文松 劉宇山 曹嵩

基于我國(guó)醫(yī)療的現(xiàn)狀，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段屬于我國(guó)醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段[1]，醫(yī)學(xué)生接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在當(dāng)今高速發(fā)展的社會(huì)下是必然的趨勢(shì)，臨床思維是臨床診療的基礎(chǔ)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心是提高臨床思維能力[2]。我院是全國(guó)國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，麻醉科規(guī)培基地的醫(yī)師在疼痛科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)疼痛科相關(guān)疾病的診治。臨床思維是醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防等的診斷思維和治療思維[3]。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的不均衡，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床能力和技術(shù)水平參差不齊[4]。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)奠定了醫(yī)師臨床思維的基礎(chǔ)，對(duì)臨床醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義[5]。臨床醫(yī)學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科，需要的是能夠開展診療工作的臨床醫(yī)師。因此，培養(yǎng)其職業(yè)勝任能力是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的惟一標(biāo)準(zhǔn)[6]。在實(shí)際臨床工作和教學(xué)中，針對(duì)疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維能力培養(yǎng)并沒有針對(duì)性的教學(xué)模式，為了針對(duì)疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維的培養(yǎng)，借助于新興的思維導(dǎo)圖教學(xué)手段，使疼痛科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床思維達(dá)到真正意義上的提高。

1 思維導(dǎo)圖的起源和理論基礎(chǔ)

英國(guó)學(xué)者東尼·博贊（Tony Buzan）因發(fā)明“思維導(dǎo)圖”這一簡(jiǎn)單便捷的思維工具，是思維導(dǎo)圖的創(chuàng)始人，自1971年發(fā)表Use Your Memory和Speed azReading 兩部專著以來，托尼·博贊已經(jīng)發(fā)表20余部關(guān)于思維導(dǎo)圖的專著，其作品在全世界100 多個(gè)國(guó)家以30余種語言翻譯出版[7]。我國(guó)思維導(dǎo)圖已被教育部列入中國(guó)教育“十五”規(guī)劃專項(xiàng)研究課題；思維導(dǎo)圖是打開大腦潛力的萬用鑰匙，思維導(dǎo)圖的核心思想是將形象思維和抽象思維相結(jié)合，有利于理解和記憶[8]。放射性和圖文并重是思維導(dǎo)圖的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)發(fā)散性思維以及各級(jí)主題的從屬關(guān)系，可以開啟人類大腦的無限潛能[9]。思維導(dǎo)圖的繪制可通過軟件繪圖，如百度腦圖、Personal Brain、X Mind、Mind Map等，也可自行紙質(zhì)繪制[10]。思維導(dǎo)圖對(duì)臨床問題的解決有一定的幫助[11]，在思維特征上，思維導(dǎo)圖與臨床思維過程具有一定的相似性[12]。思維導(dǎo)圖是一種科學(xué)高效的思維及學(xué)習(xí)工具，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用[13]。思維導(dǎo)圖條理化的作用與 PBL（problem-based learning）及CBL（case-based learning）等科學(xué)的教學(xué)模式相配合，產(chǎn)生相輔相成的作用，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[14-15]。但關(guān)于疼痛科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床方面的應(yīng)用較少。我們分析國(guó)內(nèi)外思維導(dǎo)圖的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代的教學(xué)方法，將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中。

2 思維導(dǎo)圖在疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

2.1 在入科教育中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，在疼痛科輪轉(zhuǎn)第一天，由教學(xué)秘書根據(jù)疼痛科科室管理制度，利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室基本信息、醫(yī)院規(guī)章制度、疼痛科工作制度、培訓(xùn)紀(jì)律、日常工作流程、無創(chuàng)及有創(chuàng)治療的注意事項(xiàng)的教育，目的是使規(guī)培醫(yī)師盡快熟悉和適應(yīng)科室工作環(huán)境，提高工作效率，完善科室對(duì)規(guī)培醫(yī)師的管理，在授課過程中教師要根據(jù)思維導(dǎo)圖的邏輯關(guān)系，對(duì)各部分內(nèi)容從主到次、由點(diǎn)及面依次進(jìn)行講授，做到有的放矢，重點(diǎn)突出、難點(diǎn)深入，提高教學(xué)效果[16]。

