格和無菌操作制度的限制等諸多因素影響，難以滿足所有見習學生的要求，可在見習中由帶教老師首先進行操作示范，講解其基本方法和注意事項，學生于見習結(jié)束后在模擬人體上加強操作訓練，并可開展基本操作訓練的比賽，讓學生在競爭中不斷提高自己的動手能力。

2.4 多媒體教學 在中醫(yī)兒科見習有時會遇到一些實際的困難，由于兒科患者年齡較小，難以配合，學生見習人數(shù)較多，有時會引起患兒的恐懼和影響患者的日常診療；另外，隨著患者出入院變化，病房病種就會出現(xiàn)變化，導致同學們在見習期間不一定會遇到適當?shù)幕颊撸蚨娏曅Ч赡軙蛘劭?。多媒體教學的運用則極大地彌補了由此帶來的影響?？捎煽剖抑鞴芙虒W的老師收集具有兒科疾病特點的患者資料并建立成庫，包括采集的病案資料和影像學資料，對一些典型的患者體征或操作可以錄像或拍照，但要注意保護患者隱私，見習前帶教老師可將這些臨床資料做成幻燈片，在授課過程中予以詳細闡述，不僅避免單純授課的枯燥，而且也有助于同學們消化和吸收。例如講解支氣管肺炎時在床旁查看患者后，再通過音頻演示患者干濕性羅音變化，也可利用多媒體比較支氣管炎和肺炎的胸片變化，使學生們能更好的理解和記憶。

2.5 醫(yī)德醫(yī)風教育 臨床見習是為了最終走向臨床工作，見習階段是醫(yī)學生首次接觸臨床工作，并在此過程中逐漸培養(yǎng)敬畏生命與醫(yī)學哲學的觀念［9］。見習是培養(yǎng)學生轉(zhuǎn)化為醫(yī)生角色的過程，通過見習增強學生對患者的同情心和救死扶傷的責任感，培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)素養(yǎng)。在見習過程中，讓醫(yī)學生學會尊重和理解病人，并在教學過程中應(yīng)用語言技巧、動作等與患兒家屬進行溝通，取得家屬的信任配合教學。另外，為配合示教，我們通過借助兒童玩具，以取得患兒的配合，獲得較好效果。

3 意見征詢

帶教老師在臨床見習結(jié)束后進行總結(jié)，布置相關(guān)的課后學習內(nèi)容作為本次見習的延伸和拓展，以及下次見習內(nèi)容，并向同學們征求意見和建議，充分了解本次見習的效果［9］，以便對今后的授課計劃做出合理的調(diào)整和改進。通過對學生見習滿意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學生對兒科見習的必要性及對本次見習的滿意度和收獲，都給予了積極的肯定。

兒科臨床見習是理論教學與臨床實踐的過渡階段，是學生獲得臨床感性認識的重要環(huán)節(jié)，也是學生對兒科專業(yè)興趣的啟蒙時期，因此對現(xiàn)在中醫(yī)兒科見習教學模式的優(yōu)化研究具有重要意義。但目前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系常常使臨床見習面臨諸多困境，甚至干擾教學正常進行。而且傳統(tǒng)的課堂授課、臨床見習等教學方式已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學生的培養(yǎng)需要，改革傳統(tǒng)兒科見習教學模式勢在必行。這對帶教老師提出了更高的要求，應(yīng)注重在臨床見習過程中充分引導學生積極、主動地發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題參與見習，并通過學習盡可能自己解決問題，從而讓學生在見習過程中獲得成就感，增加學習的興趣，培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維，達到提高見習效果的目的，為今后盡快融入臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。