潘 江，劉繼生，劉 智，石文英，李 里，章 薇＊＊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長沙 410007；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院 貴陽 550000）

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇，是一種嚴重危害人民健康的常見病?！吨袊难懿蟾?011》[1]顯示，2009年我國城市居民冠心病死亡粗率94.9/10萬人，農(nóng)村71.27/10萬人，預(yù)計到2020年病死率將占據(jù)首位。針灸治療本病歷史悠久，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者也對其進行了大量深入研究。循證醫(yī)學(xué)研究表明[2，3]，針灸或針藥結(jié)合療法治療冠心病心肌缺血療效顯著，且不良反應(yīng)少，安全性好。因此開展關(guān)于針灸治療冠心病的研究具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認為心經(jīng)、心包經(jīng)是與心聯(lián)系最為密切的兩條經(jīng)脈，心經(jīng)心包經(jīng)腧穴共同主治心胸、神志病等病癥，那么臨床治療本病以何經(jīng)為主，因此有必要從經(jīng)脈-臟腑相關(guān)的角度，通過觀察針刺心經(jīng)、心包經(jīng)穴的抗心肌缺血損傷作用，來探討心經(jīng)、心包經(jīng)與心的相關(guān)性及其差異，為臨床治療本病選經(jīng)取穴提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

1.1.1 病例來源

本研究觀察的所有病例，均來自2013年3月至2017年12月期間湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電圖室和心血管內(nèi)科門診的穩(wěn)定性心絞痛患者。

1.1.2 病例選擇

1.1.2.1 診斷標準

參照中華醫(yī)學(xué)會《2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷標準[4]。心絞痛嚴重度的分級參照加拿大心血管學(xué)會（CCS）心絞痛嚴重度分級（表1）。

1.1.2.2 納入標準

①符合慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷標準。生命體征穩(wěn)定，年齡在45-65歲之間，性別不限；②心絞痛嚴重度的分級屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的患者，平時及發(fā)作時心電圖檢測示ST-T不同程度缺血改變；③有一定的文化教育程度，能理解試驗要求并愿意接受試驗前培訓(xùn)；④體型適中，飲食規(guī)律，睡眠正常，24 h內(nèi)禁煙、酒、茶、咖啡等；⑤自愿參加臨床試驗并且簽署知情同意書。

1.1.2.3 排除標準

①不符合納入標準者；②經(jīng)檢查證實為冠心病急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或心絞痛程度屬Ⅳ級及其它心臟疾?。虎垡蛑囟壬窠?jīng)官能癥、更年期癥候群、頸胸綜合癥等所致胸痛患者。有左室肥厚、傳導(dǎo)障礙或其他可能影響正確解釋ST-T改變者；④伴有嚴重糖尿病、惡性高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失常（心房顫動、頻發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等）及安裝心臟起搏器的患者；⑤合并腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；除外嚴重感染、腫瘤、自身免疫性疾病及傳染病者；⑥目前感身體不適者不能參與試驗者，妊娠期、月經(jīng)期婦女；⑦理解力差、依從性差者；或不愿意加入本試驗者；⑧參加其他臨床試驗的患者或參加本項試驗的醫(yī)務(wù)工作者。

1.1.2.4 脫落標準

①因各種原因，未能完成本試驗觀察者，觀察記錄不完整者，資料不全者；②試驗過程中受試者依從性差、發(fā)生嚴重不良事件或反應(yīng)，或出現(xiàn)嚴重的其他并發(fā)疾病，或病情惡化不宜繼續(xù)參與本試驗者。③不予合作，自行退出者。

1.1.2.5 剔除標準

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者，或符合排除標準者，予以剔除，并應(yīng)在病例報告表中說明剔除原因；②所獲多普勒圖像質(zhì)量太差影響結(jié)果分析者。

