梁祿靈 陳宏慈*

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061）

便秘（constipation）表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3 次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為6 個(gè)月［1-2］。便秘是老年人的常見(jiàn)慢性疾病之一。有調(diào)查顯示60 歲以上老年人慢性功能性便秘的發(fā)病率為15.3%～25.0%［3-4］，并且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。另外，功能性便秘患者在軀體不適、心理社會(huì)不適、擔(dān)心焦慮以及滿(mǎn)意度這4 方面較基線(xiàn)水平明顯升高［5］，顯示患者的生活質(zhì)量較正常人明顯降低。同時(shí)長(zhǎng)期的便秘可誘發(fā)消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等［6］。

本次研究觀察湖北省中醫(yī)院2013 年—2017 年出院歸檔診斷為慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）住院患者（不論是否為第一診斷均納入）167 例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月—2017 年9 月就診于湖北省中醫(yī)院出院歸檔診斷為慢性功能性便秘且年齡60 歲以上患者167 例（不論是否為第一診斷均納入）。根據(jù)治療方法（中醫(yī)藥治療或杜密克治療）的不同進(jìn)行分組，分為中醫(yī)藥組和杜密克組。中醫(yī)藥組91 例，男49 例，女42 例；年齡60～94 歲，平均77.82 歲；病程＞6 個(gè)月。杜密克組76 例，男40 例，女36 例；年齡60～92 歲，平均年齡79.57 歲；病程＞6 個(gè)月。中醫(yī)分型中虛證112 例，實(shí)證55 例。其中腸道濕熱32 例，腸道氣滯證23 例，脾虛氣弱證45 例，津虧腸燥證15 例，脾腎陽(yáng)虛證13 例，氣陰兩虛證39 例。2 組病人在性別、年齡、病程、治療前癥狀等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（1）必須包括下列2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上：①至少25%的排便費(fèi)力感；②至少25%的排便為干球糞或硬糞；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感和（或）堵塞；⑤至少25%的排便需手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3 次；（2）不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；（3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。大于6 個(gè)月病程的功能性便秘為慢性功能性便秘。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）排便時(shí)間延長(zhǎng)2 d 以上1 次，糞便干燥堅(jiān)硬；（2）重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神疲乏力，胃納減退等癥；（3）排除腸道器質(zhì)性疾病［8］。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)依照湖北省中醫(yī)院老年病科常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種“便秘”診療方案。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60 歲；符合中、西醫(yī)功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；未給予灌腸等非藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除多次住院患者。

1.5 治療方法 中藥組：采用辨證中藥湯劑或中成藥規(guī)律治療2 周，且未口服其他西藥類(lèi)通便藥物。具體辨證治療方法：腸道實(shí)熱證治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。方藥：麻子仁丸加減?；鹇槿?5 g，杏仁10 g，大黃10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，郁李仁10 g，瓜蔞仁10 g 等。加減：津液已傷，可加生地黃30 g，玄參15 g，麥冬15 g；便秘甚者，或合并不全腸梗阻，可選用院內(nèi)協(xié)定方“通腸湯”（大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、萊菔子各15 g）煎液內(nèi)服（或鼻飼）+灌腸。腸道氣滯證治法：順氣導(dǎo)滯，攻下通便。方藥：六磨湯加減。木香10 g，烏藥10 g，沉香4 g（后下），大黃10 g，檳榔15 g，枳實(shí)15 g。加減：便秘腹痛，舌紅苔黃，加黃芩15 g，梔子15 g；腹部脹痛甚，加厚樸15 g，柴胡10 g，萊菔子10 g。脾虛氣弱證治法：益氣潤(rùn)腸。方藥：黃芪湯加減。生黃芪15 g，火麻仁15 g，陳皮15 g，當(dāng)歸10 g 等。加減：氣虛明顯者，加黨參15 g，生白術(shù)15 g；氣虛下陷，肛門(mén)墜脹，合用補(bǔ)中益氣湯。津虧腸燥證治法：滋陰通便方藥：增液湯合潤(rùn)腸丸加減。玄參20 g，生地黃15 g，麥冬15 g，火麻仁15 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，枳殼10 g 等。加減：胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯。中成藥：便通膠囊（廠(chǎng)家：武漢健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：Z19990071），3 粒/次，2 次/d。脾腎陽(yáng)虛證治法：溫陽(yáng)通便方藥：濟(jì)川煎加減。當(dāng)歸10 g，川牛膝15 g，肉蓯蓉15 g，澤瀉10 g，升麻10 g，枳殼15 g，火麻仁15 g 等。加減：寒凝氣滯，腹痛較甚，加肉桂（后下）5 g，木香9 g；胃氣不和，惡心嘔吐，加姜半夏10 g，砂仁6 g（后下）。氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸通便 方藥：條參30 g，玄參20 g，生地黃20，生黃芪20 g，生白術(shù)30 g，郁李仁15 g，白芍20 g等。加減：伴有氣郁者，加柴胡6 g，香附10 g；伴有熱證加虎杖15 g；伴有瘀血征象加桃仁10 g，當(dāng)歸10 g；伴有失眠加夜交藤15 g，柏子仁10 g 等。

以上湯劑煎煮方法：先將上藥浸泡20 min，武火煎沸后轉(zhuǎn)文火煎30 min，過(guò)濾藥渣后得濾液，再將藥渣加入適量純水繼續(xù)煎煮30 min，合并2 次煎煮液。分早晚2 次口服。

