鞏民剛 王京祥 郭念星 李方玲

（1 山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科，山東 青島 266002；2 北京老年醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100095）

李方玲博士，主任醫(yī)師、碩士研究生指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)臨床工作、科研30 余載，國家第三批臨床優(yōu)秀人才，北京市首屆中西醫(yī)結(jié)合高層次復(fù)合型人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會老年病專業(yè)委員會委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)特色診療研究專業(yè)委員會常務(wù)理事兼副秘書長?，F(xiàn)任北京市中西醫(yī)結(jié)合老年病研究所常務(wù)副所長、北京老年醫(yī)院中醫(yī)科主任。師從國醫(yī)大師孫光榮先生、首都國醫(yī)名師張炳厚先生等多位名老中醫(yī)，從古方和名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想中求得真?zhèn)鳎趯?shí)踐中開拓創(chuàng)新，精于辨證。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽其教誨，受益頗多。止咳方乃先生多年診治以“咳嗽”為主要臨床表現(xiàn)的肺系疾病行之有效的經(jīng)驗(yàn)方，體現(xiàn)了先生“一方統(tǒng)病與辨證施治有機(jī)結(jié)合”的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，有別于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對咳嗽的辨證分型。現(xiàn)將李方玲先生止咳方及臨床應(yīng)用體會整理如下，以供同道參考。

1 概念及病機(jī)

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，為肺系疾病的主要證候之一，分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱［1］。從定義可以看出肺氣上逆作為咳嗽的主要病機(jī)表現(xiàn)?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。指出內(nèi)外之邪侵襲而致肺氣宣降失司從而發(fā)生咳嗽?！毒霸廊珪た人浴罚骸巴飧兄岸嘤杏?，若實(shí)中有虛，則宜兼補(bǔ)以散之。內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實(shí)，亦當(dāng)兼清以潤之。”提出外感咳嗽多實(shí)證，正氣不足時祛邪的同時兼以扶助正氣；內(nèi)傷咳嗽多虛證，補(bǔ)益的同時要兼顧清肺、潤肺。賀啟萌等［2］總結(jié)孟泳教授治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺、胃、肝三者的氣機(jī)失調(diào)是慢性咳嗽的主要病機(jī)，治療上重視以“疏肝氣、宣肺氣、降胃氣”為法，取得了較好的療效。郭山逸等［3］總結(jié)余小萍教授治療咳嗽變異性哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為風(fēng)邪蟄伏絡(luò)脈、痰瘀阻于肺絡(luò)為中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵，臨證擅用僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍等蟲類藥物治療，靈活輔以宣降肺氣、理氣活血、健脾化痰、養(yǎng)陰育肺等治法，往往能收到良好的效果。李師認(rèn)為肺主氣，主宣發(fā)、肅降，肺氣以下行為順，上逆則為喘為咳，咳嗽是肺失宣降、肺氣上逆的表現(xiàn)，故治療咳嗽主要是調(diào)暢氣機(jī)，宣降并調(diào)以降為主，以使肺氣重新恢復(fù)宣降平衡。臨證治療需辨病因、病性、因時、因地、因人全面考慮，以肺臟為主，兼顧他臟。重視一方統(tǒng)病與辨證施治有機(jī)結(jié)合，選方用藥以中醫(yī)病機(jī)辨識為主，靈活加減。

