徐興英 黃玲 謝賽

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

有調(diào)查顯示，我國(guó)成年人患慢性腎臟病的概率為10.8%[1]，而蛋白尿是腎臟疾病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。24小時(shí)尿蛋白定量的測(cè)定是檢測(cè)腎病患者腎臟1天排泄情況的直接反應(yīng)，是臨床測(cè)定尿蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)。它能為腎臟疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。若留取不合格將直接影響檢驗(yàn)結(jié)果，導(dǎo)致誤診或治療措施失當(dāng)。因此標(biāo)本留取正確與否十分重要[2]。我院將護(hù)理清單式管理應(yīng)用于24小時(shí)尿蛋白定量中，其目的是利用清單系統(tǒng)化的操作項(xiàng)目或標(biāo)準(zhǔn)化的列表。標(biāo)準(zhǔn)化的目的是技術(shù)儲(chǔ)備、提高效率、防止再發(fā)和教育訓(xùn)練[3]。清單又名檢查表，起源于航空業(yè)，是一項(xiàng)防止人類(lèi)在處理復(fù)雜任務(wù)時(shí)，因記憶力或注意力不足而出現(xiàn)失誤的輔助工具[4]。它是理性選擇后的思維工具，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有導(dǎo)向性、計(jì)劃性、調(diào)控性、反饋性的特點(diǎn)，可幫助護(hù)士記憶關(guān)鍵步驟，清晰列出操作過(guò)程中必不可少的基本步驟[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我科2018年5-8月份128例留取24小時(shí)尿蛋白定量的慢性腎臟病患者設(shè)為觀察組；1-4月份120例留取24小時(shí)尿蛋白定量的慢性腎臟病患者設(shè)為對(duì)照組。對(duì)觀察組實(shí)行清單式管理留取標(biāo)本，對(duì)照組按照傳統(tǒng)常規(guī)留取流程留取標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)K/DOQI臨床指南慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；意識(shí)清楚能配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或老年性癡呆癥者；合并嚴(yán)重心肺疾病者；已透析或腎移植者。

1.2 方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)的24小時(shí)尿蛋白定量留取方法。由責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)囑后在患者床旁行口頭健康指導(dǎo)；向病人及家屬講解留取24小時(shí)尿蛋白定量的目的及意義、留取的方法及注意事項(xiàng)、需要準(zhǔn)備的相關(guān)容器等；評(píng)估患者理解及配合能力或著重交待家屬標(biāo)本留取事項(xiàng)；次日由責(zé)任護(hù)士床旁詢(xún)問(wèn)病員標(biāo)本留取情況、時(shí)間、方法等確認(rèn)無(wú)誤后采集標(biāo)本送檢。對(duì)我科2018年1-4月份的慢性腎臟病患者120例24小時(shí)尿蛋白定量留取的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)有24例標(biāo)本留取不合格。其中10例為未留取24小時(shí)內(nèi)所有尿液；6例為老年患者家屬更換而導(dǎo)致標(biāo)本未及時(shí)留?。?例為患者留置時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；3例為護(hù)士留取標(biāo)本時(shí)未在標(biāo)本瓶上標(biāo)注尿量總量；1例為女性患者月經(jīng)期留取標(biāo)本。因此根據(jù)這樣的現(xiàn)狀觀察組在傳統(tǒng)的方法基礎(chǔ)上采用清單式管理進(jìn)行24小時(shí)尿蛋白定量的留取。具體實(shí)施方法：

（1）建立24小時(shí)尿蛋白定量管理式清單，改進(jìn)宣教方式，使留取方法簡(jiǎn)單易懂。清單制作主要是根據(jù)醫(yī)囑的下達(dá)；標(biāo)本留取的方法、時(shí)間；容器的選擇；留取的注意事項(xiàng)：如女性病人避開(kāi)月經(jīng)期、添加防腐劑、避免與大便混淆等；標(biāo)本采集時(shí)的注意事項(xiàng)：如尿液要充分搖勻、標(biāo)本瓶上標(biāo)注尿量總量；專(zhuān)門(mén)設(shè)立一項(xiàng)備注欄，記錄特殊情況以便交接班等等細(xì)則來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)列表，突出關(guān)鍵細(xì)節(jié)、明確控制要點(diǎn)等。

（2）責(zé)任護(hù)士接到留取24小時(shí)尿蛋白定量標(biāo)本醫(yī)囑，應(yīng)建立留取清單懸掛于患者床尾。與患者及家屬共同解讀清單管理單上相關(guān)內(nèi)容，要求家屬或患者復(fù)述留置小便過(guò)程無(wú)誤。對(duì)應(yīng)事項(xiàng)逐一打“√”標(biāo)記已完成，不涉及項(xiàng)目則相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)“NA”，則表示不涉及[7]；錯(cuò)誤執(zhí)行或漏執(zhí)行在相應(yīng)欄內(nèi)打“×”表示，并注明出現(xiàn)問(wèn)題原因，便于追蹤總結(jié)。評(píng)估患者及家屬理解及配合能力，若有特殊在清單管理最后一項(xiàng)備注欄內(nèi)標(biāo)明具體原因，作為重點(diǎn)交班內(nèi)容與接班護(hù)士交班。下班前與接班護(hù)士進(jìn)行床旁及口頭交班并建立24小時(shí)尿蛋白定量留取交班本，進(jìn)行書(shū)面交班。

