王慧敏 孫 斌 楊玉清 田小勃 賈 寧

（河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，河北 唐山 063000）

段光堂教授為國家“十二五”腎病重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)專家，河北省名中醫(yī)，從事中醫(yī)腎病臨床與研究近40年。段教授有獨(dú)特的中醫(yī)藥治療慢性腎衰的思路，療效顯著。慢性腎衰即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎功能衰竭［1］，是由各種腎臟疾病遷延日久而致臟腑功能虛損，濁邪壅滯。本病病程冗長，段教授認(rèn)為，慢性腎衰既可因病程長情志不暢而導(dǎo)致肝郁，又可因肝郁而加重，因而調(diào)節(jié)肝郁是治療慢性腎衰的重要方法之一。予疏肝補(bǔ)脾益腎法為主治療本病，臨床收到較好療效，可有效延緩慢性腎衰進(jìn)展?，F(xiàn)簡介如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎衰的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以脾腎氣虛多見，脾失健運(yùn)、胃氣衰敗、升降乖亂；腎氣不足、氣化不利、固攝無權(quán)。標(biāo)實(shí)是濁毒、瘀血為患。正虛與諸邪互結(jié)，致脾腎衰敗夾濁瘀貫穿于本病始終［2］。段教授認(rèn)為慢性腎衰患者由于病程長，致使患者心情抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯不行，血行不暢；其次，本病病程長，日久氣血陰陽虧虛等正虛與瘀血、濁毒等邪實(shí)并存，五臟受損，亦可引起情志失調(diào)。臨床多表現(xiàn)為情志抑郁或易怒、善太息，胸脅或少腹脹滿竄痛，倦怠乏力，腰膝酸軟，納差，夜寐欠安等。因此，在臨床治療過程中，段教授認(rèn)為對于慢性腎衰患者，由于其病程纏綿，若單純從脾腎、濁瘀論治，恐收效欠佳，若能疏肝理氣，在辨證論治基礎(chǔ)上從“肝郁”論治，予疏肝理氣配合補(bǔ)益脾腎、化瘀泄?jié)?，不僅能夠減輕患者臨床癥狀，亦可延緩慢性腎衰的進(jìn)展。對肝郁較明顯者，可在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上根據(jù)病情，疏肝解郁、調(diào)和肝脾、解郁安神。

2 辨證施治

2.1 疏肝解郁 兼見情志抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，急躁易怒。郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，而致肝氣郁結(jié)，故見肝氣郁結(jié)的癥狀。郁則氣滯，氣機(jī)壅滯而致氣郁，氣郁又可以化火，出現(xiàn)急躁易怒、口苦而干等癥狀。方用四逆散合梔子豉湯加減。

2.2 調(diào)和肝脾 兼見情志抑郁或易怒，神疲乏力，氣短懶言，噯氣，納少，便溏。肝與脾關(guān)系密切，肝失疏泄致脾失健運(yùn)，為木橫侮土。脾失健運(yùn)，氣滯濕阻，致肝氣疏泄失常，為土壅侮木，方用四逆散合六君子湯加減。

2.3 解郁安神 兼見情志抑郁，心神不寧，失眠多夢，睡后易醒，健忘。情志不暢，郁而化火，心肝火旺，心火亢逆于上，不能下交于腎而溫腎水，致使心腎不交，故見心神不寧、失眠多夢等癥狀。方用四逆散合交泰丸加減。

3 情志調(diào)整

慢性腎衰竭病情遷延難愈，臨床表現(xiàn)輕重不一，病情反復(fù)，病程長，至后期臨床癥狀明顯，并發(fā)癥層出不窮，需要終身治療，最終得面對透析等治療?；颊呷菀壮霈F(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀失望等不同程度的心理問題，不僅影響治療效果，而且還會加重病情，導(dǎo)致腎功能持續(xù)進(jìn)展。所以，段教授認(rèn)為慢性腎衰竭患者在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)情志，移情易性，這對提高療效至關(guān)重要。積極與患者溝通，了解患者目前的心理狀態(tài)，存在問題等。向患者講述疾病的一些相關(guān)知識，治療方案的有效性和安全性，認(rèn)真傾聽患者的訴說，引導(dǎo)其釋放內(nèi)心的壓力，對其存在的疑慮作耐心細(xì)致的解答，給予理解、鼓勵(lì)、支持、安慰，使其能夠正確面對疾病，保持心情舒暢，逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

