李 東，何華玉，顧瞻，朱慧敏，孫秀華，凌浩青，張佩華，王健英，劉保成，張 磊＊＊

(1.上海市浦東新區(qū)張江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201210；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海中醫(yī)健康服務(wù)協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 201203)

隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化，以糖尿病、高血壓為代表的慢性非傳染性疾病的患病率、死亡率及致殘率逐年增高[1]。中國(guó)20歲以上人群糖尿病總體患病率已達(dá)9.7%，糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%[2]。高血壓是我國(guó)心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是主要的死亡原因。我國(guó)約有超過(guò)2.6億原發(fā)性高血壓患者，占全球高血壓總?cè)藬?shù)的20%[3]。因此，預(yù)防及控制糖尿病、高血壓的疾病進(jìn)展刻不容緩。中醫(yī)藥理論防治疾病從古至今都為醫(yī)生與公眾廣泛認(rèn)知與利用，早在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中就明確記載了治未病思想，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)治未病思想有了更深的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“治未病”以預(yù)防為主，涵蓋了所有未病、欲病、已病各階段[4]。辨證論治是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一大特色，能夠揭示疾病變化的機(jī)理和發(fā)展趨勢(shì)，反應(yīng)疾病的實(shí)質(zhì)[5]。因此，以治未病思想為指導(dǎo)，利用中醫(yī)辨證論治體系來(lái)進(jìn)行疾病的預(yù)防不失為一種可靠方法。本研究對(duì)上海某社區(qū)糖尿病高危居民進(jìn)行血糖、血壓的橫斷面調(diào)查，并對(duì)部分居民進(jìn)行中醫(yī)證候分析，為社區(qū)慢性病防治工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象來(lái)源于2017年上海浦東張江社區(qū)常住居民，通過(guò)體檢及問(wèn)卷調(diào)查篩選出糖尿病高危人群933例。其中572例自愿參與并填寫(xiě)中醫(yī)證候量表，量表信息完整者529例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 成年人中血糖正常性高危人群的定義：

參照2014年《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)》中的定義。在成年人（＞18歲）中，具有下列任何一項(xiàng)及以上的糖尿病高危因素者：①年齡≥40歲；②有糖調(diào)節(jié)受損史；③超重（BMI≥ 24 kg·m-2）或肥胖（BMI≥ 28 kg·m-2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；④靜坐生活方式；⑤一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；⑥有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的女性；⑦高血壓[收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤ 0.91 mmol·L-1（≤ 35 mg·dl-1）、甘油三酯≥ 2.22 mmol·L-1（≥ 200 mg·dl-1）]，或正在接受調(diào)脂治療；⑨動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者；多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；長(zhǎng)期接受抗精神藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。

1.2.2 糖尿病及糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1999年世界衛(wèi)生組織公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病癥狀，且隨機(jī)血漿葡萄糖 ≥ 11.1 mmol·L-1（200 mg·dl-1）；②空腹血糖≥7.0 mmol·L-1（126 mg·dl-1）；③糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血漿葡萄糖 ≥ 11.1 mmol·L-1（200 mg·dl-1）。

（2）糖尿病前期包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量損傷（IGT）。IFG：空腹血糖≥ 6.1 mmol·L-1（110 mg·dl-1），但 ＜ 7.0 mmol·L-1（126 mg·dl-1）。IGT：OGTT 2小時(shí)血糖 ≥ 7.8 mmol·L-1（140 mg·dl-1），但 ＜ 11.1 mmol·L-1（200 mg·dl-1）。

1.2.3 高血壓及高血壓前期診斷標(biāo)準(zhǔn)

血壓分類(lèi)參照2017年《國(guó)家基層高血壓防治管理指南》，其中正常高值血壓與《美國(guó)高血壓指南第七版》（JNC-7）中高血壓前期的定義相同，故統(tǒng)稱(chēng)為“高血壓前期”。①高血壓：SBP≥140 mmHg和（或）SBP≥90 mmHg。②高血壓前期：SBP在120-139 mmHg和（或）DBP在80-89 mmHg。

1.2.4 中醫(yī)證型

參考《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）2002》。分為火熱熾盛證、痰濕雍盛證、陰虛陽(yáng)亢證、陰陽(yáng)兩虛證。量表來(lái)源《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）2002》。