（3）次日由管床責(zé)任護(hù)士查看清單勾選內(nèi)容，以便明確標(biāo)本采集時(shí)間。責(zé)任護(hù)士采集標(biāo)本后予標(biāo)本瓶上注明尿液總量通知送檢。完善清單剩余未勾選內(nèi)容，回收清單統(tǒng)一管理并追蹤檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

2018年5-8月我院128例24小時(shí)尿蛋白定量標(biāo)本留取的患者中僅有7例不合格，準(zhǔn)確率達(dá)94.6%；目標(biāo)進(jìn)步率=（改善后－改善前）／改善前×100%=（94.6-80）/80×100%=18.25%。由此可見(jiàn)，通過(guò)清單式管理的應(yīng)用，24小時(shí)尿蛋白定量留取的準(zhǔn)確率得到了大幅度提高（P＜0.05）。

3 討論

3.1 留取標(biāo)本錯(cuò)誤的原因往往是多方面的

具體包括：（1）患者因素 老年患者知識(shí)缺乏、理解能力不足、家屬頻繁更換等，容易導(dǎo)致標(biāo)本漏接、誤接等情況出現(xiàn)。個(gè)別患者重視度不夠也是導(dǎo)致標(biāo)本送檢不及時(shí)原因之一。（2）護(hù)理因素 護(hù)士工作繁忙，缺乏耐心，對(duì)患者及家屬留取標(biāo)本注意事項(xiàng)及健康教育宣教不到位，未能引起患者高度重視。主動(dòng)服務(wù)意識(shí)欠缺，未做到班班交接。（3）管理因素 科室未制定切實(shí)可行的24小時(shí)尿蛋白定量留取流程、新進(jìn)護(hù)士對(duì)留取方法不知曉、落實(shí)率低、分工不明確等都可能造成標(biāo)本留取錯(cuò)誤。

3.2 通過(guò)清單式管理提高了標(biāo)本留取準(zhǔn)確率、方便于臨床工作、提高患者滿(mǎn)意度

（1）清單式管理能更簡(jiǎn)單明了的幫助新進(jìn)護(hù)士掌握專(zhuān)科標(biāo)本采集，避免不良事件發(fā)生 科室定期進(jìn)行腎病專(zhuān)科知識(shí)，專(zhuān)科標(biāo)本留取等相關(guān)知識(shí)講座，針對(duì)年輕護(hù)士定期進(jìn)行考核，要求科室所有人員均應(yīng)知曉標(biāo)本留取方法和流程，提高護(hù)士綜合素質(zhì)[8]。熟悉和掌握清單內(nèi)容，執(zhí)行該項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格按照清單流程執(zhí)行。杜絕護(hù)士標(biāo)本采集錯(cuò)誤或未標(biāo)注尿液總量而導(dǎo)致患者重新留取標(biāo)本。（2）清單式管理有助于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)不定期對(duì)清單使用情況及標(biāo)本留取情況進(jìn)行追蹤督查。對(duì)于回收清單內(nèi)打“×”項(xiàng)目進(jìn)行分析總結(jié)，查找錯(cuò)誤原因，共同學(xué)習(xí)整改，避免再犯。嚴(yán)格把控各個(gè)工作環(huán)節(jié)，持續(xù)追蹤改進(jìn)。（3）清單式管理幫助臨床護(hù)士明確崗位職責(zé)，提高工作效率 根據(jù)床尾24小時(shí)尿蛋白定量留取清單責(zé)任護(hù)士勾選內(nèi)容，能明確知曉患者標(biāo)本開(kāi)始留取及標(biāo)本采集時(shí)間，節(jié)約了以往反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者標(biāo)本留取情況；根據(jù)清單內(nèi)打“×”及備注選項(xiàng)，能了解到患者標(biāo)本留取錯(cuò)誤原因，針對(duì)原因采取個(gè)體化的健康教育，引起患者及家屬重視，更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)患者如何留取一個(gè)合格的標(biāo)本。（4）清單式管理提高患者及醫(yī)療滿(mǎn)意度 通過(guò)清單管理，醫(yī)療能及時(shí)準(zhǔn)確的查看到患者檢驗(yàn)結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)；避免了患者重復(fù)留取標(biāo)本的現(xiàn)象，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約患者住院費(fèi)用。總之護(hù)理清單管理對(duì)護(hù)理人員起到提示和檢查作用，有高效、易記、精確的特點(diǎn)，使護(hù)士易于接受、掌握，保證護(hù)理操作的順利進(jìn)行和患者安全，減少了護(hù)士無(wú)效折返率，提高了工作效率[9]。我院針對(duì)24小時(shí)尿蛋白定量的留取，系統(tǒng)化的分析其流程，形成清單列表，明確控制要點(diǎn)，檢查與考核均按照清單執(zhí)行[10]。這樣更加方便快捷地反映出標(biāo)本留取動(dòng)態(tài)化過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。能有效反映科學(xué)的護(hù)理工作流程和方法，節(jié)約臨床護(hù)理工作量、提高標(biāo)本留取合格率、縮短平均住院日、降低患者醫(yī)療費(fèi)用[11]。清單管理作為一種有效的護(hù)理手段，在慢性腎臟病患者留取24小時(shí)尿蛋白定量中有著非常不錯(cuò)的護(hù)理效果，值得醫(yī)院在臨床實(shí)踐中予以推廣。