楊勤軍，吳 迪，王心恒，李澤庚,2＊＊，王 鍵，吳 凡，李佩佩

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031）

新安醫(yī)學(xué)發(fā)源于古徽州地區(qū)，始于宋元，盛于明清，一直傳承至今，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展史中一支重要的地方學(xué)術(shù)流派。新安“王氏內(nèi)科”是新安醫(yī)學(xué)流派中的一朵奇葩，其始祖履中公嘗學(xué)醫(yī)于馮塘程思敏先生，其后通過父子相襲、兄弟相授、祖孫相承的家族鏈形式傳承第六代王宏毅、王鍵近200年，名著滬、浙、皖、贛間[1]。新安“王氏內(nèi)科”在傳承與發(fā)展的過程中始終秉承著理論創(chuàng)新，臨床效驗(yàn)的傳統(tǒng)，為新安醫(yī)學(xué)乃至中醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。咳嗽是肺系疾病的主要癥狀之一，有外感，內(nèi)傷之分，可見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核等眾多疾病，臨床針對(duì)病因，多采用化痰、止咳、平喘，缺乏特異性手段?！端貑枴た日摗诽岢觥拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！敝赋隹人耘R床辨治應(yīng)從整體出發(fā)?！巴跏蟽?nèi)科”醫(yī)家臨證治療咳嗽特色鮮明，療效顯著，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)“王氏內(nèi)科”論治咳嗽的驗(yàn)案的藥-癥關(guān)系進(jìn)行分析，可為中醫(yī)藥治療論治咳嗽病提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

本研究醫(yī)案均篩選新安“王氏內(nèi)科”著名醫(yī)家王仲奇、王任之、王樂匋臨床診治咳嗽的臨證效驗(yàn)病案，并且符合以下條件：①所選醫(yī)案以咳嗽為主癥，且符合咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]）；②多次復(fù)診選取一診、二診病案信息，且二診以咳嗽為主癥，四診方藥有所變化；③所選醫(yī)案有完整的癥狀且有完整藥物組成；④所選醫(yī)案療效確切，且單純采用中藥治療。

表1 咳嗽醫(yī)案中常用中藥使用頻數(shù)分布情況

表2 咳嗽醫(yī)案中四診信息頻數(shù)分布情況

1.2 設(shè)計(jì)方案

收集并整理的新安“王氏內(nèi)科”醫(yī)家臨證治療咳嗽病醫(yī)案共234案，藥物229味，癥狀174個(gè)，將篩選醫(yī)案的額癥狀和方藥建立數(shù)據(jù)庫(kù)；用頻數(shù)分析的方法對(duì)癥狀、藥物進(jìn)行頻數(shù)分析，篩選出高頻次的癥狀和藥物，初步判斷證治規(guī)律；對(duì)篩選出的高頻次四診信息、藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出與咳嗽病有密切聯(lián)系的四診信息和與治療有密切聯(lián)系的藥物組合，從而總結(jié)出新安“王氏內(nèi)科”診治咳嗽的臨床規(guī)律。

1.3 數(shù)據(jù)的規(guī)范

將醫(yī)案中出現(xiàn)的中藥別名按照《中藥大辭典》[3]和全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！笆晃濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]將中藥藥名進(jìn)行規(guī)范化，如“新會(huì)皮”規(guī)范為“陳皮，”“玉蘇子”規(guī)范為“紫蘇子”，余皆仿此。四診信息的規(guī)范化，以3版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]為標(biāo)準(zhǔn)如將“鼻竅不利”規(guī)范為“鼻塞，”“巔定痛”規(guī)范為“頭痛”，余皆仿此。以《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2011版）》[7]及“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]“咳嗽”篇的研究為標(biāo)準(zhǔn)，將234案咳嗽病案歸納為8種證型。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