4 醫(yī)案舉隅

案1患者，男，53歲。2015年10月8日初診。乏力1年余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高8個(gè)月?；颊?年余前出現(xiàn)乏力、夜尿增多，未予重視。8個(gè)月前因乏力加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐530 μmol/L，建議行動靜脈內(nèi)瘺作替代治療準(zhǔn)備，患者因恐懼而拒絕故來診。刻下癥見：情志抑郁，急躁易怒，口苦，倦怠乏力，納谷不馨，夜寐欠安，夜尿4~5次，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紫苔白膩，脈沉弦。既往高血壓病史13年，血壓最高達(dá)180/110 mm Hg。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白1+，尿蛋白定量1.2 g/d，尿素氮27 mmol/L，血肌酐 562 μmol/L，血尿酸 589 μmol/L，血常規(guī)示血紅蛋白92 g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭Ⅲ期，高血壓性腎病，高血壓病3級（極高危）。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，辨證：屬肝郁腎氣不固兼濕瘀互結(jié)。治法：疏肝解郁、補(bǔ)腎固攝、化瘀泄?jié)?。處方：柴?2 g，枳實(shí)12 g，白芍15 g，梔子12 g，豆豉10 g，菟絲子15 g，枸杞子12 g，覆盆子10 g，車前子10 g（包煎），巴戟天15 g，淫羊藿15 g，黃連6 g，紫蘇葉10 g，生大黃10 g（后下），六月雪15 g，丹參30 g，當(dāng)歸15 g，三七粉5 g（沖服）。每日1劑，水煎400 mL，分2次服。同時(shí)疏導(dǎo)患者情緒，使其認(rèn)識到不良情緒對治療效果的負(fù)面影響，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，言語安慰患者。連服14劑，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能：尿素氮21 mmol/L，血肌酐497 μmol/L，血尿酸521 μmol/L。守前方生大黃改熟大黃10 g通腑泄?jié)?，?fù)查血肌酐465 μmol/L，患者情緒平和，已經(jīng)能夠正確面對疾病，積極配合治療。守方加減治療，1個(gè)月定期復(fù)查，患者病情穩(wěn)定，堅(jiān)持于門診口服中藥湯劑治療，隨訪至今，血肌酐穩(wěn)定在390~470 μmol/L。

按語：此案患者因外院建議血液透析而情志不暢，肝氣郁滯，郁久化火，則見急躁易怒，口苦。此外患者為中老年男性，腎氣漸虧，加之?dāng)z生不慎等因素，使腎氣愈虧，腎氣不足，固攝無權(quán)，臨床出現(xiàn)倦怠乏力，夜尿頻多。久病入絡(luò)，腎虛致瘀；腎元虧虛，開闔失司，濕濁潴留，蘊(yùn)于中焦，脾胃升降失常，結(jié)合臨床所見，患者多兼見納谷不馨，舌質(zhì)紫、苔膩等瘀血濕濁內(nèi)阻見癥。綜上我們總結(jié)本案病機(jī)為肝氣郁滯、腎氣不足，氣化不利，固攝無權(quán)，兼瘀血濕濁內(nèi)阻，治以疏肝解郁、補(bǔ)腎固攝、化瘀泄?jié)釣榉?。方?“四逆散”疏肝解郁，梔子豉湯清熱除煩；五子衍宗丸補(bǔ)腎填精；巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎益精生髓；黃連、紫蘇葉和胃降逆泄?jié)幔淮簏S苦寒沉降，通腑泄?jié)?；六月雪味苦辛，能活血散瘀，通?jīng)利水，清熱解毒，使邪毒從小便而解，濕濁得化，有效降低血肌酐水平［3］；丹參、當(dāng)歸、三七活血祛瘀。諸藥共用，疏肝補(bǔ)腎化瘀泄?jié)?，攻補(bǔ)兼施。