2 方藥形成過程及組成

李先生1985 年在濟(jì)南市中醫(yī)院實(shí)習(xí)時，藥房老師說董司岱老師治療咳嗽效果特別好，病人特多，故留意董師處方用藥；后在兒科實(shí)習(xí)時有個小趙老師，小兒咳嗽的病人很多，其用藥有類似之處。先生工作之后在臨床治療以“咳嗽”為主要臨床表現(xiàn)的肺系疾病過程中逐漸總結(jié)、歸納，形成以“止咳方”為基礎(chǔ)方，結(jié)合中醫(yī)病機(jī)辨識進(jìn)行加減變化治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)方。方藥組成：苦杏仁10 g，桔梗10 g，生甘草6 g，炒枳殼10 g，炙前胡10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，化橘紅10 g，五味子6 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，浙貝母10 g，瓜蔞皮10 g，桑白皮10 g，炙枇杷葉10 g，炙百部10 g，黃芩10 g，紫蘇子10 g，紅景天6 g，僵蠶10 g。用法：成人量，分2 次，飯后溫服，兒童減為原方劑量1/3。加減變化：兼風(fēng)寒表證，郁閉明顯，去瓜蔞皮、桑白皮、蘇子、五味子、枇杷葉、百部，加蘇葉、白前、羌活等；風(fēng)熱表證，去瓜蔞皮、桑白皮、紫蘇子、五味子、枇杷葉、百部，加柴胡、桑葉、大青葉、蘆根；風(fēng)燥或肺燥，去桑白皮、蘇子、枇杷葉、百部等，二陳減量，加北沙參、麥冬、桑葉；肺熱，去蘇子、五味子、百部，加蘆根、金蕎麥或魚腥草；發(fā)熱合柴葛解肌湯加減；咳痰吐泡沫為有飲合苓甘五味姜辛湯；痰盛上急為宿痰合三子射干；痰咸或咳則尿遺為腎虛，加山茱萸、山藥。

3 方藥機(jī)理

止咳方共20 味藥，藥物屬性有寒、有熱，初識此方，令人感覺雜亂無章，臨床應(yīng)用久之，細(xì)細(xì)品味方悟此方正合“肺主氣，主宣發(fā)、肅降”之功能，用藥雖平淡無奇，但臨床療效顯著。肺為華蓋、嬌臟、司呼吸，主宣發(fā)肅降，治上焦如羽，非輕不舉?？人远嘁娪诜闻K病，其它臟腑病亦可出現(xiàn)咳嗽，《素問·咳論》：“肺之令人咳”“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，但張景岳云：“咳嗽雖多，無非肺病”，陳修園的《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽第四》云：“咳嗽不止于肺，而不離乎肺也”，故治療咳嗽以肺臟為主，兼顧他臟。肺氣以下行為順，上逆則為喘為咳，即咳嗽是肺失宣降、肺氣上逆的表現(xiàn)。治療咳嗽主要是調(diào)暢氣機(jī)，宣降并調(diào)以降為主，以使肺氣重新恢復(fù)宣降平衡，即“宣斂相輔，升降相應(yīng)”?！坝惺前Y用是藥”“有故無殞亦無殞”，有是病機(jī)則用是治法、用是方、用是藥，即所謂方證（病、癥）相應(yīng)。一方統(tǒng)病與辨證施治并無矛盾，臨證處方用藥時，還需辨病因、病性，因時、因地、因人，全面考慮，加減用藥。嚴(yán)格的說，藥物與劑量固定不變才是“方”之本意。

君藥：杏仁、桔梗、枳殼、甘草。內(nèi)含桔梗甘草湯、枳殼桔梗湯、苦杏仁丸三個小方。桔梗 《神農(nóng)本草經(jīng)》：主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，苦、辛，平。其性以上行為主，乃舟楫之藥，可開宣肺氣?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，桔梗有止咳平喘、抗炎抑菌、抗腫瘤、降血脂、降血糖、抗氧化、保肝、抗肺損傷、免疫調(diào)節(jié)、抗肥胖等作用［4］。杏仁，味苦下氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主咳逆上氣。枳殼性苦、辛、酸、溫，具有理氣寬中、行滯消脹的功效，殼緩實(shí)烈，大便不通用枳實(shí)。肺苦氣上逆，急食苦以泄之，味苦，能泄至高之氣，故主之也。諸藥升降相應(yīng)，可使肺氣重新恢復(fù)宣降平衡而咳止。