①數(shù)據(jù)的錄入：本研究利用Excel 2016建立四診信息、藥物數(shù)據(jù)庫(kù)，采用兩人二次錄入的方式保證錄入質(zhì)量；②數(shù)據(jù)庫(kù)合庫(kù)：完成數(shù)據(jù)錄入后，將數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行對(duì)照，確保錄入數(shù)據(jù)一致；③數(shù)據(jù)庫(kù)鎖定：數(shù)據(jù)庫(kù)拒絕修改。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)庫(kù)原始醫(yī)案中的半自然語言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識(shí)別的規(guī)范化語言。應(yīng)用IBM SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)治療咳嗽的藥物及四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，共收集咳嗽醫(yī)案234案，共使用中藥229味，用藥總頻次2927次，常用藥(用藥頻數(shù)占醫(yī)案數(shù)15%以上的中藥)頻數(shù)分布（表1）。從中可見苦杏仁、款冬花、紫菀、紫蘇子、百部等止咳平喘藥使用頻率最高。

2.2 四診信息頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

咳嗽主要伴隨的癥狀有咳嗽氣促、咳聲重濁、痰鳴、納呆、胸悶、發(fā)熱、咳嗽聲重、痰白稀薄、不寐、氣短、嗆咳、干咳短促、頭痛、惡寒、喉癢、神疲、流涕等。舌白苔薄、舌白苔薄、濡弦、濡滑為咳嗽患者常見舌像、脈像。根據(jù)病機(jī)大致可以將四診信息分為痰相關(guān)：咳聲重濁、苔膩痰鳴、納呆、胸悶；熱相關(guān)：發(fā)熱、痰多黏膩、不寐；風(fēng)相關(guān)：咳嗽聲重，頭痛、惡寒、喉癢、干咳短促、流涕。郁相關(guān)：咳嗽氣促、胸悶、氣短（表2）。

2.3 病機(jī)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

臨床咳嗽的病理因素與痰聯(lián)系最為密切，實(shí)證咳嗽頻數(shù)明顯高于虛證咳嗽，虛證咳嗽中以肺陰虧虛為主（表3）。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4.1 中藥與中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則

選取最大前項(xiàng)數(shù)為1，最低條件支持度為20%，最小規(guī)則置信度為70%，得到“王氏內(nèi)科”醫(yī)家治療咳嗽的常見的24個(gè)藥對(duì)（表4）。

2.4.2 四診信息與中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則

將四診信息作為后項(xiàng)，藥物為前項(xiàng)，選取最大前項(xiàng)數(shù)為1，最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為60%，得到5組藥-癥組合（表5）；選取最大前項(xiàng)數(shù)為2，最低條件支持度為10%，最小規(guī)則置信度為70%，得到17組藥對(duì)-癥組合（表5，表6）。

藥物與四診關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示脈濡弦與五味子、葶藶子、佛耳草+紫菀等關(guān)聯(lián)度較高；咳聲重濁與鵝管石、遠(yuǎn)志+鵝管石、半夏+化橘紅關(guān)聯(lián)度較高；痰鳴與佛耳草、葶藶子、干姜+佛耳草等關(guān)聯(lián)度較高；咳聲重濁與舌白苔膩與半夏+化橘紅關(guān)聯(lián)度較高

3 討論

根據(jù)藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，新安“王氏內(nèi)科”醫(yī)家治療咳嗽用藥頻率在34次以上的中藥共計(jì)26味，共應(yīng)用1821次，占用藥總頻數(shù)的62.21%。其中以止咳平喘藥、化痰藥、健脾利濕藥、理氣健脾藥、宣肺解表藥使用頻率較高，用藥集中，重點(diǎn)突出。根據(jù)上述核心藥物頻數(shù)可知，出現(xiàn)頻率超過50%的藥物有苦杏仁、款冬花、紫菀、茯苓?？嘈尤?，為治咳喘的要藥，善于疏利肺氣，降氣止咳平喘。《本草便讀》云：杏仁“功專降氣，氣降則痰消嗽止。”款冬花、紫菀二者常相須為用，具有潤(rùn)肺下氣，開泄郁結(jié)，化痰止咳之效。《外臺(tái)秘要》云：“凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九。”茯苓，健脾利水，培土生金，以杜生痰之源?！端幤坊x》云：“白茯苓，味獨(dú)甘淡，……甘淡屬土，用補(bǔ)脾陰，土旺生金，兼益肺氣。肺為華蓋，如霧露之溉，充養(yǎng)皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，為人體之藩籬，不耐寒熱，最惡燥邪，喜潤(rùn)而惡燥，肺宣發(fā)肅降功能的正常，有賴于肺陰的濡養(yǎng)[9]?！巴跏蟽?nèi)科”醫(yī)家臨證治療咳嗽尤為推崇苦杏仁、款冬花、紫菀，三者質(zhì)潤(rùn)，均具有降氣止咳之效，順應(yīng)肺喜潤(rùn)，主降之特性，外感，內(nèi)傷、虛實(shí)、寒熱各種新久咳嗽均可應(yīng)用。其它使用頻率較高的藥物大多為化痰藥，如紫蘇子、白前、百部、射干、半夏等；健脾利水藥，如薏苡仁；理氣健脾藥，如化橘紅；宣肺解表藥，如桑葉，牛蒡子。從頻數(shù)分析特點(diǎn)可得出王氏治療咳嗽多從降氣化痰、培土生金、宣肺利氣、止咳平喘等方面入手，尤以降氣化痰止咳配合培土生金為要[10]。

