劉洋

（山東青島市黃島區(qū)中心醫(yī)院，山東 青島 266555）

0 引言

超聲骨刀為骨切割新型系統(tǒng)[1]，用壓電超聲頻率微振蕩原理修整和切割骨組織，具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)視野清晰、出血少、不破壞軟組織、精確性高等特征?，F(xiàn)已在整形外科、創(chuàng)傷科、眼科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、口腔各學(xué)科中得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就口腔頜面外科中應(yīng)用超聲骨刀狀況做出綜述，具體報(bào)告如下。

1 概述超聲骨刀

1880年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過壓電效應(yīng)產(chǎn)生超聲振動(dòng)[2-3]。此后，有學(xué)者將傳統(tǒng)外科骨鉆與超聲機(jī)械振動(dòng)骨刀進(jìn)行比較，后者可將骨組織更有效地切除，進(jìn)而提升愈合速度。1981年，用超聲骨刀處理牙周手術(shù)和拔牙手術(shù)中骨組織[3-4]，其效果較好。1998年，有學(xué)者進(jìn)一步改良超聲骨刀[5-6]，將刀頭替換為材質(zhì)為金屬鈦的刀頭，設(shè)置振幅60～200μm，振動(dòng)頻率25～29kHz，可將骨組織有效切割，很好地避免了以往所使用的不銹鋼刀頭切割速度慢和深度淺等缺陷，切割速度和深度需滿足臨床需求，且刀頭不會(huì)損傷任何軟組織。超聲骨刀逐步在臨床得到廣泛應(yīng)用。

經(jīng)傳統(tǒng)手動(dòng)、氣動(dòng)、電動(dòng)等發(fā)展而來的骨切割技術(shù)，切割精確性和效率均得到明顯提升。但臨床實(shí)際使用中，以往所使用的骨切割工具存在較大缺陷，主要問題之一則為安全問題。骨切割會(huì)損傷附近神經(jīng)血管，尤其是部分正頜外科手術(shù)[7]，用電鉆、骨鑿等工具，若操作不熟練可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如暴力敲擊或鑿骨過深，可能會(huì)對(duì)深部血管造成損傷，損傷神經(jīng)或引發(fā)大出血等。此外，以往所使用的骨切割工具，會(huì)產(chǎn)生較大熱量，影響周圍組織。加之其切割噪音大，加深患者恐懼，不建議應(yīng)用于局麻術(shù)中。而超聲骨切割技術(shù)則推動(dòng)了骨切割技術(shù)，其特征如下。

（1）準(zhǔn)確性高：微振蕩為超聲骨刀提供切割動(dòng)力源，其工作頻率為24～29kHz，擺動(dòng)刀頭幅度垂直為 20～60μm，水平為 60～200μm，肉眼觀察狀況下，僅刀頭尖端位置無微幅振動(dòng)，增強(qiáng)了手術(shù)可控性。手術(shù)最小切口寬0.5mm，長(zhǎng)3.5mm，此為微米級(jí)骨切割[8]。且操作過程中，握持力度較小，操作中無震動(dòng)。

（2）選擇性骨切割：骨組織存在較高的聲阻抗，但軟組織則具備較低的聲阻抗。給予超聲骨刀進(jìn)行干預(yù)，其頻率＜29kHz，只切割聲阻抗高的礦化硬組織、鈣化組織、骨組織。此外，儀器中壓力傳感器靈敏度高，組織識(shí)別功能加強(qiáng)[9]，刀頭接觸到軟組織后，也不會(huì)出現(xiàn)損傷，所以，超聲骨刀可避免損傷神經(jīng)、血管、黏膜等軟組織。

（3）微創(chuàng)的骨切割：實(shí)施超聲骨切割時(shí)，經(jīng)沖洗后，控制骨切割部位溫度低于38℃[10]，以免骨壞死或組織過熱。盡量降低骨損傷程度。實(shí)驗(yàn)中，觀察組織學(xué)切片，無骨壞死狀況，僅有正?；钚院痛笮〉墓羌?xì)胞，但細(xì)胞自身無損傷，才發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，縮短了術(shù)后愈合時(shí)間，減輕腫脹、疼痛等癥狀。

2 超聲骨刀在口腔頜面外科領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 在牙和牙槽外科中的應(yīng)用

因埋伏牙和阻生牙位置深，多靠近上頜竇黏膜、鄰牙根尖、下牙槽神經(jīng)血管等解剖構(gòu)成，而給予超聲骨刀診治，則可避免損傷此類結(jié)構(gòu)，且降低骨量損失量，可原位回植開窗骨塊。針對(duì)牙槽骨手術(shù)，如類腫瘤和腫瘤切除、牙槽嵴修整等，超聲骨刀手術(shù)均具優(yōu)勢(shì)。彭鳳英等學(xué)者[11]曾納入122顆下頜阻生磨牙進(jìn)行討論，從考核其術(shù)后疼痛、張口受限狀況、面部腫脹程度等指標(biāo)，均證實(shí)了下頜阻生智齒采用超聲骨刀法拔出的安全性和優(yōu)勢(shì)性。吳昌敬等學(xué)者[12]曾納入104例下頜阻生智齒牙胚者分組討論，結(jié)果顯示，接受超聲骨刀治療的研究組患者，其手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、腫脹程度等優(yōu)于接受高速渦輪鉆微創(chuàng)術(shù)治療的對(duì)照組，提示超聲骨刀治療下頜智齒牙胚創(chuàng)傷性小，施力準(zhǔn)確，操作時(shí)間短，并發(fā)癥低，患者所承受的痛苦較小。Zhao W等[13]報(bào)道下頜骨外側(cè)開窗欣靠近下牙槽神經(jīng)管的頜骨病變摘除術(shù)和埋伏牙拔除術(shù)，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，提示超聲骨刀可避免損傷神經(jīng)，降低創(chuàng)傷性。