1.1.2.6 終止試驗標準

①試驗過程中，出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)、發(fā)作疾病或其他意外情況者；②在試驗中發(fā)現(xiàn)所定臨床試驗方案有重大失誤，或在實施中發(fā)生了重要偏差，難以評價針灸效應(yīng)者。

1.2 臨床分組

將納入觀察對象，按照就診次序進行編號，用隨機數(shù)字表法以1∶1∶1比例隨機分為心經(jīng)治療組、心包經(jīng)治療組、非經(jīng)非穴對照組（具體隨機過程見附錄B）。盲法采用單盲法，受試者不知道被分配到何組。

1.3 治療方法

①穴位選?。盒慕?jīng)組取手少陰經(jīng)穴極泉（HT1）（此穴居于腋窩，臨床不便操作，故取下極泉穴）、少海（HT3）、靈道（HT4）、神門（HT7）四穴；心包經(jīng)組取手厥陰經(jīng)穴天泉（PC2）、曲澤（PC3）、內(nèi)關(guān)（PC6）、大陵（PC7）四穴。下極泉穴：上臂內(nèi)側(cè)，在極泉穴（HT1）下1.5寸，肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝中。經(jīng)穴定位參照中華人民共和國國家標準[S]：中國國家標準化管理委員會制定腧穴名稱與定位標準。非經(jīng)非穴組針刺點選?。篎1為下極泉與天泉連線的中點；F2為少海與曲澤連線的中點；F3為靈道和內(nèi)關(guān)連線的中點；F4為神門和大陵連線的中點；②針刺順序：心經(jīng)、心包經(jīng)組按經(jīng)脈循行順序，即心經(jīng)組依下極泉→少海（HT3）→靈道（HT4）→神門（HT7）順序針刺；心包經(jīng)組依天泉（PC2）→曲澤（PC3）→內(nèi)關(guān)（PC6）→大陵（PC7）順序針刺。非經(jīng)非穴組依F1→F2→F3→F4順序針刺；③針刺操作：暴露右肩至右手部位皮膚，均取右側(cè)穴位。穴位準確定位后，醫(yī)者雙手、針具及穴位局部皮膚以75%酒精棉球消毒，取0.25×25 mm毫針快速進針，按上述穴位及順序依次進針，各穴均直刺0.5-0.8寸，進針后行平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)角度180°± 20°，頻度60-80次/分，出現(xiàn)酸脹麻等得氣感覺后，連接韓氏電針治療儀，從上至下，下極泉與少海為一組，靈道與神門為一組；天泉與曲池為一組，內(nèi)關(guān)與大陵為一組；F1與F2為一組，F(xiàn)3與F4為一組，波形選用分疏波，頻率選擇2 HZ，刺激強度以患者能耐受為度，電針通電時間15 min。取針后用無菌脫脂棉按壓穴位1-5 s。

表2 納入、排除、脫落、剔除與終止情況（N）

表3 三組患者一般資料比較

1.4 觀察指標

受試者先平臥靜息10 min，分別于針刺前、針刺結(jié)束后即刻及針刺結(jié)束后15 min行心電圖和心功能檢測。

①心電圖（電壓設(shè)置為標準電壓10 mm·mV-1，走紙速度25 mm·s-1）以Ⅱ?qū)?lián)心率變化、ST值下移超過0.05 mv電壓值總和（∑ST）和T波改變總值（∑T）為心肌缺血程度及恢復(fù)過程的觀察指標，ST、T波改變值均取3個連續(xù)心動周期的平均值；②心功能以Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀TDI（組織多普勒成像）速度模式下連續(xù)測量3個心動周期的Tei指數(shù)平均值為觀察指標。

1.5 研究注意事項

①所有試驗均在下午15:00到17:00左右進行。試驗中的指標觀察，針刺操作，均統(tǒng)一由專人執(zhí)行；②仔細記錄臨床研究過程中出現(xiàn)的各種意外情況，如暈針、血腫等不適反應(yīng)以及試驗過程中，出現(xiàn)情緒波動、劇烈活動等意外情況，將上述情況及處理措施、處置經(jīng)過及結(jié)果等做詳細記錄。并且綜合分析評價其與試驗的相關(guān)性，同時決定該病例是否繼續(xù)進行本研究。