表3 病機(jī)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表4 中藥與中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)律

表5 藥物與癥狀二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)律

表6 藥物與癥狀三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)律

根據(jù)藥物與藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律分析，二項(xiàng)關(guān)聯(lián)得出的藥對(duì)主要為苦杏仁與其他藥物之間的配伍，如苦杏仁→射干、苦杏仁→紫蘇子、苦杏仁→白前、苦杏仁→葶藶子、苦杏仁→紫菀、苦杏仁→佛耳草、苦杏仁→半夏、苦杏仁→茯苓。主要可以分為三類，苦杏仁配伍清熱化痰藥治療痰熱郁肺咳嗽，苦杏仁配伍溫化寒痰藥治療痰濕蘊(yùn)肺咳嗽，苦杏仁配伍止咳平喘藥加強(qiáng)降氣止咳平喘之功，苦杏仁配伍健脾利水藥培土生金，以杜生痰之源。藥對(duì)的配伍既能全面兼顧復(fù)雜的病情，又可最大限度地增強(qiáng)療效[11]。苦杏仁，宣肺降氣，通調(diào)水道，止咳平喘，配伍清熱解毒消腫，消痰利咽之射干，治療痰熱壅盛，熱結(jié)咽喉之咳嗽氣促，咽喉紅腫疼痛之癥；配伍茯苓健脾利水，除飲調(diào)中，脾肺同治[12]，肺氣肅降，脾胃和暢，相輔相成，共奏開肺運(yùn)脾、運(yùn)中暢肺、兩藥配伍臨床多用于脾失健運(yùn)、痰濁阻肺、肺失宣降、咳嗽痰多等癥[13]。其次配伍較多的為紫菀、款冬花，如款冬花→百部、款冬花→紫菀、款冬花→五味子、款冬花→佛耳草等，體現(xiàn)了王氏善用潤(rùn)藥的特點(diǎn)，正合肺喜潤(rùn)而無燥之特性。紫菀、款冬花質(zhì)潤(rùn)，功擅降肺氣，化痰止咳，配伍斂肺止咳之五味子，適用于久咳肺氣耗傷治咳嗽?！端幤坊x》云：“肺性欲收，若久嗽則肺焦葉舉，津液不生，虛勞則肺因氣乏，煩渴不止，以此斂之、潤(rùn)之，遂其臟性，使咳嗽寧?！薄侗静菡吩疲悍鸲荨按鬁胤螝?，止寒嗽，散痰氣。”《藥類法象》云：佛耳草“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺氣?！笨疃ㄅ湮榉鸲?，適用于肺中寒冷、寒痰郁肺治咳嗽。

