麥勁楠，田泓，林澤華

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

0 引言

在新的時(shí)代背景下，微創(chuàng)外科是外科的發(fā)展趨勢(shì)[1]。以此為背景，腹腔鏡下外科手術(shù)經(jīng)歷數(shù)十年的發(fā)展，已逐步滲透到普外科的各個(gè)領(lǐng)域。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的癌癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，尤其是結(jié)直腸癌與甲狀腺癌等[2]。近十年來(lái)，因癌癥所導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)在全球呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)[3]。就我國(guó)的現(xiàn)狀來(lái)看，癌癥死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的1/4。分析癌癥的致病因素，主要有不良的飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、缺少運(yùn)動(dòng)、超重、吸煙等因素[4-5]。針對(duì)癌癥的防治工作，腫瘤切除術(shù)具有較為重要的意義。有相關(guān)研究指出，在部分腫瘤的治療中，切除術(shù)配合相應(yīng)的微創(chuàng)技術(shù)，能夠最大程度減少患者在術(shù)中的損傷，同時(shí)起到較好的治療效果[6-8]。在手術(shù)治療的過(guò)程中，若未正確落實(shí)手術(shù)隔離技術(shù)，不僅可能增加患者出現(xiàn)感染的概率，甚至還可能導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散，造成術(shù)后的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，分析國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)士手術(shù)隔離技術(shù)認(rèn)知及應(yīng)用等方面存在的問(wèn)題，探討有效的解決對(duì)策，具有重要的意義[9]。

1 外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中手術(shù)隔離技術(shù)的發(fā)展

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化與醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，各個(gè)科室的手術(shù)種類也在不斷增加。受到生活方式、生活壓力與生態(tài)環(huán)境等因素的影響，各類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，需要手術(shù)治療的患者也相應(yīng)增加，尤其是癌癥患者。腫瘤的檢出，對(duì)患者自身、患者家庭無(wú)疑是不小的打擊，同時(shí)還給社會(huì)帶來(lái)了較大的影響。與此同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展為患者的快速恢復(fù)帶來(lái)了希望。基于微創(chuàng)手術(shù)，能夠在盡量減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，達(dá)到疾病治療的目的，以促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)改善患者的預(yù)后。從開始的腹腔鏡下膽囊切除術(shù),發(fā)展到現(xiàn)在的腹腔鏡下腫瘤切除，胸腔鏡下肺大泡切除與肺癌根治, 微創(chuàng)手術(shù)逐步滲透到了醫(yī)學(xué)服務(wù)的各個(gè)領(lǐng)域。但在這一發(fā)展的過(guò)程中，新的問(wèn)題逐漸突顯，手術(shù)種類與手術(shù)量的增加也帶來(lái)了更多的院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，尤其是針對(duì)腫瘤切除，容易出現(xiàn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散。因此，做好手術(shù)隔離工作，有效預(yù)防院內(nèi)感染與術(shù)后復(fù)發(fā)等情況的出現(xiàn)，也是手術(shù)室工作的重要組成部分[10]。

外科手術(shù)操作往往會(huì)增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散機(jī)會(huì)，從而影響患者預(yù)后。為有效解決這一問(wèn)題，一套較為系統(tǒng)的手術(shù)隔離技術(shù)出現(xiàn)。手術(shù)隔離技術(shù)是在無(wú)菌操作的原則上對(duì)外科手術(shù)過(guò)程采取的一系列隔離措施，從而將感染源、污染源、腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞等危險(xiǎn)因素與正常的組織隔離開，以有效防止或者減少其對(duì)患者造成的損傷。就手術(shù)隔離技術(shù)的目的來(lái)看，其并非是特指某種方法或者某種技巧，而應(yīng)該是一個(gè)貫穿手術(shù)始終的理念。在現(xiàn)代外科手術(shù)中，更加強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)解剖與術(shù)中出血量，尤其是腹腔鏡手術(shù)，要求術(shù)野干凈，這不僅僅是出于手術(shù)安全的考慮，更是為了減少腫瘤切除手術(shù)的出血與癌細(xì)胞污染。

就目前國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)隔離技術(shù)的認(rèn)知與應(yīng)用情況來(lái)看，仍然存在一些不足。國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)理學(xué)者先后開展了有關(guān)手術(shù)室護(hù)士對(duì)無(wú)瘤技術(shù)的知識(shí)、信念與行為的調(diào)查，結(jié)果提示，手術(shù)室護(hù)士對(duì)無(wú)瘤技術(shù)的認(rèn)知程度偏低，相關(guān)理論的掌握情況較差，無(wú)瘤技術(shù)的落實(shí)行為并不理想，其中，手術(shù)室類型、工作年限是影響手術(shù)室護(hù)士無(wú)瘤技術(shù)知識(shí)、行為的危險(xiǎn)因素。因此，在手術(shù)隔離技術(shù)方面，仍需進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)隔離技術(shù)的操作，統(tǒng)一手術(shù)室護(hù)士的行為。在對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行教育與培訓(xùn)時(shí)，加強(qiáng)手術(shù)隔離技術(shù)相關(guān)理論與技能操作的培訓(xùn)，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)行業(yè)交流。此外，加強(qiáng)新技術(shù)的探索，及時(shí)應(yīng)用更具有效性、操作性與針對(duì)性的新隔離技術(shù)。