2.2 超聲骨刀應(yīng)用于種植外科

現(xiàn)超聲骨刀已廣泛應(yīng)用于口腔種植中，發(fā)展速度快，且已發(fā)展至無法代替的骨切割設(shè)備[14]。

2.2.1 應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)中

臨床種植外科中，若前磨牙和磨牙區(qū)骨間缺乏骨高度、上頜竇位置低等狀況，多給予上頜竇底提升術(shù)，達(dá)到提升高度的目的[15]，進(jìn)而有利于植入種植體。此手術(shù)較為常見的一種并發(fā)癥則為上頜竇黏膜穿孔。因超聲骨刀切割時(shí)具有選擇性，可保護(hù)軟組織，則可降低上頜竇黏膜撕裂或穿孔。楊穎等學(xué)者[16]曾納入52例上頜竇底內(nèi)提升術(shù)患者分組討論，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組舒適度評(píng)分、上頜竇底黏膜穿孔率、上頜竇底提升高度均優(yōu)于對(duì)照組，提示超聲骨刀應(yīng)用于上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中，可靠且安全，可顯著降低術(shù)中不適感，讓其保持舒適的就診體驗(yàn)。總結(jié)超聲骨刀應(yīng)用到上頜竇提升術(shù)中，其優(yōu)勢(shì)為：①明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，如上頜竇黏膜穿孔等；②方便制備骨窗，降低骨量丟失；③明顯縮短手術(shù)時(shí)間。因此，超聲骨刀已在上頜竇外提升或內(nèi)提升中得到廣泛應(yīng)用。

2.2.2 應(yīng)用于自體骨移植術(shù)

重建缺牙部位硬組織缺損則多應(yīng)用自體骨移植，表面移植塊狀骨，多在于擴(kuò)增水平和垂直方向骨量。因骨切割設(shè)備和口腔解剖特征限制，塊狀骨供區(qū)僅為頦部。而采用超聲骨刀則在移植塊狀骨方面有骨愈合好、創(chuàng)傷小、骨量充足、取骨方便等優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者[17]曾將接受超聲骨刀移植下頜支部位骨患者40例納入到討論中，結(jié)果表明，受區(qū)和供區(qū)均愈合良好，其吸收移植骨少，受區(qū)骨量足夠，滿足后續(xù)植入種植體。朱志高[18]、李張維[19]等學(xué)者也曾指出超聲骨刀應(yīng)用的安全性和取骨簡(jiǎn)單性，但相比傳統(tǒng)方式，則略費(fèi)時(shí)。

2.2.3 應(yīng)用于即刻種植術(shù)和牙槽嵴劈裂術(shù)中

因牙槽嵴缺乏厚度，植入種植體后，局部會(huì)發(fā)生骨缺損，初期穩(wěn)定性較差。牙槽嵴被劈開后，牙槽嵴厚度得到擴(kuò)展，植入種植體，此為擴(kuò)增牙槽嵴的有效技術(shù)之一。超聲骨刀所達(dá)到的切骨深度，可滿足骨劈裂深度，從皮質(zhì)骨劈開線，則可避免折斷骨塊，確保手術(shù)成功率。Huang W等學(xué)者[20]將超聲骨刀應(yīng)用于即刻種植和牙槽嵴劈裂中，術(shù)后未發(fā)生骨壞死狀況，且給予超聲骨刀診治，不會(huì)損傷軟組織。

2.2.4 應(yīng)用于牙槽神經(jīng)移位術(shù)中

下頜后牙長(zhǎng)時(shí)間缺失會(huì)導(dǎo)致牙槽骨萎縮和吸收，進(jìn)而縮小下牙槽神經(jīng)管與牙槽嵴頂尖的距離，影響植入種植釘?shù)陌踩訹21-22]。下牙槽神經(jīng)位移術(shù)為處理牙槽嵴頂與下頜管間距離縮小的主要方式。常規(guī)手術(shù)可能會(huì)對(duì)神經(jīng)有損傷，引發(fā)下唇麻木等癥狀。因超聲骨刀可識(shí)別軟硬組織，將其應(yīng)用于神經(jīng)移位術(shù)中，下牙槽神經(jīng)血管束不受影響?？捎行野踩貙?shí)施神經(jīng)移位術(shù)。有學(xué)者[23-24]在神經(jīng)管頰側(cè)備制骨窗中采用超聲骨刀進(jìn)行輔助，療效突出。

2.2.5 應(yīng)用于正頜外科中

現(xiàn)超聲骨刀廣泛應(yīng)用于正頜外科中，常見手術(shù)方式有Le Fort截骨術(shù)、外科輔助上頜快速擴(kuò)弓術(shù)、下頜支矢狀劈開截骨術(shù)等[25]。Le Fort截骨術(shù)應(yīng)用超聲骨刀，可避免損傷鼻腔和上頜竇黏膜，并降低根尖下截骨術(shù)和下頜支矢狀劈開術(shù)的損傷性。

3 小結(jié)

超聲骨刀優(yōu)勢(shì)為切割中安全性、精確性高，且術(shù)野清晰、微創(chuàng)選擇性，此類優(yōu)勢(shì)決定了其在骨切割中取得廣泛應(yīng)用，尤其是口腔頜面外科中，與傳統(tǒng)切割方式比較，很好地彌補(bǔ)了其不足，并有一定改進(jìn)，解決相應(yīng)問題，如深部截骨難度大、手術(shù)時(shí)間可能延長(zhǎng)等問題。