臣藥1：荊芥、蟬蛻、僵蠶（白前、桑葉）。肺……辛瀉之，肺氣不宣，則以辛散之品，驅(qū)散表邪，宣發(fā)肺氣。李師言原來董師處方中多前胡、白前，桑葉、桑白皮并用（相當(dāng)于現(xiàn)在常說的對藥），前胡苦寒，白前辛微溫，桑葉宣肺、桑白皮降肺。臣藥2：五味子（紫菀、款冬花），肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之；肺惡燥，燥則肺氣上逆而咳喘，甘潤可使肺氣自降，清肅之令自行。五味子有咳嗽神藥之稱?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中五味子“主益氣，咳嗽上氣”，張仲景止咳用，葉天士也常用，當(dāng)然詬病的也不少，如徐靈胎指責(zé)葉天士，徐評語“獨(dú)用……殺人無數(shù)”，此藥用在治標(biāo)與治本時的量與配伍。在《千金》《外臺》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九。紫菀善于化痰，款冬花止咳之力更強(qiáng)，藥理試驗(yàn)證實(shí)二者同用有相須作用。這2 味藥也是董師常用的，本方中沒列入，若是久咳可加用。

佐藥1：清半夏、茯苓、陳皮、浙貝母，咳必生痰，無痰不作嗽；佐藥2：黃芩、瓜蔞皮、桑皮，邪郁必有熱；佐藥3：前胡、炙百部、炙枇杷葉、紫蘇子，協(xié)助君、臣藥以加強(qiáng)止咳嗽作用；使藥：甘草、紅景天。李師言：依董老先生習(xí)慣，桔梗、枳殼、甘草為引經(jīng)報(bào)使藥，苦杏仁為君藥。止咳方適應(yīng)病癥：以咳嗽為主癥的肺系疾病，如各種支氣管炎、扁桃腺炎、感冒或感染后咳嗽、慢性咳嗽、咳嗽變異型哮喘等。

4 醫(yī)案舉隅

案1 患者男，38 歲?？人浴⒀矢?、咽痛、鼻塞3天。夜間咽干、咽痛加重，自覺鼻咽部干燥難忍，需不斷飲水，咳嗽劇烈時咽喉疼痛難以忍受，痰黏稠不易咳出，鼻涕黏稠難以擤出，左側(cè)臥位則左鼻孔鼻塞明顯，右側(cè)臥位則右鼻孔鼻塞明顯，影響睡眠，無發(fā)熱，無頭痛、身痛，無汗，舌尖及邊紅，舌苔白膩，脈浮滑略弦，自服頭孢呋辛酯0.5 g，3 次/d、清開靈顆粒6 g，3 次/d，癥狀無明顯改善。中醫(yī)辨證：風(fēng)熱犯肺；治法：疏風(fēng)散熱、宣肺理氣、止咳化痰；方選止咳方：杏仁9 g，桔梗9 g，甘草6 g，枳殼9 g，前胡9 g，茯苓9 g，橘紅9 g，五味子6 g，荊芥9 g，蟬蛻9 g，浙貝母9 g，瓜蔞9 g，桑白皮9 g，枇杷葉9 g，百部9 g，黃芩9 g，紫蘇子9 g，僵蠶9 g。3 劑，顆粒劑，溫水180 mL 沖服，早晚分服，日1 劑。服藥后當(dāng)天夜間咽干、咽痛明顯減輕，自覺咽喉濕潤感，咳嗽痰易咳出、呈塊狀白痰，鼻流清涕、易擤出，痰量及鼻涕較多，共服藥1 劑，咽干、咽痛痊愈，服藥2 劑，咳痰、鼻塞、流涕痊愈，停服中藥，白膩舌苔褪去，舌紅減輕，療效明顯優(yōu)于頭孢呋辛酯、清開靈。后以此方診治數(shù)例風(fēng)熱犯肺之咳嗽，均取得較好療效。辨證需抓住咽干、咽痛、痰黏不易咳出、舌紅等主癥。