杜密克組：口服乳果糖口服液（杜密克）（廠(chǎng)家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批 號(hào)：H20 100065；H20100066）規(guī)律治療2 周，且未給予中醫(yī)藥相關(guān)治療。杜密克服用方法：10 mL/次，3 次/d。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要是對(duì)患者中醫(yī)癥狀改善的評(píng)價(jià)，包括主癥排便困難、腹痛、腹脹滿(mǎn)的評(píng)價(jià)及兼癥如汗出氣短、便后乏力、神疲懶言、四肢不溫、小便清長(zhǎng)、口渴喜飲、皮膚干燥等的評(píng)價(jià)。痊愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失。顯效：便秘有明顯改善，間隔時(shí)間及糞質(zhì)接近正常；或大便稍干而排便間隔時(shí)間在48 h 以?xún)?nèi)，其他癥狀大部分消失。有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀都有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：便秘及其他癥狀均無(wú)改善。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。等級(jí)資料采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

中醫(yī)藥組腸道濕熱證、脾虛氣弱證、津虧腸燥證、氣陰兩虛證總有效率均優(yōu)于杜密克組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；杜密克組腸道氣滯證總有效率優(yōu)于中醫(yī)藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

功能性便秘是老年人常見(jiàn)的慢性疾病?！鹅`樞·天年》：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣始衰……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲五臟皆虛，神氣皆去。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“五旬又四，陽(yáng)明脈衰”“高年陽(yáng)明氣乏?！北砻骼夏耆伺K腑日漸虛衰，陰陽(yáng)之氣不足，運(yùn)化傳導(dǎo)減緩，機(jī)體調(diào)攝功能下降。與少年、壯年在生理基礎(chǔ)上有一定的差異，因此在治療上也應(yīng)當(dāng)區(qū)分對(duì)待。正如《素問(wèn)·示從容論》曰：“夫年長(zhǎng)則求之于府，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于藏?！?/p>

在便秘的中醫(yī)藥治療中當(dāng)首辨虛實(shí)。老年人臟腑漸衰，機(jī)能失調(diào)，陰陽(yáng)諸虧，津液不足則水涸舟停，氣血不足則推動(dòng)無(wú)力。黃元御于《素問(wèn)懸解》中寫(xiě)到：“年長(zhǎng)者腸胃日弱，容納少而傳化遲，府病為多，故求之于府?！敝赋隼夏耆宋改c日漸衰弱，進(jìn)食少而傳化慢，故而易出現(xiàn)腑病。老年人活動(dòng)量減少，腸道蠕動(dòng)減緩，因虛致實(shí)，大便干結(jié)于腸內(nèi)，故大便排出不暢。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》提到：“年之長(zhǎng)者甚于味……恣于求（味）則傷于腑，故求之異也。”老年人常有感知能力下降、味覺(jué)減退，因此偏好味重之品，故而易傷及脾胃、腸腑，出現(xiàn)便秘。由于多種原因?qū)е卤忝胤磸?fù)發(fā)作，纏綿不愈，燥屎內(nèi)結(jié)，日久則進(jìn)一步耗傷氣血津液，陰陽(yáng)失調(diào)，因?qū)嵵绿?，形成惡性循環(huán)。因此老年慢性便秘中虛性便秘或本虛標(biāo)實(shí)性便秘占大多數(shù)［8-9］。治療上在祛實(shí)治標(biāo)時(shí)更應(yīng)當(dāng)重視調(diào)和陰陽(yáng)，培補(bǔ)氣血津液，以扶助正氣、增液行舟。中醫(yī)藥療法在治療老年慢性功能性便秘上更加靈活及個(gè)體化，能夠針對(duì)老年人的共同生理特點(diǎn)及個(gè)體的具體差異進(jìn)行辨證施治。

中醫(yī)藥通過(guò)辨證分析，給予對(duì)證治療。例如：大黃、虎杖瀉下導(dǎo)滯，麻子仁、杏仁潤(rùn)腸通便，玄參、麥冬滋陰潤(rùn)腸，枳殼、佛手順氣導(dǎo)滯等，根據(jù)患者的具體情況，證型兼夾進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療。結(jié)合老年患者基礎(chǔ)基本較多，病程纏綿，病證多兼夾的特點(diǎn)，老年患者的疾病診治常常需要個(gè)體化，結(jié)合其自身特點(diǎn)選擇最合適診療方案。

本次研究中虛性便秘共112 例，占總數(shù)67.1%。其中氣陰兩虛證最多，共39 例，占虛證總數(shù)34.8%，符合老年慢性功能性便秘的流行學(xué)特點(diǎn)。從總體上來(lái)看中醫(yī)藥療效高于杜密克。具體來(lái)看，在老年慢性功能性便秘實(shí)證（腸道氣滯證、腸道實(shí)熱證）的治療上，中醫(yī)藥療法與杜密克療效相近。在氣陰兩虛證、津虧腸燥證、脾胃虛弱證等虛證的治療上與杜密克相對(duì)比，療效差異更顯著。其中療效差異最大的為氣陰兩虛證。因此在老年慢性虛性便秘的治療上中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)更加明顯。

本次研究樣本量有限，相關(guān)證型分類(lèi)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還需細(xì)化，后期研究將進(jìn)一步完善相關(guān)研究方案。