1.6 統(tǒng)計分析方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。計量資料用均數(shù)和標準差（xˉ±s）表示。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，三組比較首先進行球形檢驗，若資料滿足H-F條件（球形檢驗P＞0.05），則用一元方差分析；不滿足條件者，通過一元F統(tǒng)計量求出球?qū)ΨQ系數(shù)校正自由度，從而獲得校正的概率。計數(shù)資料用x2檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 試驗完成情況

2.1.1 納入、排除、中止、剔除與脫落情況

本研究共納入受試者45例，其中心經(jīng)組15例，有1例在針刺時暈針而終止試驗，作脫落病例處理，完成14例。心包經(jīng)組15例，其中有2例自行退出，均作脫落病例處理，完成13例。非經(jīng)非穴組15例，2例自行退出，均作脫落病例處理，完成13例。

2.1.2 三組患者一般資料

本試驗共完成有效病例40例，三組患者一般資料比較如下：

三組患者性別、年齡和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表3）。

2.2 三組前后心電圖各項指標的比較

2.2.1 三組前后心率的比較

2.2.1.1 針刺前三組心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表4）

2.2.1.2 自身前后比較

①心經(jīng)組、心包經(jīng)組針刺前后療效比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明電針心經(jīng)穴、心包經(jīng)穴均能有效減慢心率；兩組針刺結(jié)束后15 min與針刺結(jié)束后即刻比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明針刺結(jié)束后15 min的療效優(yōu)于針刺結(jié)束后即刻，針刺具有一定的后效應(yīng)；②非經(jīng)非穴組針刺前后療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明電針非經(jīng)非穴對心率作用不明顯。

2.2.1.3 組間比較

心經(jīng)組與心包經(jīng)組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明電針心經(jīng)穴、心包經(jīng)穴減慢心率的療效相當。

表4 三組前后心率的比較（次/分，xˉ±s）

表5 三組前后∑ST的比較（mv，xˉ±s）

表6 三組前后∑T的比較（mv，xˉ±s）

2.2.2 三組前后∑ST的比較

①三組針刺前∑ST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；②三組針刺前、后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明電針心經(jīng)穴、心包經(jīng)穴和非經(jīng)非穴對ST段缺血下移改變均無明顯療效（表5）。

2.2.3 三組前后∑T的比較

2.2.3.1 三組針刺前∑T比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性

2.2.3.2 自身前后比較

①心經(jīng)組、心包經(jīng)組針刺前后療效比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明心經(jīng)、心包組均可有效改善T波缺血改變；兩組針刺結(jié)束后15 min與針刺結(jié)束后即刻比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明針刺結(jié)束后15min療效更優(yōu)，針刺具有一定的后效應(yīng)；②非經(jīng)非穴組針刺前后療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明非經(jīng)非穴組對T波缺血改變無明顯療效。

2.2.3.3 組間比較

心經(jīng)組與心包經(jīng)組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組療效相似（表6）。

2.3 三組前后組織多普勒Tei指數(shù)的比較

2.3.1 針刺前三組的組織多普勒Tei指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性

2.3.2 自身前后比較

①心經(jīng)組、心包經(jīng)組針刺前后療效比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明心經(jīng)組、心包組均可有效改善心臟的整體舒縮功能。兩組針刺結(jié)束后15 min與針刺結(jié)束后即刻比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明針刺具有一定的后效應(yīng)；②非經(jīng)非穴組針刺前后療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明非經(jīng)非穴組對心功能無明顯療效。

2.3.3 組間比較

心經(jīng)組與心包經(jīng)組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明心包經(jīng)組改善心臟整體功能的療效與心經(jīng)組相似。