1.2.5 體質(zhì)指數(shù)與中心性肥胖的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試行）》；以0.50為我國(guó)中年人群中心性肥胖評(píng)價(jià)的適宜切點(diǎn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合糖尿病前期高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于等于35歲，同時(shí)簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究的上海浦東張江社區(qū)常住居民。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②精神疾病及受明顯情緒因素影響者；③未獲知情同意者。調(diào)查問(wèn)卷回收后逐項(xiàng)核查，剔除不合格（條目缺失和有邏輯錯(cuò)誤）的問(wèn)卷。

1.5 調(diào)查方法

采用問(wèn)卷與體檢調(diào)查結(jié)合的方法。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師以面對(duì)面的詢(xún)問(wèn)方式對(duì)參加篩查的對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，不可由調(diào)查對(duì)象自填；對(duì)所有參加調(diào)查的對(duì)象進(jìn)行身體測(cè)量和開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.6 調(diào)查內(nèi)容

高危人群篩查：包括篩查對(duì)象的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、住址、聯(lián)系方式、婚姻狀況、文化程度等信息；基本情況：包括身高、體重、腰圍、臀圍、血壓；實(shí)驗(yàn)室檢查：包括空腹靜脈血糖和餐后2 h糖耐量實(shí)驗(yàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用EpiData3.1錄入數(shù)據(jù)，由2人專(zhuān)門(mén)錄入，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel（2010版）進(jìn)行整理，應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)性的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤（xˉ±s）表示，采用單因素ANOVA分析；計(jì)量資料采用率和構(gòu)成比描述，用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)指標(biāo)及一般情況

共有933名糖尿病高危受試者參與本研究，其中男性305名（32.7%），女性628名（67.3%），年齡35-91（59.36±10.54）歲；人群年齡分布中，55-64歲年齡段人數(shù)最多，占總?cè)巳?0.1%，其次為45-54歲年齡段，占23.8%；絕大多數(shù)調(diào)查人員為已婚人士（95.3%），文化程度在初中及以上的有73.6%。人群平均收縮壓（SBP）為127.17±19.98 mmHg，其中男性為131.55±18.03 mmHg，女性為127.61 ± 20.44 mmHg，男女SBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。舒張壓DBP為75.67±10.52 mmHg，男女差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血壓正常人員共322人（34.5%）、高血壓前期353（37.9%）、高血壓258人（27.6%）；而血糖正常的有611人（65.5%），糖尿病前期和糖尿病分別有213人（22.8%）和109人（11.7%），空腹靜脈血糖均值為5.71±0.97 mmol·L-1，男性和女性血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；調(diào)查人群中有將近一半人員體重超重或肥胖，共499人（48.1%），中心性肥胖人員占到總?cè)藬?shù)的56.7%，且男性與女性的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1，表2）。

表1 糖尿病高危人群的人口學(xué)指標(biāo)及一般情況分布/%

表2 糖尿病高危人群的一般資料表(±s)

表2 糖尿病高危人群的一般資料表(±s)

2.2 不同血壓水平人群一般資料比較

調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、腰圍、臀圍、BMI、腰高比、空腹靜脈血糖在血壓正常、高血壓前期、高血壓3組人群中的差異均具有顯著差異（P＜0.01），隨著年齡、腰圍、臀圍、BMI、腰高比、空腹靜脈血糖的增高，血壓有逐漸上升趨勢(shì)。此外，高血壓及高血壓前期同正常組相比，腰臀比具有顯著差異，高血壓組與高血壓前期相比，差異較明顯（P＜0.05）。3組人群通常一天內(nèi)累計(jì)坐著、靠著或躺著的時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 不同血壓水平人群一般資料比較(xˉ±s)

表4 不同血糖水平人群一般資料比較(xˉ±s)

表5 血壓升高的影響因素分析變量賦值

2.3 不同血糖水平人群一般資料比較

調(diào)查結(jié)果顯示，血糖正常組與糖尿病前期組及糖尿病組分別比較后，年齡、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比、腰高比、SBP、DBP均有顯著差異（P＜0.01），隨著年齡、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比、腰高比、SBP、DBP的增高，血糖也逐漸上升。糖尿病前期組與糖尿病組比較發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期組SBP與DBP均明顯低于糖尿病組（P＜0.01），而腰臀比和腰高比也低于糖尿病組（P＜0.05）。3組人群中，血糖正常組通常一天內(nèi)累計(jì)坐著、靠著或躺著的時(shí)間比糖尿病前期組明顯要少（P＜0.01）；而血糖正常組與糖尿病組、糖尿病前期組與糖尿病組的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 血壓升高的多因素logistics回歸分析