根據(jù)四診信息與藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則規(guī)律分析(表5，表6)，脈濡弦與五味子、葶藶子、佛耳草+紫菀、五味子+紫蘇子等關(guān)聯(lián)度較高；咳聲重濁與鵝管石、遠(yuǎn)志+鵝管石、半夏+化橘紅關(guān)聯(lián)度較高；痰鳴與佛耳草、葶藶子、干姜+佛耳草、葶藶子+款冬花、鵝管石+白前；咳聲重濁與舌白苔膩與半夏+化橘紅關(guān)聯(lián)度較高。“王氏內(nèi)科”醫(yī)家醫(yī)案中脈像濡弦的最多的咳嗽病案分別是痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、肺陰虧耗證、風(fēng)寒襲肺證。濡脈主脾虛與痰飲，脾虛水谷精微不化，氣血不榮，脈道不充，則脈形浮細(xì)無力而軟，脾虛濕困，清陽不升，脈氣不掙亦是如此；弦脈主痰飲，痰飲內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，肝失疏泄，血?dú)鈹渴簧?，則脈管失去柔和之性，緊張度增高[15]。肺陰虧虛，往往由痰熱郁肺、肝火犯肺等實(shí)證發(fā)展而來，肺陰虧虛，臟腑功能失調(diào)，影響及脾、腎，則水液代謝失常，而出現(xiàn)濡弦脈象。五味子，益氣生津斂肺，多用于治療肺陰虧虛之咳嗽；葶藶子辛散，專泄肺中痰飲（火），開肺氣之壅閉，多用于治療痰飲蘊(yùn)肺或痰熱郁肺之咳嗽；佛耳草雖性平，長(zhǎng)于祛風(fēng)寒，祛痰止咳與紫菀配伍適用于各種寒痰（飲）咳嗽；紫蘇子性主疏泄，長(zhǎng)于降氣化痰，與五味子配伍，可去性存用，防止肺之氣陰耗傷，治療痰壅氣逆之咳嗽?？嚷曋貪?，為痰濕蘊(yùn)肺咳嗽的主癥，鵝管石甘溫，通陽補(bǔ)肺，是“王氏內(nèi)科”醫(yī)家治療咳嗽、哮喘、肺癆等肺系疾病的特色用藥，臨證每獲佳效?！端庮惙ㄏ蟆吩?鵝管石“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺氣?！边h(yuǎn)志，辛開苦泄，溫肺祛痰?！侗静菰傩隆吩疲哼h(yuǎn)志“行氣散郁，并善豁痰?！边h(yuǎn)志配伍鵝管石，是王氏臨證治療痰濕蘊(yùn)肺的常用組合。半夏，歸脾、胃、肺經(jīng)。燥脾濕化痰濁，為治療寒痰咳喘的要藥[14]。《藥性論》云:“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)”?；偌t，辛行散結(jié)，理氣寬中，味苦下行，為治痰之要藥。《藥品化義》云：“蓋治痰須理氣，氣利痰自愈?！倍吲湮?，主治脾虛不能運(yùn)化水濕，停聚化生痰飲之濕痰咳嗽癥[15]。痰鳴多見于痰濕與痰熱咳嗽，佛耳草、葶藶子、干姜→佛耳草、葶藶子→款冬花、鵝管石→白前均有祛痰止咳之效。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能挖掘出大量數(shù)據(jù)背后隱藏有價(jià)值的信息，通過挖掘醫(yī)案中的四診及方藥信息，能得出一些新的發(fā)現(xiàn)，可能一些臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生已發(fā)現(xiàn)某種藥物或某些癥狀經(jīng)常一同出現(xiàn)，但未經(jīng)提示他們亦無法意識(shí)到這些規(guī)律，分析這些新的規(guī)律，進(jìn)一步證明其合理性及可靠性，對(duì)傳承中醫(yī)藥理論、指導(dǎo)臨床和進(jìn)一步的科學(xué)研究都有現(xiàn)實(shí)意義[16]。“王氏內(nèi)科”醫(yī)家對(duì)于咳嗽的治療辨病與辨證結(jié)合，藥癥結(jié)合，擅于求本溯源。從藥物的關(guān)聯(lián)分析可以看出“王氏內(nèi)科”醫(yī)家順應(yīng)肺喜潤(rùn)之特性，擅用潤(rùn)藥治療咳嗽，結(jié)合行氣化痰，調(diào)暢氣機(jī)，使肺生理功能恢復(fù)正常，配伍補(bǔ)益脾胃之品，培土生金，則咳嗽止?？人匀站猛鶜鉁到Y(jié)伴瘀，“王氏內(nèi)科”醫(yī)家往往配伍質(zhì)潤(rùn)之當(dāng)歸、消痰降逆之旋覆花，效如桴鼓。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析新安“王氏內(nèi)科”代表醫(yī)家王任之、王仲奇、王樂匋的咳嗽病案將“王氏內(nèi)科”治療咳嗽的有價(jià)值的臨床信息挖掘出來，具有客觀，實(shí)用性，對(duì)指導(dǎo)臨床咳嗽辨證治療與用藥加減具有裨益作用。