案2 患者女，50 歲。陣發(fā)性咳嗽半年余。近半年來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，咳嗽可持續(xù)約半小時，夜間發(fā)作頻繁，咳嗽劇烈時牽扯胸痛，咽喉不利、咽癢、咽干，伴有流清涕，咳嗽不發(fā)作時如常人，鼻音重，無發(fā)熱，查雙肺CT 無異常，服用“阿奇霉素、阿斯美、西替利嗪”等藥物及應(yīng)用“布地奈德”霧化吸入，效果不佳，自覺用藥與不用藥咳嗽無明顯變化，舌質(zhì)紫暗苔少，脈弦細(xì)略滑。辨證：外寒內(nèi)飲、少陽樞機(jī)不利、肺失宣降，治則：解表散寒、蠲飲宣肺止咳、和解少陽，方選小柴胡湯合小青龍湯加減：蜜麻黃6 g，桂枝9 g，干姜6 g，五味子6 g，細(xì)辛3 g，柴胡15 g，黃芩9 g，姜半夏9 g，黨參9 g，大棗6 g，炒白芍9 g，款冬花9 g，炙甘草9 g，生姜6 g，苦杏仁9 g，白前9 g，桔梗12 g。5 劑，顆粒劑，溫水180 mL 沖服。

二診：患者陣發(fā)性咳嗽有所減輕，仍夜間發(fā)作較頻繁，鼻音重，自覺爬樓時乏力，停服“阿斯美、阿奇霉素”及布地奈德霧化吸入，單純中藥治療，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦細(xì)。夜屬陰，白痰屬寒，咳嗽夜間發(fā)作頻繁，考慮外寒內(nèi)飲，兼有少陽氣機(jī)郁滯，在上方基礎(chǔ)上去生姜、大棗，加當(dāng)歸9 g，炒白術(shù)12 g，白芷9 g。7劑，顆粒劑。

三診：患者咳嗽減輕，于單位上班時無咳嗽，返回家中時有咳嗽發(fā)作，持續(xù)約10 余min，咳嗽時伴有咳白痰、痰結(jié)塊、流清涕，無發(fā)熱，偶有脅脹，自覺乏力，爬樓梯時雙下肢沉重感，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈左寸、關(guān)弦細(xì)，右關(guān)、雙尺脈重按無力，考慮少陽樞機(jī)不利、肺失宣降、脾腎虧虛，予以中藥疏利少陽、宣降肺氣，佐以健脾補(bǔ)腎，方選止咳方加疏肝、健脾、補(bǔ)腎之品：柴胡9 g，桑白皮9 g，化橘紅9 g，茯苓12 g，黨參12 g，黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，干姜9 g，炙甘草6 g，山萸肉9 g，五味子3 g，款冬花9 g，白芷9 g，桔梗9 g，枳殼6 g，杏仁9 g，前胡6 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，浙貝母9 g，枇杷葉6 g，紫蘇子6 g，山藥12 g，白芍9 g，當(dāng)歸9 g。7 劑，顆粒劑，方中柴胡、白芍舒肝，山藥、山萸肉補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸養(yǎng)肝血；干姜溫胃化飲，茯苓、甘草、白術(shù)、黃芪、黨參益氣健脾，化橘紅行氣化痰，脾為生痰之源；桑白皮、前胡、蘇子降肺，浙貝母、枇杷葉止咳化痰，桔梗、枳殼、杏仁宣肺行氣，肺為貯痰之器；蟬蛻、僵蠶疏風(fēng)利咽，白芷辛溫通竅，五味子、款冬花斂肺止咳。

四診：服藥當(dāng)天夜間可不出現(xiàn)咳嗽，不服藥仍時有夜間陣發(fā)性咳嗽，咳嗽減輕，咳白痰，易咳出，舌苔薄白膩，脈關(guān)、尺沉弱，寸略弦滑，患者因藥苦似有不能堅(jiān)持繼續(xù)服用之意，考慮脾腎不足，內(nèi)有痰飲，咳嗽半年之久，以虛證為主，肺主呼氣，腎主納氣，脾為肺之母，予以中藥健脾、補(bǔ)腎、疏肝、活血、溫化痰飲、降肺，方選左歸飲、苓甘五味姜辛湯加減：熟地黃15 g，山藥12 g，山萸肉9 g，炒白芍12 g，枸杞子12 g，炙甘草6 g，茯苓12 g，黨參9 g，炒白術(shù)12 g，紫蘇子9 g，苦杏仁6 g，香附9 g，干姜6 g，菟絲子12 g，丹參12 g，太子參12 g，五味子3 g。7 劑，顆粒劑。服藥后自覺療效甚好，咳嗽明顯減輕，鼻音減輕，面色由淡暗轉(zhuǎn)為有光澤，周身舒適。