在不同血壓水平人群一般資料比較中篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，包括年齡、BMI、腰臀比和血糖，并進(jìn)行多因素logistics回歸分析。結(jié)果顯示：年齡增長(zhǎng)、血糖升高、超重是血壓升高的危險(xiǎn)因素（P＜0.05且OR＞1），女性是血壓升高的保護(hù)因素（P＜0.05且0＜OR＜1）。其中隨著年齡段的增長(zhǎng)，血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)增高，45歲以后，每增長(zhǎng)10歲，血壓升高風(fēng)險(xiǎn)分別為45歲之前的1.904倍、2.386倍、5.589倍和8.952倍。糖尿病前期及糖尿病人群血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)分別是血糖正常人群的1.409倍和2.444倍（表5，表6）。

2.5 血糖升高的多因素logistics回歸分析

在不同血糖水平人群一般資料比較中篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，并進(jìn)行多因素logistics回歸分析。結(jié)果顯示：年齡增長(zhǎng)、血壓升高、超重、中心性肥胖是血糖升高的危險(xiǎn)因素（P＜0.05且OR＞1）。其中45-64歲年齡段血糖升高風(fēng)險(xiǎn)是＜45歲年齡段的1倍多，而65歲以后血糖升高風(fēng)險(xiǎn)則上升到3倍以上。此外，高血壓前期及高血壓人群血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)分別是血壓正常人群的1.488倍和1.943倍；超重及中心性肥胖人群血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)分別是體型正常人群的1.678倍和1.628倍（表7，表8）。

表6 血壓升高的多因素logistics回歸分析

表7 血糖升高的影響因素分析變量賦值

2.6 量表完成人群中醫(yī)證型分布

量表完整人數(shù)共529人，其中204名受試者可判別出證型（38.6%），無(wú)證325人（61.4%）。在已知證型人員中，多數(shù)人含有兩個(gè)或兩個(gè)以上證型，共75人，占總?cè)藬?shù)14.2%，在有證型人群中占36.8%。單個(gè)證型中，火熱熾盛證人數(shù)最多，為45人，占總?cè)藬?shù)8.5%，其次為陰陽(yáng)兩虛證38人，占總?cè)藬?shù)7.2%，痰濕壅滯證和陰虛陽(yáng)亢證分別有28人（5.3%）和18人（3.4%）（表9）。

表9 量表完成人群中醫(yī)證型分布(%)

表10 不同血壓水平人群的中醫(yī)證候分布情況

2.7 不同血壓人群的中醫(yī)證候分布情況

各血壓水平人群中，無(wú)證人數(shù)所占比例均最高，其次為兼證，無(wú)證和兼證在高血壓人群中所占比例均高于血壓正常人群和高血壓前期人群。在單證中，血壓正常人群為陰陽(yáng)兩虛證，高血壓前期及高血壓人群均為火熱熾盛證。3組人群中中醫(yī)證型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.334（表10）。

表11 不同血糖水平人群的中醫(yī)證候分布情況

圖1 不同血壓人群的血糖分布情

2.8 不同血糖人群的中醫(yī)證候分布情況

各血糖人群中，無(wú)證人數(shù)所占比例最高。除去無(wú)證外，血糖正常人群及糖尿病前期人群均以兼證比例最高，而糖尿病人群為火熱熾盛證。單證中，各血糖水平人群所占比例最高的均為火熱熾盛證。3組人群的中醫(yī)證型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.633（表11）。

2.9 血壓分組人群的血糖情況

血壓3個(gè)分組中，血糖正常人群均為最多（78.9%，63.2%，51.9%），其次為糖尿病前期（16.1%，26.1%，26.7%），最后是糖尿病（5%，10.8%，21.3%）。然而隨著血壓的升高，血糖正常人群所占比例在逐漸降低，糖尿病前期及糖尿病人群所占比例逐漸增高。隨著血壓升高，糖尿病高危人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也在增高（圖1）。