表7 三組前后組織多普勒Tei指數(shù)的比較（±s）

表7 三組前后組織多普勒Tei指數(shù)的比較（±s）

注：三組自身前后比較：與治療前比較，▲P＜0.05；與針刺結(jié)束后即刻比較，◆P＜0.05。組間比較：與非經(jīng)非穴組比較□P＜0.05。

3 討論

冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）是由冠狀動脈粥樣硬化，引起冠脈狹窄、阻塞或血管痙攣導(dǎo)致冠脈血流減少，導(dǎo)致心肌缺血缺氧的缺血性心臟病（IHD）。CHD的發(fā)生發(fā)展常與高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖及吸煙、環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)[5]。冠心病心肌缺血時，常表現(xiàn)為心臟整體收縮和舒張功能的異常，而目前常規(guī)超聲心功能指標如：左室射血分數(shù)（EF%）、舒張早晚期血流峰值之比（E/A）等，均是單一的心臟收縮或舒張功能指標，且其容易受透聲條件、心臟前后負荷等多種因素的影響，準確性及敏感性較差。組織多普勒成像（Tissue Doppler Imaging，TDI）技術(shù)[6]是在多普勒效應(yīng)原理基礎(chǔ)上，以彩色編碼或頻譜圖像實時顯示組織低頻高幅運動圖像的一項技術(shù)，可以用二維彩色圖像或頻譜曲線形式將心臟運動的信息實時地顯示出來，可直接測量心肌組織的收縮期和舒張期運動速度，間接反映心室縱向心肌纖維的舒縮功能。

Tei指數(shù)又稱為心肌作功指數(shù)（MPI），是1995年由日本學(xué)者Tei提出的一個綜合評價心臟收縮和舒張整體功能的良好指標[7]。其定義為：心室等容收縮間期（ICT）與等容舒張間期（IRT）之和與心室射血時間（ET）的比值[8]。Tei指數(shù)不依賴心率、心室的幾何形態(tài)及瓣膜返流、心室收縮和舒張壓的影響，具有簡便、敏感性高、重復(fù)性好等優(yōu)點，并且可以綜合評價心臟的整體功能[9]。應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測定Tei指數(shù)，受血流影響較小，對圖像質(zhì)量要求相對血流多譜勒要低，測量可以在同一心動周期內(nèi)完成，克服了傳統(tǒng)測量方法在不同心動周期內(nèi)利用脈沖多普勒超聲描記二、三尖瓣口舒張期血流頻譜及左、右心室流出道血流頻譜測量有關(guān)參數(shù)而準確性較差得的缺點，降低了生理情況下心率波動帶來的不準確性，時間更為精準，因此TDI可作為測量Tei指數(shù)一種較好的檢測手段[10，11]。

針灸治療冠心病歷史悠久，《類經(jīng)圖翼》、《千金要方》等中醫(yī)古典醫(yī)籍均有運用針灸治療本病的記載，如“心痛如錐針刺，然谷、太溪主之”等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者采用針灸療法治療冠心病也取得了很好的療效。有研究[12]通過針刺治療冠心病心絞痛發(fā)現(xiàn)其平均起效時間較藥物組快。研究發(fā)現(xiàn)[13-15]針藥結(jié)合治療冠心病心絞痛療效優(yōu)于單純藥物對照組。此外還有研究表明，針灸能顯著改善冠心病患者的心臟動力學(xué)參數(shù)左室短軸縮短率（FS%）、每搏輸出量（SV）、每分輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、射血分數(shù)（EF%）等心功能指標，提高心臟的泵血功能，改善心功能不全狀態(tài)[16，17]。目前研究認為，針灸治療冠心病的臨床作用機理，主要是通過其對血脂、血液流變學(xué)、血管活性物質(zhì)、血小板聚集功能、炎癥因子的良性調(diào)節(jié)及針灸的抗氧化應(yīng)激作用等多條途徑發(fā)揮作用[18-20]?，F(xiàn)代關(guān)于針灸治療冠心病的臨床研究，其針灸選穴主要是從單個腧穴及其配伍的角度出發(fā)，來探討針灸治療本病的療效及其作用機理。本研究采用綜合觀察針刺心經(jīng)、心包經(jīng)穴組對冠心病穩(wěn)定性心患者常規(guī)心功能指標EF%、FS%、E/A和TDI技術(shù)測定Tei指數(shù)值影響的方法，以期能更全面、準確、客觀地評價和比較心經(jīng)、心包經(jīng)組穴的療效，為臨床指導(dǎo)應(yīng)用兩經(jīng)穴治療冠心病提供臨床證據(jù)。