五診：上方加當(dāng)歸9 g，繼服7 劑，咳嗽痊愈，停服中藥。

本例患者咳嗽半年之久，服用抗菌、抗過敏藥物及糖皮質(zhì)激素霧化吸入，療效不佳，無呼吸道感染征象，考慮跟過敏有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的日常生活，單純中藥治療，夜間咳嗽較重，咳嗽時咽干、咽癢，咳白痰、痰呈塊狀，伴有流清涕，可持續(xù)約半小時，咳嗽劇烈時牽扯胸痛，白痰、清涕，脈弦細(xì)，考慮內(nèi)有寒飲、少陽樞機(jī)不利，應(yīng)用小柴胡湯合小青龍湯加減，咳嗽減輕，三診應(yīng)用止咳方加疏肝、健脾、補(bǔ)腎之品，服藥當(dāng)天夜間無咳嗽，不服藥仍時有咳嗽發(fā)作，不能完全痊愈，藥苦加之服藥時間較長，不能堅(jiān)持繼續(xù)服藥，考慮《素問·評熱病論》：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，先以祛邪為主治療三周而咳嗽不能完全痊愈，當(dāng)改變思路，以扶助正氣為主?！渡鼾S遺書·咳嗽》：“寒則肺不下降，肺液壅而成痰，宜溫其腎，水暖則肺金下降之令行而痰消”，尺脈弱，以左側(cè)為主，考慮腎陰不足；關(guān)脈偏弱，胃氣虛；寸脈弦滑，肝氣郁結(jié)，木旺侮金；舌質(zhì)紫暗，內(nèi)有瘀血；咳嗽發(fā)作時白痰伴流清涕，內(nèi)有寒飲。綜合分析，治療以滋補(bǔ)腎陰并陽中求陰為主，輔以健脾、舒肝、活血、降肺，方選左歸飲、苓甘五味姜辛湯加減，方中熟地黃、山藥、山萸肉補(bǔ)腎養(yǎng)陰，枸杞子、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，陽中求陰，黨參、太子參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，茯苓滲濕健脾，干姜溫陽健脾化飲，白芍滋陰養(yǎng)肝，香附行氣舒肝，丹參、當(dāng)歸活血化瘀，蘇子、杏仁肅降肺氣，五味子斂肺止咳，方藥與病機(jī)絲絲相扣，故療效顯著。

5 結(jié)語

止咳方來源于兒科治療小兒以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的肺系疾病的經(jīng)驗(yàn)方，小兒為稚陽之體，外感咳嗽多風(fēng)熱、痰熱。李師用于治療成人咳嗽，辨證加減可用于治療以咳嗽為主癥的肺系疾病，如各種急慢性支氣管炎、扁桃腺炎、感冒或感染后咳嗽、慢性咳嗽、咳嗽變異型哮喘等。中醫(yī)病機(jī)辨識為風(fēng)熱犯肺、痰熱蘊(yùn)肺可應(yīng)用止咳方原方治療?！夺t(yī)學(xué)入門·咳嗽》：“蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱宜開郁潤燥”，咳久必有郁，郁則易生熱?？人灾委熜栊捣螝猓越捣螢橹?，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)辨識靈活加減，詳辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、肺熱、風(fēng)燥、肺燥、痰飲，正如《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！本每榷嗾摚团K腑而言需考慮肝、腎、肺、脾、胃，綜合考慮補(bǔ)腎納氣、培土生金、疏肝解郁、和胃降逆、宣降肺氣。李師倡導(dǎo)一方統(tǒng)病與辨證施治有機(jī)結(jié)合，是辨證論治的更高層次，需要我們在臨證中不斷觀察療效和細(xì)細(xì)品味。