3 討論

糖尿病是以慢性高血糖為臨床特征的一種代謝性疾病，其對(duì)健康的危害主要是長(zhǎng)期慢性高血糖所致的多種慢性并發(fā)癥，可引起腦血管意外、腎衰竭、截肢等嚴(yán)重后果，而高血壓則是引起心、腦、腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素。近期研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和高血糖可相互影響，高血壓會(huì)加速其他糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及病程進(jìn)展，高血糖則可使血壓控制不穩(wěn)定或處于高血壓持續(xù)狀態(tài)[7，8]。糖尿病的發(fā)展模式為由正常人群發(fā)展為高危人群，繼而出現(xiàn)高血糖。本次納入研究的糖尿病高危人群受試者中，經(jīng)過(guò)空腹血糖檢驗(yàn)及餐后兩小時(shí)糖耐量試驗(yàn)測(cè)試后，有109（11.7%）人確診為糖尿病患者。此結(jié)果表明在糖尿病高危人群中，可能有約11%的糖尿病未檢出患者，因此社區(qū)糖尿病高危人群的定期的血糖、血壓監(jiān)測(cè)尤為重要。

本研究通過(guò)對(duì)糖尿病高危人群一般資料比較發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比、腰高比的升高，人群的血壓水平和血糖水平逐漸升高?？梢?jiàn)，年齡、肥胖及中心性肥胖均可直接影響血壓和血糖，此與既往研究一致[9-11]。對(duì)可能致血壓、血糖升高的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistics回歸分析，結(jié)果證明血壓、血糖互為危險(xiǎn)因素，同時(shí)年齡增高及超重是高血壓和糖尿病的共同危險(xiǎn)因素[12，13]。糖尿病高危人群的中醫(yī)證型，無(wú)法辨別證型者約占到一半（61.4%）。本結(jié)果與在2007-2008年46，239人的調(diào)查結(jié)果中的新診糖尿病患者中“不查不知道”者占60.7%[2]相一致。說(shuō)明患者僅有體征的改變而不伴有臨床癥狀或僅有個(gè)別臨床癥狀，不足以判別證型，無(wú)證居多的另一個(gè)原因則是糖尿病早期大多無(wú)特異癥狀，在臨床確診前可有9-12年的潛隱期[14]?？膳袛嘧C型的糖尿病高危人群中，單一證型以火熱熾盛證及陰陽(yáng)兩虛證為主。糖尿病高危人群雖與正常人相比，其患病幾率較高，但其正氣未衰，初期仍可與邪氣相爭(zhēng)，表現(xiàn)出熱盛癥狀。病程進(jìn)一步發(fā)展，體內(nèi)正氣消耗熱盛傷津，出現(xiàn)陰虛癥狀，日久病情加重，陰損及陽(yáng)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。

觀察不同血壓水平和不同血糖水平人群中醫(yī)證候分布情況，除無(wú)證外，兼證最多。本次研究人群兼證中多為實(shí)證證型（火熱熾盛證和痰濕壅滯證）與虛證證型（陰虛陽(yáng)亢證和陰陽(yáng)兩虛證）相兼，說(shuō)明糖尿病高危人群中醫(yī)證候以虛實(shí)夾雜為主，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證[15]。經(jīng)過(guò)比較，不同血壓水平和血糖水平人群的中醫(yī)證候分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.334和P=0.633），這一結(jié)果與以往研究結(jié)論不同[16]。比較不同血壓水平人群的血糖情況，結(jié)果顯示隨著血壓水平的升高血糖正常人群比例降低，而糖尿病患病人群比例升高，可見(jiàn)血壓的升高可增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，控制血壓水平對(duì)預(yù)防糖尿病有著積極意義。

本次研究驗(yàn)證了血壓、血糖與形體相關(guān)，并且血壓與血糖之間有一定的關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)合中醫(yī)“治未病”的思想，以辨證論治體系為切入點(diǎn)，以“異病同治”為指導(dǎo)方法，首次從高血壓、糖尿病兩病的病因病機(jī)相同點(diǎn)出發(fā)，探索證型并研究各證型與血糖血壓水平的關(guān)系，為社區(qū)糖尿病高危人群疾病的中醫(yī)防治提供了理論依據(jù)。然而，本研究為流行病學(xué)調(diào)查，整體樣本量偏小，且研究對(duì)象均來(lái)自同一社區(qū)，有可能影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，后續(xù)研究尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，合理設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案，進(jìn)行多中心的長(zhǎng)期調(diào)查來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)證型與血壓、血糖的關(guān)系。