本研究以穩(wěn)定性心絞痛患者為受試對象，采用隨機對照的方法，將所有受試者隨機分為3組：心經(jīng)治療組、心包經(jīng)治療組和非經(jīng)非穴對照組。通過觀察并比較三組針刺前、針刺結(jié)束后即刻及針刺結(jié)束后15 min三個時間段心電圖心率、∑ST值及∑T值和整體心功能指標組織多普勒Tei指數(shù)的變化后，得出以下結(jié)論：電針心經(jīng)、心包經(jīng)穴均能特異性減慢穩(wěn)定性心絞痛患者心率，恢復(fù)T波缺血改變，降低組織多普勒Tei指數(shù)，說明針刺心經(jīng)、心包經(jīng)穴均具有抗心肌缺血損傷的即刻效應(yīng)，證實了心經(jīng)、心包經(jīng)均與心相關(guān)。電針心經(jīng)、心包經(jīng)穴對心率，T波及組織多普勒Tei指數(shù)的療效相當，提示針刺心經(jīng)、心包經(jīng)穴抗心肌缺血損傷的即刻效應(yīng)大小相當，說明心經(jīng)、心包經(jīng)與心相關(guān)的程度可能相近。電針心經(jīng)、心包經(jīng)穴具有一定的針刺后效應(yīng)，但其具體時效關(guān)系待進一步研究。此外本研究尚有很多不足之處，冠心病患者臨床上除了表現(xiàn)為實驗室指標的異常外，往往伴有心絞痛、心律失常、日常行為活動受限等癥狀，以后的研究中可以增加更多臨床指標，并進行跟蹤隨訪，增加衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標，選用心經(jīng)心包經(jīng)穴組的針灸選穴方案宜進一步優(yōu)化設(shè)計，來綜合評價針灸選用心經(jīng)心包經(jīng)穴的療效，及為進一步心經(jīng)心包經(jīng)與心的關(guān)系進行探討。

電針心經(jīng)、心包經(jīng)穴均能特異性減慢穩(wěn)定性心絞痛患者心率，恢復(fù)T波缺血改變，降低組織多普勒Tei指數(shù)，具有抗心肌缺血的作用，可能與針刺心包經(jīng)心經(jīng)穴對心的特異性調(diào)整神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機制有關(guān)[21-23]，并有其電生理學(xué)和形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[24，25]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[26]，支配上肢內(nèi)側(cè)面尺側(cè)心經(jīng)的神經(jīng)節(jié)段為C6-T3，中間心包經(jīng)的神經(jīng)節(jié)段為C6-T2，而支配心臟的交感神經(jīng)初級中樞的神經(jīng)節(jié)段為C8-T10，可見心經(jīng)與心臟會聚重疊節(jié)段為C8-T3，心包經(jīng)與心臟會聚重疊節(jié)段為C8-T2，此外，心經(jīng)、心包經(jīng)分別與心臟傳人纖維在腦干、下丘腦、大腦皮質(zhì)等高級中樞發(fā)生匯聚現(xiàn)象。而兩經(jīng)的這種相近的神經(jīng)節(jié)段關(guān)系，可能是針刺心經(jīng)、心包經(jīng)腧穴抗心肌缺血作用相似的神經(jīng)學(xué)依據(jù)。