2.2 在教學(xué)查房中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)查房是教師引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師由教室走向臨床、由書本走向患者、由理論走向?qū)嵺`的第一課[17]。我院疼痛科教學(xué)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富的講師或高年資帶教老師選擇常見疼痛疾病進(jìn)行，一般每個(gè)月2次 ，主查老師提前公布教學(xué)查房的內(nèi)容，讓規(guī)培醫(yī)師查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。面對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、認(rèn)真的體格檢查、認(rèn)真分析實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，最終得出診斷，進(jìn)一步選擇最佳的治療方案，由教師適當(dāng)提示、引導(dǎo)、鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師不斷實(shí)踐，在不斷的討論、互動(dòng)中完成查房?jī)?nèi)容，從而培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師具體問題具體分析的能力。在整個(gè)教學(xué)查房過程中，利用思維導(dǎo)圖將疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、癥狀與體征、診斷與鑒別診斷、治療等進(jìn)行歸納整理。臨床思維的訓(xùn)練和提高對(duì)臨床醫(yī)師具有重要的意義，影響臨床醫(yī)師的整個(gè)職業(yè)生涯[18]。

2.3 在病例討論中的應(yīng)用

我院疼痛科病例討論由副主任醫(yī)師以上人員主持，要求規(guī)培醫(yī)師從疼痛疾病的主要癥狀和體征入手，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料和圖書，利用思維導(dǎo)圖發(fā)散規(guī)培醫(yī)師的臨床診斷思維，主持者積極引導(dǎo)大家討論，在討論過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，思維導(dǎo)圖的運(yùn)用在疾病癥狀的相似性與差異性之間詮釋同一種疾病可能導(dǎo)致不同的臨床癥狀，相似的臨床癥狀可能源于不同的疾病。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生可以運(yùn)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行病例分析，通過關(guān)鍵詞、線條等工具，將主訴、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、鑒別診斷之間建立起邏輯聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)臨床思維過程的可視化[19]。思維導(dǎo)圖有助于規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和提高[20]。

2.4 在科研能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)科研能力的培養(yǎng)無具體規(guī)定與要求[21]。我院疼痛科在規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過程中需進(jìn)行文獻(xiàn)導(dǎo)讀，由科室主治醫(yī)師以上職稱主持，在主持醫(yī)師導(dǎo)讀文獻(xiàn)之前，通過對(duì)文獻(xiàn)的藥物、實(shí)驗(yàn)技術(shù)、方法等利用思維導(dǎo)圖進(jìn)行PPT展示，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中科研思維，激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的科研興趣，培養(yǎng)其閱讀文獻(xiàn)、查找資料、解決問題的能力。

3 展望

本研究用于疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，開始階段，鼓勵(lì)疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師通過繪制思維導(dǎo)圖，梳理疼痛診療學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)疼痛科相關(guān)診療技術(shù)的理論學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐。教學(xué)質(zhì)量在出科考試中進(jìn)行體現(xiàn)，了解教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行總結(jié)。指出對(duì)疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中臨床教學(xué)中的不足，思維導(dǎo)圖一方面可以總結(jié)基礎(chǔ)記憶知識(shí)，另一方面可以提高臨床思維能力。從臨床效果看，受到疼痛科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的肯定。但是仍需進(jìn)一步完善提高，如何更高效的利用思維導(dǎo)圖幫助規(guī)培醫(yī)師有效的建立知識(shí)體系，如何更好的進(jìn)行思維導(dǎo)圖的效果評(píng)價(jià)，如何更好的融入疼痛診療的前沿進(jìn)展，更好地培養(yǎng)臨床思維能力。