案2患者，女，61歲。2014年7月23日初診。既往慢性腎炎病史12年，2年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。就診時(shí)癥見倦怠乏力，腰膝酸軟，納減，胸悶心煩，喜嘆息，夜難入寐，大便不爽，舌質(zhì)紫紅苔薄黃膩，脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮16.1 mmol/L，肌酐225 μmol/L，血紅蛋白104 g/L，尿常規(guī)：蛋白2+，潛血1+。B超示雙腎彌漫性病變。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭Ⅱ期，慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：慢性腎衰，辨證屬肝郁脾腎氣虛兼濁瘀互結(jié)。治法：疏肝解郁安神、補(bǔ)益脾腎、化瘀泄?jié)?。處方：柴?2 g，枳實(shí)12 g，白芍15 g，黃連8 g，肉桂2 g，黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，生大黃10 g（后下），六月雪15 g，當(dāng)歸15 g，澤蘭30 g，水蛭5 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎400 mL，分2次服。同時(shí)疏導(dǎo)患者情緒，使其認(rèn)識到不良情緒對治療效果的負(fù)面影響，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。以上方為主方加減，服14劑后，患者臨床癥狀明顯減輕，乏力、腰酸癥狀改善，納食好轉(zhuǎn)，胸悶心煩、夜難入寐明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)。復(fù)查腎功能示：尿素氮14.6 mmol/L，肌酐186.5 μmol/L。此后，患者規(guī)律復(fù)診，隨癥加減，堅(jiān)持用藥，諸癥悉除，情緒穩(wěn)定，門診隨診至今治療4年，腎功能穩(wěn)定。近期復(fù)查血肌酐158 μmol/L。

按語：此案患者久患腎病，病程纏綿，長時(shí)間就醫(yī)，致使肝氣郁結(jié)，郁而化火，心肝火旺，心火亢盛，心腎不交終致胸悶心煩、夜難入寐。再者根據(jù)臨床觀察本病確屬本虛標(biāo)實(shí)，陰陽乖亂，開闔失調(diào)。脾腎虛損為本，濕濁瘀血壅擾為標(biāo)，故臨癥見乏力、腰膝酸軟、納減、舌質(zhì)紫紅、苔薄黃膩，脈沉弦。綜上所述，辨證屬肝郁脾腎氣虛濁瘀互結(jié)證，治以疏肝解郁安神、補(bǔ)益脾腎、泄?jié)峄鰹榉?。方?“四逆散”透邪解郁、疏肝理脾；“交泰丸”交通心腎、清火安神；黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾；巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精；陳皮、半夏和胃降逆泄?jié)?；六月雪、生大黃清熱解毒、通腑降濁；當(dāng)歸、澤蘭、水蛭活血祛瘀通絡(luò)。諸藥合用，疏肝理氣、解郁安神、健脾益腎、升清降濁、活血化瘀，達(dá)到治療目的。

5 結(jié)語

大多數(shù)慢性腎衰患者多因病程長、恐懼進(jìn)入透析、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多方面的擔(dān)憂而導(dǎo)致情志不舒，情志不調(diào)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，常?？杉涌炻阅I衰的進(jìn)程。故段教授在慢性腎衰的診治中，于補(bǔ)益脾腎、泄?jié)峄龅耐瑫r(shí)，尤重“肝郁”，主張調(diào)暢情志、調(diào)暢氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)疏肝理氣、調(diào)和肝脾、解郁安神。另外，對患者應(yīng)重視心理疏導(dǎo)和精神治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情愉快亦很重要。綜上所述，通過中醫(yī)藥及情志干預(yù)調(diào)節(jié)肝郁是延緩慢腎衰進(jìn)展的一種有效手段。