2 外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用

在外科腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)用術(shù)隔離技術(shù)的目的在于防止腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性傳播，避免腫瘤科細(xì)胞沿淋巴、血管擴(kuò)散，以及腫瘤細(xì)胞在創(chuàng)面種植。切除術(shù)中的隔離技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循一般的外科手術(shù)隔離技術(shù)，即明確手術(shù)的無(wú)菌、無(wú)瘤、感染、污染、種植等概念，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)無(wú)菌原則以及一般的外科手術(shù)隔離技術(shù)操作常規(guī)。以下就腫瘤切除術(shù)的術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后三個(gè)方面為切入點(diǎn)，對(duì)手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行分析。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

建立隔離區(qū)域。在無(wú)菌區(qū)域建立明確的隔離區(qū)域，將隔離敷料與隔離器械等放置于隔離區(qū)域內(nèi)，分清使用，以避免混淆。

器械、用品準(zhǔn)備。根據(jù)科室的具體情況，準(zhǔn)備兩套腫瘤手術(shù)器械包，在常規(guī)手術(shù)器械包的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的實(shí)際情況與手術(shù)需要，增加器械、縫針、敷料等，并做好物品的清點(diǎn)工作。針對(duì)需要先進(jìn)行活檢術(shù)，再進(jìn)行根治術(shù)的患者，必須準(zhǔn)備大、小器械包，大包器械用于根治術(shù)，小包器械用于活檢術(shù)。器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)提前15min做好無(wú)菌準(zhǔn)備，鋪置、整理無(wú)菌器械臺(tái)。

2.2 術(shù)中配合

器械、敷料管理。嚴(yán)格區(qū)分“無(wú)瘤區(qū)”與“有瘤區(qū)”，建立腫瘤隔離區(qū)。在腫瘤切除后即將所有接觸過(guò)腫瘤的器械、敷料等放置于“有瘤區(qū)”，并嚴(yán)禁用于正常組織。在手術(shù)過(guò)程中，器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)避免徒手接觸被污染過(guò)的物品。

切口保護(hù)。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)以充分暴露手術(shù)野為原則，同時(shí)考慮到術(shù)中出血等意外情況的處理。根據(jù)手術(shù)切口的大小選擇相應(yīng)的一次性切口保護(hù)器，在貼切口保護(hù)膜時(shí)，動(dòng)作輕柔。針對(duì)術(shù)前評(píng)估可能伴有癌性腹水的患者，在切口處粘貼、鋪好袋式切口薄膜，防止癌細(xì)胞在切口種植。

配合與探查。在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)室護(hù)士密切配合與監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的操作，重視腫瘤整塊切除、腫瘤隔離等，注意無(wú)瘤操作與減少出血。切除的腫瘤不可直接接觸，在放入指定容器后即置于“有瘤區(qū)”。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，明確腫瘤細(xì)胞的分布情況與轉(zhuǎn)移情況，以從無(wú)到有、由遠(yuǎn)至近的方式進(jìn)行探查，盡量減少手術(shù)探查的次數(shù)。探查時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免擠壓腫瘤，探查結(jié)束后操作者應(yīng)立即更換手套。

沖洗液沖洗。在腫瘤切除后，使用沖洗液進(jìn)行沖洗，是防止癌細(xì)胞殘留與術(shù)后感染發(fā)生的重要措施。沖洗時(shí)，器械護(hù)士使用未被污染的無(wú)菌盆盛裝溫度約為43℃的溫?zé)釠_洗液，對(duì)術(shù)野進(jìn)行沖洗，沖洗液灌滿創(chuàng)面各間隙并停留3min后，再使用吸引器吸出。使用大量沖洗液反復(fù)沖洗2-3次，每次應(yīng)用吸引器吸盡。使用干紗布擦拭沖洗液可能導(dǎo)致腹膜損傷，進(jìn)而引起腫瘤種植。因此，沖洗后不建議紗布擦拭，避免腫瘤細(xì)胞的種植[17]。

2.3 術(shù)后管理

在切除術(shù)后，嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的相關(guān)要求，對(duì)器械進(jìn)行終末處理。

3 結(jié)語(yǔ)

在腫瘤治療尤其是惡性腫瘤的治療中，外科切除手術(shù)是一種最為有效的治療手段。針對(duì)外科腹腔鏡下的腫瘤切除術(shù)，有效的手術(shù)隔離技術(shù)是保證手術(shù)治療效果、避免術(shù)后復(fù)發(fā)或腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要途徑。而由于手術(shù)隔離技術(shù)的操作繁瑣、操作者的意識(shí)疏忽或行為差錯(cuò)等因素的存在，手術(shù)隔離技術(shù)的應(yīng)用仍然存在一些問(wèn)題。鑒于此，在腫瘤切除術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照手術(shù)隔離技術(shù)的相關(guān)要求執(zhí)行手術(shù)隔離，避免醫(yī)源性腫瘤播散的發(fā)生，保證手術(shù)治療的效果。